1 СУБП АК РОССИИ - SMS АК RUSSIA поправка 101 к Приложению 8 ИКАО МЕТОД упреждающего управления упреждающего управления безопасностью полетов воздушных судов в авиационных предприятиях авиационных предприятиях на примере ОАО «Аэрофлот» Раздел 5 Матвеев Г.Н. заместитель директора департамента управления БП ОАО «Аэрофлот» департамента управления БП ОАО «Аэрофлот» кандидат технических наук

2 Стратегия управления БП Традиционная – РЕТРОАКТИВНАЯ (Reactive) СТРАТАГИЯ – стратегия предупреждения авиационных событий, влияющих на безопасность полетов, основанная на строгом соблюдении нормативных требований и реализации профилактических мероприятий, разработанных по результатам расследований. Современная - ПРОАКТИВНАЯ (Proactive) СТРАТАГИЯ – стратегия, при которой основной акцент делается на профилактике путем выявления опасных факторов и принятия мер по уменьшению риска, прежде чем произойдет какое- либо опасное событие и окажет неблагоприятное влияние на состояние безопасности полетов. Высокоэффективная- ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ (Predictive) СТРАТЕГИЯ – стратегия, основанная на фиксации эксплуатационных качеств системы, поскольку это происходит в нормальных операциях, в реальном времени и идентификация потенциальных будущих проблем.

3 Авиационные события Активная Принятие решения Мониторинг безопасности Политика безопасности Проактивная Меры БП Тренды, изменения Рекомендации по БП, статистика Карта рисков Директивы по БП Цели безопасности Определение опасностей Оценка риска Уровень безопасности Мероприятия безопасности Проактивный метод

4 Класс события Соответствие особой ситуации Влияние на безопасность Класс 5КС Угроза безопасности полетов Класс 4АССильное влияние Класс 3СССредняя степень влияния Класс 2УУПНизкая степень влияния Класс 1 Потенциальн ые события Не влияют на безопасность, но могут привести к развитию события, влияющего на БП Категория А Прогноз Менее ( равно ) 1- ого события за 10N часов налета ( полетов, обслуживаний ) ВС Категория В Отчетный период Менее ( равно ) 1- ого события за N часов налета ( полетов, обслуживаний ) ВС Более 1- ого события за 10N часов налета ( полетов, обслуживаний ) ВС Категория С Периоды менее отчетного Менее ( равно ) 1- ого события за N/10 часов налета ( полетов, обслуживаний ) ВС Более 1- ого события за N часов налета ( полетов, обслуживаний ) ВС Категория D Менее ( равно ) 1- ого события за N/100 часов налета ( полетов, обслуживаний ) ВС Более 1- ого события за N/10 часов налета ( полетов, обслуживаний ) ВС Категория E Более 1- ого события за N/100 часов налета ( полетов, обслуживаний ) ВС Событие Класс Степень сложности события Категория Частота возникновения события Классы и категории событий

5 Матрица рисков Класс 1Класс 2 Категория А 12 Категория В 24 Класс 1 Класс 2 Класс 3 Категория С 369 Категория D 4812 Категория E степень риска прогнозируемых событий (при использовании «проактивного» метода) степень риска событий, имевших место (при использовании «ретроактивного» метода). 2В4 КлассКатегория Степень риска

6 Портфель матриц анализа рисков 2009г

7 Карта рисков в отношении безопасности полетов в январе - сентябре 2009 года (события класса 2-5) ИНЦИДЕНТЫ Класс-ия соб.Краткое описание Индекс риска Примечание ВС Ту-154 ЧФ При рулении на предварительный старт произошло столкновение ВС с самоходным трапом. В результате была повреждена правая полуплоскость крыла. ВС следовало за машиной сопровождения. 2В4 ОАТ Срабатывание сигнализации « Падение давления гидросистемы 2 ». Давление упало до нуля. 2С6 Рассмотреть вопрос об изменении периодичности выполнения осмотра агрегатов и трубопроводов гидросистемы ВС Ту Падение давления в первой гидросистеме до нуля. Направить в ОАО "Туполев" запрос о рассмотрение возможности ограничения ресурса трубопроводов гидросистем ВС Ту-154. ОАТ Срабатывание сигнализации « Вибрация двигателя 2 велика », « Неисправность двигателя 2 ». 3С9 Рассмотреть вопрос о необходимости изменения проведения в эксплуатации периодического осмотра стыков антивибрационных полок рабочих лопаток первой ступени КНД двигателей Д-30КУ-154 на предмет отсутствия сквозного зазора и определения предотказного состояния. Проводится расследование Срабатывание сигнализации « Неисправность двигателя 1 » и « Уровень масла ». Рекомендации будут изложены в материалах расследования. Карта рисков ВС 154М

8 Журнал учета рисков Ту-154

9 Замечания по технике пилотирования А-320 Потенциально влияющие события Событий за год не было 1 событие за год От 2 до 10 событий за год От 11 до 100 событий за год От 101 и более событий за год Инциденты, нарушения

10 Пример мероприятий по сокращению факторов риска: НАРУШЕНИЕ ПАССАЖИРАМИ ПРАВИЛ ПОВЕДЕНИЯ НА БОРТУ ВС Разработать механизм предъявления претензий к пассажирам воздушных судов от имени авиакомпании, а не от имени физического лица. Разработать методику расчета экономических рисков в случае нанесения материального ущерба авиакомпании, нанесенного действиями пассажира. Определить расчетные ставки материального ущерба авиакомпании, нанесенного действиями пассажирами и использовать их при предъявлении претензий. Разработать политику употребления алкоголя пассажирами воздушных судов. Обеспечить контроль за исполнением Приказа Министерства транспорта России от «Об утверждении Правил проведения предполетного и послеполетного досмотров». УХУДШЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ПАССАЖИРОВ НА БОРТУ ВС Рассмотреть вопрос о введении практики поощрения медицинских работников из числа пассажиров за оказанную медицинскую помощь больному пассажиру в рейсе или о сообщении своей профессии при бронировании или регистрации.

11 Инциденты, аварии, катастрофы Событий за год не было 1 событие за год От 2 до 10 событий за год От 11 до 100 событий за год От 101 и более событий за год Замечания по технике пилотирования А-320

12 Анализ рисков, связанных с отказами пилотажно- навигационного оборудования ВС А Класс1 Категория А Класс КатегорияB C D E Надежность пилотажно-навигационного оборудования ВС семейства А-320

13 Интегральный показатель где n - число авиационных событий типа возникновения в полете особых ситуаций - УУП, СС, АС или КС; N - количество часов налета (полетного времени) ВС; К (УУП, СС, АС, КС ) - коэффициент доли влияния каждого вида особой ситуации в полете на БП в целом. Каждому событию присвоен экспертный коэффициент опасности: К УУП = 1; К СС = 10; К АС = 1000; К КС = Диапазоны значений коэффициента К : [100,000 – 99,900%] - «требуемый диапазон» - высокий уровень безопасности полетов [99, ,000%] - средний уровень безопасности полетов [99, ,000%] - низкий уровень безопасности полетов [90, ,000%] - угроза снижения уровня безопасности полетов.

14 УРОВЕНЬ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ А-320 Unreliable speed ,9,0 90,0 0 % Высокий УБП Средний УБП Низкий УБП Угроза БП 99,95 99,94 99,93 99,92 99,91 99,96 99,97 99,98 99,,810 99,720 99,630 99,540 99,450 99,090 99,180 99,270 99,360 45,000 9, 18,000 27,000 38,000 54,000 63,000 72,000 81,000 90,900 91,800 92,700 94,500 95,400 96,300 97,200 98,100 93, год Диапазоны 99,878 Январь-февраль

15 А П Ошибки персонала ДАТО, уровень подготовки ЛС. Некачественное и формальное ТО, отказы, тех исправность,отлож. дефекты, формальная предвар п-ка ЛС Сheck list Daily+ETOPS не соответствует ETOPS manual, А-330, формализм в выполнении СОП ЛС. А-330, формализм в выполнении СОП ЛС. Неукомплектованность смен ДАТО, 50% без допуска к работам Пробелы в технологии работы. Несовершенная орг.структура ДПП Сокращение персонала ОТК ДАТО, недостаточный контроль ресурсов со стороны 1 зама д-ра ДАТО, главного инженера, нач-ка производства, КПД Airbus по обогреву ППД в условиях ливневого снега, Недостаточная методическая подготовка инструкторов Предотвращение АП включает: - идентификацию и создание недостающих заградительных барьеров; - добавление новых заградительных барьеров; - нахождение и устранение «дыр» в барьере (скрытые и явные отказы). Модель Ризона АЛГОРИТМИЗАЦИЯ ПРОЦЕДУР УПРАВЛЕНИЯ РИСКАМИ скрытые Предпосылки ПредвестникинебезопасныхдействийПредвестникинебезопасныхдействий НебезопасныедействияНебезопасныедействия Производств.деятельностьПроизводств.деятельность явные НедостаточнаяПодготовкаошибкиНедостаточнаяПодготовкаошибки Предпосылки ПредвестникинебезопасныхдействийПредвестникинебезопасныхдействий скрытые НедостаткиНедостатки Линейное руководство Линейное руководство скрытые Лица, принимающие решения скрытые

16 Частота Крайне низкое существен ное Риск: «Возникновения авиационного события, связанного со снижением качества технического обслуживания»Процедуры Использование матрицы рисков по оценке влияния различных факторов

17 Журнал учета рисков

18 Заданные уровни БП 2623 Средний налет на один инцидент по ГА РФ в гг. 0,43 0,69 1,99 1,11 ~ *данные за период с по года 0,74

19 Спасибо за внимание!