Артериальная гипертензия при беременности к. м. н. М. Мукаров

Эпидемиология АГ при беременности Распространенность 5-30% беременных ( РФ ) Гипертензивный синдром, как причина материнской смертности составляет 20-30% ( ВОЗ ) Ежегодно более женщин погибает во всём мире, вследствие осложнений связанных с АГ во время беременности. Основная причина развития преждевременных родов и перинатальной смертности.

Физиологические изменения в организме женщины при беременности способствующие развитию АГ Увеличение бета - адренореактивности и снижение альфа - адренореактивности. Повышение секреции ренина и активации РААС Активация симпато - адреналовой системы. Увеличение секреции ТТГ и горнов щитовидной железы. Задержка жидкости и развитие физиологической гиперволемии ( угроза развития ХСН ) Повышение массы тела.

Физиологические изменения в организме женщины при беременности способствующие развитию АГ Увеличение ударного обьёма на 30-45% в сравнении с состоянием до беременности. Тахикардия, на уд / мин. Снижение ОПСС на 12-34%, что приводит к формированию гиперкинетического синдрома. Физиологическая гипертрофия миокарда на 10-31% Увеличение основного обмена и потребления кислорода на 15-30% Развитие физиологической тромбофилиии.

Динамика АД при беременности. I триместр : САД / ДАД снижается на 10-15/5-15 мм. рт. ст. II триместр : САД / ДАД стабильное III триместр : САД / ДАД повышается на мм. рт. ст., превышая его показатели до беременности.

Классификация АГ при беременности. Хроническая артериальная гипертензия Эссенциальная артериальная гипертензия. Симптоматическая артериальная гипертензия. Гестационная артериальная гипертензия. Преэклампсия / эклампсия. Преэклампсия / эклампсия на фоне хронической АГ.

Критерии АГ у беременных Повышение САД более 140 мм. рт. ст. ДАД более 90 мм. рт. ст. Хроническая АГ - АГ диагностированная до беременности или в сроке до 20 недель. Гестационная АГ – АГ в сроке более 20 недель. Преэклампсия – АГ + протеинурия. Эклампсия - АГ + протеинурия + судороги

Классификация степени повышения АД до беременности. Степень повышения АД САД, мм.рт.ст.ДАД, мм.рт.ст. Оптимальное (

Классификация степени повышения АД у беременных Степень повышения АД САД, мм.рт.ст.ДАД, мм.рт.ст. Нормальное 110

Факторы риска ( ВНОК 2009). Возраст ( более 55/65 лет ) Семейный анамнез Дислипидемия оХС >5,0 ммоль / л ЛПНП >3,0 ммоль / л ЛПВП 1,7 ммоль / л Курение Величина пульсового АД у пожилых НГН или НТГ Гиподинамия Абдоминальное ожирение

Поражение органов - мишеней Гипертрофия левого желудочка ЭКГ критерии ЭХОКГ ( ИММЛЖ >125/110 кг / м 2) Сосуды ( УЗИ - признаки утолщения стенки артерий ) ТИМ >0,9 см или атер. бляшки магистральных артерий СПС >12 м / с Лодыжечно - плечевой индекс

Ассоциированные клинические состояния ЦВБ ( МИ, ТИА ) ИБС ( ИМ, стенокардия, реваскуляризация, ХСН ) Почки Диабетическая нефропатия ХПН ( креатинин >133/124 мкмоль / л ) Заболевание периферических артерий Расслаивающаяся аневризма аорты Клинически выраженное заболевание сосудов Гипертоническая ретинопатия Кровоизлияния или экссудаты Отёк соска зрительного нерва

Гестационная артериальная гипертензия Развивается во 2- й половине беременности. Осложняет течение 6% беременностей. Нормализуется в течении 12 недель после родов. Если нормализации не происходит то вероятно имеет место хроническая АГ.

Преэклампсия Специфичный синдром для беременности. Развивается у 3-14% беременных. Возникает после 20 недели беременности. Характеризуется АГ и протеинурией ( более 300 мг / сут ). Связанный с ишемией плаценты и выделением большого количества вазоактивных веществ и генерализованной эндотелиальной дисфункцией. Тяжелая форма ПЭ характеризуется : олигианурией, повышением концентрации креатинина, АСТ, АЛТ, болями в эпигастрии, неврологической смиптоматикой.

Факторы риска развития преэклампсии. Социально - демографические : Крайние периоды репродуктивного возраста 40 лет. Низкий социально - экономический статус. Негроидная раса Генетические. Особенности течения беременности : Многоплодная беременность. Первая беременность. Предшествующие ПЭ. Заболевания матери : Ожирение ИМТ >35 Хроническая болезнь почек. АГ СД Тромбофилия

Критерии степени тяжести преэклампсии УмереннаяТяжёлая АГ >140/90>160/110 Протеинурия >0,3 и 5 г / сут Креатинин N >90 мкмоль / л Почки N Мочи < 500 мл / сут ПеченьПовышение АСТ и АЛТ Тромбоциты N

Эклампсия Диагностируется при наличии судорог у больных с ПЭ, которые не имеют другого объяснения. Частота возникновения 1,5% беременностей двойней. В 46% в предродовом периоде, родах 16% и послеродовом периоде 38%. Наиболее частая причина материнской смертности - геморрагический инсульт.

Цели обследовнаия беременной с АГ Уточнение происхождения гипертензионного синдрома и исключение симптоматической гипертензии. Определение тяжести АГ. Выявление ФР, поражения органов - мишеней и ассоциированных клинических состояний. Оценка состояния плаценты и плода.

Тактика ведения беременных с АГ. Диагностика. Изучение анамнеза, для диагностики ХАГ Наличие предшествующих ФР. Характер возникновения и стабилизации АГ. Физикальное обследование : Исключение гемодинамической АГ ( коарктация аорты ) Патологии почек ( поликлистоз, гидронефроз ). Эндокринного ожирения ( с - м Иценко - Кушинга ). Осложнений АГ.

Тактика ведения беременных с АГ. Диагностика. Измерение АД на двух руках в покое с интервалом в 1-2 минуты. Показания к СМАД у беременных АГ Синдроме « белого халата » Заболевание почек. Прегестационный СД. ХПН Тиреотоксикоз. Антифосфолипидный синдром и тромбофилия. СКВ. Ожирение Преэклампсия.

Тактика ведения беременных с АГ. Диагностика. Обязательно : ОАК ОАМ ( при каждом посещении врача ) + суточная протеинурия БАК : электролиты ( К, Na, Cl), ТГ, оХС, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, о. белок, АСТ, АЛТ, ЩФ. Микроальбуминурия. ЭКГ. ЭХОКГ Глазное дно По показаниям : УЗИ почек и надпочечников. УЗДГ почечных артерий. Ан. мочи по Зимницкому, Нечипоренко, посев мочи. СКФ. Суточное мониторирование ЭКГ

Мониторинг лабораторных показателей при гестационной АГ ПоказательИзменения при ПЭ Гемоглобин и гематокритГемоконцентрация, характерная для ПЭ, может быть снижение если развился гемолиз. Лейкоцитарная формулаНейтрофильный лейкоцитоз ТромбоцитыСнижение менее 3 на 10 3 – тяжёлая ПЭ Периферическая кровьФрагменты эритроцитов – тяжёлая ПЭ МНО и ПТИПовышение при ДВС - синдроме КреатининБолее 90 мкмоль / л и олигоурия – тяжёлая ПЭ Мочевая кислотаповышение АСТ и АЛТПовышение – тяжёлая ПЭ

Мониторинг лабораторных показателей при гестационной АГ ПоказательИзменения при ПЭ ЛДГповышение АльбуминСнижение – признак ПЭ БилирубинПовышение, гемолиз или поражение печени МАУПредиктор протеинурии и поражения почек ПротеинурияПризнак ПЭ если не доказано обратное.

Цели лечение артериальной гипертензии при беременности. 1. Предупреждение осложнений АГ. 2. Сохранение беременности. 3. Обеспечение нормального развития плода. 4. Обеспечение успешных родов.

Немедикаментозные методы лечения. Исключение алкоголя и курения. Дифференцированное назначение аэробных физических нагрузок в зависимости от наличия осложнений и тяжести АГ. Избежание стрессовых ситуаций. Сбалансированная диета без ограничения соли и жидкости.

Критерии начала гипотензивной терапии САД / ДАД ХАГ без ПОМ и АКС >150/95 ХАГ с ПОМ и АКС >140/90 Гестационная АГ >140/90 Преэклампсия >140/90

Целевые значения АД у беременных с учетом безопасности матери и потребности плода САД – мм. рт. ст. ДАД – мм. рт. ст.

Классификация лекарственных препаратов по степени риска для плода (FDA) АКонтролируемые исследования не выявили риска для плода, вероятность повреждения плода маловероятна B В эксперименте на животных не обнаружен риск для плода, но : контролируемые исследования у беременных не проводились или в эксперименте получены данные которые не подтверждены в исследованиях у беременных в 1 триместре и поздних сроках беременности C В эксперименте обнаружен риск для плода, не было контролируемых исследований у беременных. Может назначаться в случае если ожидаемый эффект превышает его потенциальный вред D Доказан риск для плода. Опасный. Но может назначаться по жизненным показаниям или неэффективности / невозможности использования препаратов классов А, В и С. X Опасный. Негативное влияние на плод превосходит потенциальную пользу для матери. Применение при беременности / возможной беременности противопоказано.

Гипотензивные препараты применяемые при беременности. Класс по FDA ПрепаратДозировка A Не существуют ВМетилдопа 0,25 -3 г / сут, в 2-3 приёма. СКлонидин 0,075-0,15 мг / сут, в 2-3 приёма. СНифедипин мг / сут в 1-2 приёма ( в зависимости от формы выпуска ) САмлодипин 5-10 мг / сут. 1 раз СВерапамил мг / сут в 1-2 раза ( в зависимости от формы выпуска )

Гипотензивные препараты применяемые при беременности. Класс по FDA ПрепаратДозировка САтенолол мг 2 раза в сутки СМетопролол мг 2 раза в сутки СБисопролол 5-10 мг 1 раз в сутки СПропранолол мг / сут, в 2-3 приёма. СНебиволол 2,5-5 мг 1 раз в сутки.

Препараты противопоказанные при беременности иАПФ и блокаторы рецепторов АГ 2 – эмбриотоксичность. Спиролактон – феминизация мужского плода Дилтиазем – эмбриотоксичность. Резерпин - эмбриотоксичность.

Показания к госпитализации при АГ беременных

Спасибо за внимание