Клинические состояния – «мишени» Тералиждена

Соматическое заболевание как следствие психического страдания: психосоматическое заболевание и соматоформные расстройства Психосоматическое заболевание – когда при медицинском обследовании выявляется морфологическое нарушение и/или несостоятельность в функции органа или системы (язвенная болезнь, диабет, астма, тиреотоксикоз, ИБС и т.д.), но при этом: Психосоматическое заболевание – когда при медицинском обследовании выявляется морфологическое нарушение и/или несостоятельность в функции органа или системы (язвенная болезнь, диабет, астма, тиреотоксикоз, ИБС и т.д.), но при этом: доказан и очевиден вклад в этиологию заболевания «психического фактора», а сопутствующие психические расстройства (депрессия, тревога) значимо влияют на течение и исход заболевания доказан и очевиден вклад в этиологию заболевания «психического фактора», а сопутствующие психические расстройства (депрессия, тревога) значимо влияют на течение и исход заболевания

Соматическое заболевание как следствие психического страдания (продолжение) Соматоформное расстройство (соматизация) – когда медицинское обследование не может обнаружить физическую или органическую причину заболевания, или если соматический симптом непосредственно отражает или является результатом таких эмоциональных состояний как гнев, тревога, депрессия, чувство вины (ком в горле, диарея, различные формы вегетативной дисфункции…) Соматоформное расстройство (соматизация) – когда медицинское обследование не может обнаружить физическую или органическую причину заболевания, или если соматический симптом непосредственно отражает или является результатом таких эмоциональных состояний как гнев, тревога, депрессия, чувство вины (ком в горле, диарея, различные формы вегетативной дисфункции…)

Arch Womens Ment Health (2003) 6: 99–107 DOI /s Special topic Somatization disorders in obstetrics and gynecology J. Bitzer Физические симптомы эмоционального страдания женщин занимают чрезвычайно важное место в клинике акушерства и гинекологии. Физические симптомы эмоционального страдания женщин занимают чрезвычайно важное место в клинике акушерства и гинекологии. Факторы, приводящие к развитию функциональных соматических симптомов имеют биопсихосоциальную природу: Факторы, приводящие к развитию функциональных соматических симптомов имеют биопсихосоциальную природу: Специфика эндокринной конституции и психоэндокринных взаимодействий Специфика эндокринной конституции и психоэндокринных взаимодействий Личный опыт, история формирования сексуальности Личный опыт, история формирования сексуальности Актуальная ситуация в сфере сексуальности Актуальная ситуация в сфере сексуальности

Характеристики соматоформного симптома Парадоксальная динамика (анатомическая, терапевтическая) Парадоксальная динамика (анатомическая, терапевтическая) Множественные функциональные связи (прием пищи, физические нагрузки, эмоциональные переживания, суточная динамика, диагностические процедуры) Множественные функциональные связи (прием пищи, физические нагрузки, эмоциональные переживания, суточная динамика, диагностические процедуры) Тенденция к сезонности Тенденция к сезонности

Общемедицинский аспект соматоформного симптома Картина болезни – «представляемая» пациентом, определяется исключительно соматическими симптомами Картина болезни – «представляемая» пациентом, определяется исключительно соматическими симптомами Демонстрируемые психосоциальные проблемы или эмоциональный дистресс не имеет осознаваемой связи с соматическими симптомами Демонстрируемые психосоциальные проблемы или эмоциональный дистресс не имеет осознаваемой связи с соматическими симптомами При объективном обследовании не обнаруживается адекватных жалобам нарушений субстрата или эти нарушения «функциональны» При объективном обследовании не обнаруживается адекватных жалобам нарушений субстрата или эти нарушения «функциональны»

Наименее специфические и наиболее частые жалобы больных Бессонница Бессонница Внутренний дискомфорт Внутренний дискомфорт Быстрая утомляемость Быстрая утомляемость Раздражительность Раздражительность Немотивированная тревога Немотивированная тревога Пессимистическая оценка будущего Пессимистическая оценка будущего Рассеянность Рассеянность Боли неясного генеза Боли неясного генеза

Клинические типы соматоформных расстройств - описание согласно критериям МКБ - 10 Клинические типы соматоформных расстройств - описание согласно критериям МКБ - 10 Конверсионное расстройство Конверсионное расстройство Соматизированное расстройство Соматизированное расстройство Ипохондрическое расстройство Ипохондрическое расстройство Соматоформная вегетативная дисфункция Соматоформная вегетативная дисфункция Хроническое соматоформное болевое расстройство Хроническое соматоформное болевое расстройство

Соматизированное расстройство Жалобы существуют в течение как минимум 2-х лет (anamnesis morbi) Жалобы существуют в течение как минимум 2-х лет (anamnesis morbi) Характер: множественные разнообразные соматические симптомы без адекватного соматического объяснения Характер: множественные разнообразные соматические симптомы без адекватного соматического объяснения Тревожное сомнение больного в отношении отсутствия органической причины симптомов (ипохондрическая настроенность) Тревожное сомнение больного в отношении отсутствия органической причины симптомов (ипохондрическая настроенность) Социальная дезадаптация вследствие описанных жалоб Социальная дезадаптация вследствие описанных жалоб

Конверсионное расстройство Безуспешные попытки объяснить жалобы медицинским обследованием, наличие психотравмирующего фактора Безуспешные попытки объяснить жалобы медицинским обследованием, наличие психотравмирующего фактора Слепота Слепота Глухота Глухота Аносмия Аносмия Анестезия Анестезия Атаксия Атаксия Судороги Судороги

Хроническое соматоформное болевое расстройство Упорная, в большинстве дней не менее чем шестимесячного периода в разных частях тела не находящая исчерпывающего объяснения при объективном медицинском обследовании Упорная, в большинстве дней не менее чем шестимесячного периода в разных частях тела не находящая исчерпывающего объяснения при объективном медицинском обследовании

Ипохондрическое расстройство У больного имеет место стабильная идея- концепция соматического заболевания, якобы обуславливающего предъявляемые соматические симптомы У больного имеет место стабильная идея- концепция соматического заболевания, якобы обуславливающего предъявляемые соматические симптомы Категорическое (часто конфликтное) неверие больного в отсутствие соматической болезни Категорическое (часто конфликтное) неверие больного в отсутствие соматической болезни

Соматоформная вегетативная дисфункция Симптомы вегетативного возбуждения (сердечно-сосудистая система, ЖКТ, дыхательная система, мочеполовая система) Симптомы вегетативного возбуждения (сердечно-сосудистая система, ЖКТ, дыхательная система, мочеполовая система) Идиосинкратические неспецифические симптомы Идиосинкратические неспецифические симптомы Тревожные опасения на счет соматических симптомов Тревожные опасения на счет соматических симптомов

Диагностические затруднения Проблема выбора «основного» страдания в случае сочетания соматоформного и соматического заболевания Проблема выбора «основного» страдания в случае сочетания соматоформного и соматического заболевания Соматоформное расстройство – «диагноз исключения» Соматоформное расстройство – «диагноз исключения» Вовлечение в клиническую картину и жалобы больного нескольких органных систем, что приводит к «борьбе» за больного между врачами разных дисциплин Вовлечение в клиническую картину и жалобы больного нескольких органных систем, что приводит к «борьбе» за больного между врачами разных дисциплин

Вегетативная дисфункция (этиология) конституциональные факторы (проявляются в детском возрасте) конституциональные факторы (проявляются в детском возрасте) заболевания центральной и периферической нервной системы (гипоталамус, лимбическая система, ствол мозга), заболевания центральной и периферической нервной системы (гипоталамус, лимбическая система, ствол мозга), хронические заболевания (в основном эдокринной, желудочно-кишечной и сердечно-сосудистой систем), хронические заболевания (в основном эдокринной, желудочно-кишечной и сердечно-сосудистой систем), стрессы, переутомления и перенапряжения, стрессы, переутомления и перенапряжения, соматоформные расстройства соматоформные расстройства

Кардиоваскулярный комплекс нарушения сердечного ритма (тахикардия, брадикардия, экстрасистолия), нарушения сердечного ритма (тахикардия, брадикардия, экстрасистолия), непостоянство артериального давления, непостоянство артериального давления, сосудистые реакции (бледность или "мраморность" кожных покровов, приливы, зябкость кистей и стоп), сосудистые реакции (бледность или "мраморность" кожных покровов, приливы, зябкость кистей и стоп), ноющие, колющие или пульсирующие боли, трудноописуемый дискомфорт в области сердца, (в отличии от стенокардии - не связаны с физической нагрузкой и не проходят при приеме нитроглицерина) ноющие, колющие или пульсирующие боли, трудноописуемый дискомфорт в области сердца, (в отличии от стенокардии - не связаны с физической нагрузкой и не проходят при приеме нитроглицерина)

Гипервентиляционный синдром учащенное дыхание, учащенное дыхание, ощущение недостатка воздуха, ощущение недостатка воздуха, ощущение неполного или затрудненного вдоха, ощущение неполного или затрудненного вдоха, Интенсивная элиминация углекислого газа, приводит к ощелачиванию крови и угнетению дыхательного центра. В результате развиваются мышечные спазмы, нарушения чувствительности в околоротовой области, кистях и стопах, к головокружению. Интенсивная элиминация углекислого газа, приводит к ощелачиванию крови и угнетению дыхательного центра. В результате развиваются мышечные спазмы, нарушения чувствительности в околоротовой области, кистях и стопах, к головокружению.

Синдром раздраженного кишечника Синдром раздраженного кишечника спастические и ноющие боли в нижней части живота, частые позывы на дефекацию, вздутие живота, неустойчивость стула. спастические и ноющие боли в нижней части живота, частые позывы на дефекацию, вздутие живота, неустойчивость стула. нарушения аппетита, тошнота и рвота (неязвенная диспепсия), нарушения аппетита, тошнота и рвота (неязвенная диспепсия), дисфагия (нарушение акта глотания), дисфагия (нарушение акта глотания), боль и дискомфорт под ложечкой боль и дискомфорт под ложечкой

Нарушение потоотделения гипергидроз (повышенная потливость) гипергидроз (повышенная потливость)

Цисталгия учащенное болезненное мочеиспускание без признаков болезни мочеиспускательной системы и изменений в моче учащенное болезненное мочеиспускание без признаков болезни мочеиспускательной системы и изменений в моче

Сексуальные расстройства нарушения эрекции и эякуляции у мужчин, нарушения эрекции и эякуляции у мужчин, вагинизм и аноргазмией у женщин вагинизм и аноргазмией у женщин

Нарушение терморегуляции стойкое небольшое повышение температуры (субфебрилитет), стойкое небольшое повышение температуры (субфебрилитет), ознобы, ознобы, повышенная температура часто переносится легко, повышенная температура часто переносится легко, иногда температура тела выше в первой половине дня, может быть повышена ассиметрично в подмышечных впадинах. иногда температура тела выше в первой половине дня, может быть повышена ассиметрично в подмышечных впадинах.

Фибромиалгия хронический распространенный болевой синдромом внесуставных мышц и связочного аппарата, симметрично вовлекающий различные зоны в верхней и нижней половине тела, хронический распространенный болевой синдромом внесуставных мышц и связочного аппарата, симметрично вовлекающий различные зоны в верхней и нижней половине тела, фибромиалгия сопровождается болью в мышцах, болезненностью при пальпации самих мышц и окружающих тканей; нередко в мышцах находят болезненные триггерные точки, фибромиалгия сопровождается болью в мышцах, болезненностью при пальпации самих мышц и окружающих тканей; нередко в мышцах находят болезненные триггерные точки, больные жалуются на утомляемость, бессонницу и депрессию. больные жалуются на утомляемость, бессонницу и депрессию.

Тензионные ГБ ГБ мышечного напряжения, ГБ мышечного напряжения, психогенная, психогенная, стрессорная, стрессорная, хроническая ежедневная ГБ, хроническая ежедневная ГБ, трансформированная мигрень трансформированная мигрень

Тензионные ГБ (прод.) Локализация боли: чаще двухсторонняя, диффузная, иногда с преобладанием в затылочно-теменных или теменно-лобных отделах. Локализация боли: чаще двухсторонняя, диффузная, иногда с преобладанием в затылочно-теменных или теменно-лобных отделах. Характер боли монотонный, сдавливающий по типу шлема, каски, обруча. Характер боли монотонный, сдавливающий по типу шлема, каски, обруча. Интенсивность умеренная, реже интенсивная, но обычно не нарушающаяся при физических нагрузках. Интенсивность умеренная, реже интенсивная, но обычно не нарушающаяся при физических нагрузках. Длительность болевых ощущений: при эпизодической форме от минут до 7-15 дней; при хронической боли постоянные, более 15 (до 180) дней в году. Длительность болевых ощущений: при эпизодической форме от минут до 7-15 дней; при хронической боли постоянные, более 15 (до 180) дней в году. Сопровождающие симптомы: редко фото- или фонофобия, тошнота, чаще снижение аппетита (вплоть до анорексии), выраженный психовегетативный синдром, сочетание ГБН с другими алгическими синдромами (кардиалгии, абдоминалгии). Сопровождающие симптомы: редко фото- или фонофобия, тошнота, чаще снижение аппетита (вплоть до анорексии), выраженный психовегетативный синдром, сочетание ГБН с другими алгическими синдромами (кардиалгии, абдоминалгии).

Соматоформная боль Интрацептивный компонент Аффективный комплекс Вторичная тревога

Характерный терапевтический анамнез Многолетняя симптоматическая терапия у интернистов в разных областях внутренних болезней Многолетняя симптоматическая терапия у интернистов в разных областях внутренних болезней Эпизодическое использование транквилизаторов и/или малых нейролептиков, Эпизодическое использование транквилизаторов и/или малых нейролептиков, Эпизодическое кратковременное использование антидепрессантов Эпизодическое кратковременное использование антидепрессантов

Интерпретация терапевтического ответа как часть диагностического процесса Положительный, но неустойчивый и частичный ответ на симптоматическую терапию Положительный, но неустойчивый и частичный ответ на симптоматическую терапию Парадоксальный терапевтический ответ (как плацебо – быстро, но неустойчиво) Парадоксальный терапевтический ответ (как плацебо – быстро, но неустойчиво) Идеосинкратический ответ на лекарства и некоторые продукты (например кофе) Идеосинкратический ответ на лекарства и некоторые продукты (например кофе)

Мишени терапии при соматоформном расстройстве Соматоформные расстройства Личностное расстройство депрессиятревог а Лекарственная терапия психотерапия Соматические симптомы ?

Тералиджен (алимемазин) Действует преимущественно как мягкое седативное и противотревожное средство, оказывает положительное действие при соматоформных симптомах, явлениях навязчивости и фобиях. Действует преимущественно как мягкое седативное и противотревожное средство, оказывает положительное действие при соматоформных симптомах, явлениях навязчивости и фобиях. Применяется главным образом при психосоматических проявлениях, развивающихся на почве сосудистых травматических, соматогенных, инфекционных нарушений функций ЦНС и при нейровегетативных расстройствах. Седативный эффект способствует нормализации сна у больных этой категории. Применяется главным образом при психосоматических проявлениях, развивающихся на почве сосудистых травматических, соматогенных, инфекционных нарушений функций ЦНС и при нейровегетативных расстройствах. Седативный эффект способствует нормализации сна у больных этой категории. В связи с противогистаминной активностью Тералиджен применяют также при аллергических заболеваниях, особенно дыхательных путей, и при кожном зуде. Успокаивает кашель и обладает противорвотной активностью. В связи с противогистаминной активностью Тералиджен применяют также при аллергических заболеваниях, особенно дыхательных путей, и при кожном зуде. Успокаивает кашель и обладает противорвотной активностью. В связи с относительно хорошей переносимостью находит применение в детской и геронтологической практике, а также в соматической медицине. В связи с относительно хорошей переносимостью находит применение в детской и геронтологической практике, а также в соматической медицине.

Тералиджен – управление препаратом (1) Первый этап – адаптация к лекарству: Первый этап – адаптация к лекарству: Тералиджен обладает седативной гистаминовой («димедрольной») активностью, которая выражена у всех различно – в зависимости от индивидуальной чувствительности Тералиджен обладает седативной гистаминовой («димедрольной») активностью, которая выражена у всех различно – в зависимости от индивидуальной чувствительности Со временем к этому эффекту у большинства людей формируется адаптация. Со временем к этому эффекту у большинства людей формируется адаптация.

Тералиджен – управление препаратом (2) Принимая во внимание инициальную (первичную) седацию (сонливость) препарат начинают вводить в лекарственную схему с ночного приёма Принимая во внимание инициальную (первичную) седацию (сонливость) препарат начинают вводить в лекарственную схему с ночного приёма Деликатная схема подбора: Деликатная схема подбора: 2,5 мг (1/2 таблетки) на ночь 2,5 мг (1/2 таблетки) на ночь Если на следующее утро сохраняется чувство сонливости и лекарственной «несвежести» - повторять ту же дозу до отчёта пациента: «будто не принимал лекарства» Если на следующее утро сохраняется чувство сонливости и лекарственной «несвежести» - повторять ту же дозу до отчёта пациента: «будто не принимал лекарства» Когда пациент сообщает о том, что «не чувствует лекарства» делать следующий шаг титрации – увеличить ночной приём на 2,5 мг Когда пациент сообщает о том, что «не чувствует лекарства» делать следующий шаг титрации – увеличить ночной приём на 2,5 мг

Тералиджен – управление препаратом (3) Для формирования полноценного лекарственного курса рекомендуется трехкратный приём в течение суток: Для формирования полноценного лекарственного курса рекомендуется трехкратный приём в течение суток: После титрации ночного приёма до 5 мг (одна таблетка) – вводится вечерний приём, начиная так же с 2,5 мг После титрации ночного приёма до 5 мг (одна таблетка) – вводится вечерний приём, начиная так же с 2,5 мг После адаптации к вечернему приёму препарата (вечер – 5 мг, ночь – 5 мг) – вводится утренний приём так же через 2,5 мг После адаптации к вечернему приёму препарата (вечер – 5 мг, ночь – 5 мг) – вводится утренний приём так же через 2,5 мг

Тералиджен – управление препаратом (4) Второй этап – достижение лечебного результата Цель терапевтического курса Тералиджена: Снизить уровень «общего внутреннего напряжения» Снизить уровень «общего внутреннего напряжения» Снизить чувствительность к обыденным житейским психотравмирующим ситуациям Снизить чувствительность к обыденным житейским психотравмирующим ситуациям Облегчить эпизоды подавленности, тревожного напряжения Облегчить эпизоды подавленности, тревожного напряжения Улучшить качество ночного сна Улучшить качество ночного сна Облегчить выраженность симптомов вегетативной дисфункции и общего телесного дискомфорта Облегчить выраженность симптомов вегетативной дисфункции и общего телесного дискомфорта

Тералиджен – управление препаратом (5) После завершения этапа адаптации к препарату, пациент входит в этап поиска оптимальной индивидуальной суточной дозировки После завершения этапа адаптации к препарату, пациент входит в этап поиска оптимальной индивидуальной суточной дозировки Формирование терапевтического эффекта к 4-6 неделе. Раньше нельзя достоверно оценить персональную эффективность лечения При хорошей переносимости повышать дозировку препарата от 15 мг (3 таблетки в день) по 5 мг (с ночного приёма) каждые 3 дня При выраженных расстройствах сна большая доза – на ночь

Терапевтический курс соматоформных расстройств При достижении значимого облегчения в состоянии больного, сохранять дозировку препарата неизменной в течении 6 месяцев При достижении значимого облегчения в состоянии больного, сохранять дозировку препарата неизменной в течении 6 месяцев При устойчивом клиническом состоянии в течении 6 месяцев можно снизить дозировку препарата вдвое При устойчивом клиническом состоянии в течении 6 месяцев можно снизить дозировку препарата вдвое Снижение препарата осуществляется деликатно, чтобы избежать реакции дезадаптации, по 5 мг в сутки – начиная с утреннего приёма Снижение препарата осуществляется деликатно, чтобы избежать реакции дезадаптации, по 5 мг в сутки – начиная с утреннего приёма

Терапевтический курс соматоформных расстройств (продолжение) Соматоформное расстройство и психосоматические заболевания – хронические состояния Соматоформное расстройство и психосоматические заболевания – хронические состояния Оптимальные результаты в облегчении течения таких состояний достигаются при формировании лечебного союза с пациентом, когда и врач и больной имеют общие представления и природе страдания и средствах его облегчения Оптимальные результаты в облегчении течения таких состояний достигаются при формировании лечебного союза с пациентом, когда и врач и больной имеют общие представления и природе страдания и средствах его облегчения