Профилактика заболеваний эндокринной системы. Сахарный диабет. Эндемический зоб. Тиреотоксикоз.

Диабет заболевание эндокринной системы, связанное с нарушением обмена веществ. Поскольку этиология сахарного диабета 1 и 2 типов разная, то будут различаться также профилактика и лечение этих заболеваний. Диабет заболевание эндокринной системы, связанное с нарушением обмена веществ. Поскольку этиология сахарного диабета 1 и 2 типов разная, то будут различаться также профилактика и лечение этих заболеваний.

Профилактика диабета 1 типа Сахарным диабетом 1 типа называют заболевание, при котором бета-клетки поджелудочной железы не секретируют инсулин, необходимый для расщепления глюкозы в крови. Катализировать заболевание может внешний агрессор (инфекция, травма), из-за которого происходит воспаление ткани поджелудочной железы и гибель b-клеток. Поэтому профилактика диабета первого типа сводится к следующим действиям. Сахарным диабетом 1 типа называют заболевание, при котором бета-клетки поджелудочной железы не секретируют инсулин, необходимый для расщепления глюкозы в крови. Катализировать заболевание может внешний агрессор (инфекция, травма), из-за которого происходит воспаление ткани поджелудочной железы и гибель b-клеток. Поэтому профилактика диабета первого типа сводится к следующим действиям.

1. Грудное вскармливание. По данным исследований ВОЗ среди больных сахарным диабетом больше детей, которые с рождения находились на искусственном вскармливании. Это связано с тем, что в молочных смесях содержится белок коровьего молока, который может неблагоприятно влиять на секреторную функцию поджелудочной железы. К тому же грудное вскармливание помогает значительно усилить иммунитет младенца, а значит защитить его от вирусных и инфекционных заболеваний. Поэтому грудное вскармливание считается лучшей профилактикой диабета 1 типа. По данным исследований ВОЗ среди больных сахарным диабетом больше детей, которые с рождения находились на искусственном вскармливании. Это связано с тем, что в молочных смесях содержится белок коровьего молока, который может неблагоприятно влиять на секреторную функцию поджелудочной железы. К тому же грудное вскармливание помогает значительно усилить иммунитет младенца, а значит защитить его от вирусных и инфекционных заболеваний. Поэтому грудное вскармливание считается лучшей профилактикой диабета 1 типа.

2. Профилактика инфекционных заболеваний. Для детей группы риска по сахарному диабету 1 типа крайне опасны инфекционные заболевания, поэтому в качестве профилактирующих средств применяют иммуномодуляторы типа интерферона и другие средства укрепления иммунитета. Для детей группы риска по сахарному диабету 1 типа крайне опасны инфекционные заболевания, поэтому в качестве профилактирующих средств применяют иммуномодуляторы типа интерферона и другие средства укрепления иммунитета.

Сахарный диабет второго типа. Заболевание сахарным диабетом 2-го типа наиболее характерно для людей старше 40 лет, страдающих избыточным весом или ожирением. Заболевание сахарным диабетом 2-го типа наиболее характерно для людей старше 40 лет, страдающих избыточным весом или ожирением. В целом, в группе риска находятся люди, ведущие малоподвижный образ жизни; их рацион перенасыщен углеводами с высоким гликемическим индексом. В целом, в группе риска находятся люди, ведущие малоподвижный образ жизни; их рацион перенасыщен углеводами с высоким гликемическим индексом. Такой образ жизни накладывается на изначальную предрасположенность или неустранимые факторы риска, и в сумме эти два обстоятельства становятся фундаментом заболевания диабетом 2- го типа. Такой образ жизни накладывается на изначальную предрасположенность или неустранимые факторы риска, и в сумме эти два обстоятельства становятся фундаментом заболевания диабетом 2- го типа.

ФАКТОРЫ РИСКА Факторы риска можно разделить на две разновидности в соответствии с эффективностью их устранения: неустранимые и устранимые. Факторы риска можно разделить на две разновидности в соответствии с эффективностью их устранения: неустранимые и устранимые. Неустранимые факторы риска – это данность, то, с чем нужно считаться, то, что увы невозможно изменить. Неустранимые факторы риска – это данность, то, с чем нужно считаться, то, что увы невозможно изменить. Устранимые факторы риска – это, напротив, то, что можно изменить, приняв соответствующие меры или внеся коррективы в свой образ жизни. Устранимые факторы риска – это, напротив, то, что можно изменить, приняв соответствующие меры или внеся коррективы в свой образ жизни.

НЕУСТРАНИМЫЕ Возраст. Сахарный диабет 2-го типа чаще развивается у людей старше 40 лет. Возраст. Сахарный диабет 2-го типа чаще развивается у людей старше 40 лет. Наследственность. Фактор наследственности – один из определяющих. Если один из родителей пациента или родные братья и сестры страдали или страдают сахарным диабетом, риск заболеть диабетом 2-го типа значительно повышается. Наследственность. Фактор наследственности – один из определяющих. Если один из родителей пациента или родные братья и сестры страдали или страдают сахарным диабетом, риск заболеть диабетом 2-го типа значительно повышается.

УСТРАНИМЫЕ Избыточный вес. Избыточный вес имеют более 80% больных сахарным диабетом 2-го типа, то есть существует прямая связь между ожирением и развитием сахарного диабета. Доказано, что риск заболевания сахарным диабетом уменьшается на 50%, а смертность, связанная с этой болезнью, сокращается на 40% при снижении веса всего лишь на 7% от общего веса тела! Избыточный вес. Избыточный вес имеют более 80% больных сахарным диабетом 2-го типа, то есть существует прямая связь между ожирением и развитием сахарного диабета. Доказано, что риск заболевания сахарным диабетом уменьшается на 50%, а смертность, связанная с этой болезнью, сокращается на 40% при снижении веса всего лишь на 7% от общего веса тела! Курение. Курение является мощнейшим катализатором сахарного диабета 2-го типа. Курение при диабете быстро приводит к деструктивным изменениям в крупных периферических сосудах, что заканчивается неизменно плохо – инфарктом или инсультом, поражением крупных сосудов конечностей. Поражаются и мелкие кровеносные сосуды, что приводит к заболеваниям почек и нервной системы. Курение. Курение является мощнейшим катализатором сахарного диабета 2-го типа. Курение при диабете быстро приводит к деструктивным изменениям в крупных периферических сосудах, что заканчивается неизменно плохо – инфарктом или инсультом, поражением крупных сосудов конечностей. Поражаются и мелкие кровеносные сосуды, что приводит к заболеваниям почек и нервной системы.

УСТРАНИМЫЕ Артериальная гипертензия. Не меньше 35% и до 75% серьезных осложнений диабета со стороны сердечнососудистой системы или почек связано с артериальной гипертензией. Артериальная гипертензия. Не меньше 35% и до 75% серьезных осложнений диабета со стороны сердечнососудистой системы или почек связано с артериальной гипертензией. Низкая физическая активность. Малоподвижный образ жизни в совокупности с ожирением в несколько раз повышают риск заболевания сахарным диабетом 2-го типа. Если диабет уже есть, то такой образ жизни ухудшает прогнозы больного на возможные осложнения и продолжительность жизни. Низкая физическая активность. Малоподвижный образ жизни в совокупности с ожирением в несколько раз повышают риск заболевания сахарным диабетом 2-го типа. Если диабет уже есть, то такой образ жизни ухудшает прогнозы больного на возможные осложнения и продолжительность жизни.

ПРОФИЛАКТИКА Контроль веса. Контроль веса. Лучше, конечно, не набирать лишнего веса, потому что частые «прыжки» веса – это также фактор риска для здоровья в целом. Лучше, конечно, не набирать лишнего веса, потому что частые «прыжки» веса – это также фактор риска для здоровья в целом. Но если вес избыточен, врачи дают рекомендацию сбросить лишние килограммы, придерживаясь здорового плана: питание в соответствии с энергетическими потребностями и достаточный уровень физической активности. Но если вес избыточен, врачи дают рекомендацию сбросить лишние килограммы, придерживаясь здорового плана: питание в соответствии с энергетическими потребностями и достаточный уровень физической активности. Снижение риска сахарного диабета 2-го типа наступает сразу же после избавления от избыточного веса; так, сбросив 7% вашего веса, вы снижаете риск заболевания диабетом более чем в два раза. Снижение риска сахарного диабета 2-го типа наступает сразу же после избавления от избыточного веса; так, сбросив 7% вашего веса, вы снижаете риск заболевания диабетом более чем в два раза. Если болезнь уже развилась, после похудения может наступить значительное улучшение, прогнозы на будущее будут более оптимистичными. Если болезнь уже развилась, после похудения может наступить значительное улучшение, прогнозы на будущее будут более оптимистичными.

Правильное питание Наиболее вредный в плане влияния на риски развития сахарного диабета рацион питания включает в себя обилие жирных блюд и легкоусвояемых углеводов с высоким содержанием сахара, а также жареного, копченого, соленого, продуктов, повышающих уровень холестерина в крови. Наиболее вредный в плане влияния на риски развития сахарного диабета рацион питания включает в себя обилие жирных блюд и легкоусвояемых углеводов с высоким содержанием сахара, а также жареного, копченого, соленого, продуктов, повышающих уровень холестерина в крови. Чтобы устранить данный фактор риска, рекомендуют нормализировать свой рацион: Чтобы устранить данный фактор риска, рекомендуют нормализировать свой рацион: питание в соответствии с энергетическими тратами, питание в соответствии с энергетическими тратами, употребление не более 170 г мяса в день, употребление не более 170 г мяса в день, ограничение потребления сахара (не больше 6 чайных ложек в день для женщин и не больше 9 чайных ложек в день для мужчин) и соли (не больше 5 г – примерно чайная ложка). ограничение потребления сахара (не больше 6 чайных ложек в день для женщин и не больше 9 чайных ложек в день для мужчин) и соли (не больше 5 г – примерно чайная ложка). Не рекомендуется употреблять слишком соленые блюда, откажитесь от жарки на масле, старайтесь есть большое овощей, фруктов, сложных углеводов (каши, зерновой хлеб), нежирных белков (молочные продукты, рыба, птица) Не рекомендуется употреблять слишком соленые блюда, откажитесь от жарки на масле, старайтесь есть большое овощей, фруктов, сложных углеводов (каши, зерновой хлеб), нежирных белков (молочные продукты, рыба, птица)

Диетическое питание у больных СД является одним из основных методов лечения контроль гликемии, предупреждения гипо-и гипергликемий; контроль гликемии, предупреждения гипо-и гипергликемий; вид, количество и распределение углеводов должны быть подобраны так, чтобы предотвратить резкие колебания гликемии, постпрандиальная гипергликемия зависит не только от количества, но и от вида углеводов; вид, количество и распределение углеводов должны быть подобраны так, чтобы предотвратить резкие колебания гликемии, постпрандиальная гипергликемия зависит не только от количества, но и от вида углеводов; необходимость частых мелких перекусов - при интенсифицированой схеме инсулинотерапии и их отсутствие - при лечении аналогами инсулина ультракороткого действия; необходимость частых мелких перекусов - при интенсифицированой схеме инсулинотерапии и их отсутствие - при лечении аналогами инсулина ультракороткого действия;

Диетотерапия при СД по возможности нужно адаптировать питание больного к питанию семьи, не готовить отдельно; по возможности нужно адаптировать питание больного к питанию семьи, не готовить отдельно; добавлять в пищу определенное количество пищевых волокон и использовать небольшое количество жира добавлять в пищу определенное количество пищевых волокон и использовать небольшое количество жира необходимо стремиться к регулярности питания, поскольку при отсутствии режима сложнее регулировать гликемию; необходимо стремиться к регулярности питания, поскольку при отсутствии режима сложнее регулировать гликемию; через быстрый подъем сахара крови после еды инъекция короткого инсулина должна делаться заблаговременно: за мин до еды и непосредственно перед едой при применении аналогов инсулина ультракороткого действия; через быстрый подъем сахара крови после еды инъекция короткого инсулина должна делаться заблаговременно: за мин до еды и непосредственно перед едой при применении аналогов инсулина ультракороткого действия;

Профилактика СД постоянный контроль питания; постоянный контроль питания; контроль массы тела, роста; контроль массы тела, роста; отклонение от нормальных темпов физического развития требует пересмотра диеты и коррекции инсулинотерапии. отклонение от нормальных темпов физического развития требует пересмотра диеты и коррекции инсулинотерапии. Соблюдение этих условий существенно повышает качество жизни больного, не выделяет его от других здоровых детей в семье. Соблюдение этих условий существенно повышает качество жизни больного, не выделяет его от других здоровых детей в семье.

Двигательная активность Минимальный уровень физической активности составляет 150 минут любых физических упражнений в неделю, включая прогулки и работу по дому. Минимальный уровень физической активности составляет 150 минут любых физических упражнений в неделю, включая прогулки и работу по дому. Спорт или фитнес Спорт или фитнес пешие прогулки пешие прогулки и другие несложные дела, которые повысят уровень физической активности. и другие несложные дела, которые повысят уровень физической активности.

Курение является одним из базовых факторов риска заболевания диабетом второго типа, поэтому, бросив курить, пациент в 2-4 раза снизит возможность развития этой страшной болезни. Курение является одним из базовых факторов риска заболевания диабетом второго типа, поэтому, бросив курить, пациент в 2-4 раза снизит возможность развития этой страшной болезни. В случае если заболевание уже развилось, расставание с этой плохой привычкой позволит избежать развития всевозможных побочных эффектов и осложнений, связанных с сосудами. В случае если заболевание уже развилось, расставание с этой плохой привычкой позволит избежать развития всевозможных побочных эффектов и осложнений, связанных с сосудами. Контроль артериального давления Контроль артериального давления Путем выполнения пациентом всех рекомендаций лечащего врача и регулярного контроля уровня давления. Путем выполнения пациентом всех рекомендаций лечащего врача и регулярного контроля уровня давления. При значительном повышении артериального давления принимайте меры, рекомендованные врачом. При значительном повышении артериального давления принимайте меры, рекомендованные врачом. Борьба с курением

Эндеми́ческий зоб увеличение щитовидной железы, связанное с дефицитом йода в среде обитания. увеличение щитовидной железы, связанное с дефицитом йода в среде обитания. Нормальный рост и развитие человека зависит от правильного функционирования эндокринной системы, в частности от деятельности щитовидной железы. Нормальный рост и развитие человека зависит от правильного функционирования эндокринной системы, в частности от деятельности щитовидной железы. Хронический дефицит йода приводит к разрастанию ткани железы и изменению её функциональных возможностей. Хронический дефицит йода приводит к разрастанию ткани железы и изменению её функциональных возможностей.

Эндеми́ческий зоб Основная причина развития эндемического зоба недостаточное поступление йода в организм. Основная причина развития эндемического зоба недостаточное поступление йода в организм. Механизм, посредством которого щитовидная железа адаптируется к йоддефициту, состоит в повышении захвата йода из крови и последующему синтезу и секреции трийодтиронина. Механизм, посредством которого щитовидная железа адаптируется к йоддефициту, состоит в повышении захвата йода из крови и последующему синтезу и секреции трийодтиронина. Эти процессы поддерживаются повышенной секрецией тиреотропина (ТТГ), который обладает зобогенным эффектом, особенно среди детей. Эти процессы поддерживаются повышенной секрецией тиреотропина (ТТГ), который обладает зобогенным эффектом, особенно среди детей. Зобогенный эффект является сопутствующим нежелательным проявлением процесса адаптации к йодной недостаточности в период роста. Зобогенный эффект является сопутствующим нежелательным проявлением процесса адаптации к йодной недостаточности в период роста. Йод микроэлемент, необходимый для биосинтеза тиреоидных гормонов тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Йод поступает в организм человека с пищей, водой, воздухом. 90% суточной потребности в йоде обеспечивается за счёт продуктов питания, 4-5% воды, около 4-5% поступает с воздухом. Йод микроэлемент, необходимый для биосинтеза тиреоидных гормонов тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Йод поступает в организм человека с пищей, водой, воздухом. 90% суточной потребности в йоде обеспечивается за счёт продуктов питания, 4-5% воды, около 4-5% поступает с воздухом.

Предрасполагающие факторы Эндемический зоб может быть отнесён к мультифакторной патологии помимо дефицита йода, выраженного в бо́льшей или меньшей степени, определённая роль принадлежит генетическим факторам. Эндемический зоб может быть отнесён к мультифакторной патологии помимо дефицита йода, выраженного в бо́льшей или меньшей степени, определённая роль принадлежит генетическим факторам. наследственность, отягощённая по зобу наследственность, отягощённая по зобу генетические дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов генетические дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов загрязнённость воды урохромом, нитратами, высокое содержание в ней кальция, гуминовых веществ, что затрудняет всасывание йода загрязнённость воды урохромом, нитратами, высокое содержание в ней кальция, гуминовых веществ, что затрудняет всасывание йода дефицит в окружающей среде и продуктах питания микроэлементов цинка, марганца, селена, молибдена, кобальта, меди и избыток кальция. дефицит в окружающей среде и продуктах питания микроэлементов цинка, марганца, селена, молибдена, кобальта, меди и избыток кальция. Дефицит меди снижает активность йодиназы, участвующей в присоединении йода к тирозильному радикалу, а также снижает активность цитохромоксидазы, церулоплазмина. Дефицит кобальта снижает активность йодпероксидазы щитовидной железы. Дисбаланс микроэлементов способствует нарушению биосинтеза тиреоидных гормонов Дефицит меди снижает активность йодиназы, участвующей в присоединении йода к тирозильному радикалу, а также снижает активность цитохромоксидазы, церулоплазмина. Дефицит кобальта снижает активность йодпероксидазы щитовидной железы. Дисбаланс микроэлементов способствует нарушению биосинтеза тиреоидных гормонов

Предрасполагающие факторы применение лекарственных препаратов, блокирующих транспорт йодида в клетки щитовидной железы (перйодат, перхлорат калия) применение лекарственных препаратов, блокирующих транспорт йодида в клетки щитовидной железы (перйодат, перхлорат калия) применение препаратов, нарушающих органификацию йода в щитовидной железе (производные тиомочевины, тиоурацила, некоторые сульфаниламиды, пара-аминобензойная кислота, аминосалициловая кислота) применение препаратов, нарушающих органификацию йода в щитовидной железе (производные тиомочевины, тиоурацила, некоторые сульфаниламиды, пара-аминобензойная кислота, аминосалициловая кислота) наличие струмогенных факторов в продуктах. Естественные струмогены можно разделить на две группы. наличие струмогенных факторов в продуктах. Естественные струмогены можно разделить на две группы. Одна группа это тиоционаты и изоционаты, содержащиеся преимущественно в растениях семейства Crucifera (капуста белокочанная, цветная, брокколи, брюссельская, турнепс, репа, хрен, салат, рапс). Тиоционаты и изоционаты блокируют захват йодидов щитовидной железой и ускоряют высвобождение его из железы. Одна группа это тиоционаты и изоционаты, содержащиеся преимущественно в растениях семейства Crucifera (капуста белокочанная, цветная, брокколи, брюссельская, турнепс, репа, хрен, салат, рапс). Тиоционаты и изоционаты блокируют захват йодидов щитовидной железой и ускоряют высвобождение его из железы. Другая группа струмогенов это цианогенные гликозиды, содержащиеся в маниоке, кукурузе, сладком картофеле, лимской фасоли Другая группа струмогенов это цианогенные гликозиды, содержащиеся в маниоке, кукурузе, сладком картофеле, лимской фасоли воздействие инфекционно-воспалительных процессов, особенно хронических, глистных инвазий, неудовлетворительных санитарно-гигиенических и социальных условий. воздействие инфекционно-воспалительных процессов, особенно хронических, глистных инвазий, неудовлетворительных санитарно-гигиенических и социальных условий. В этих ситуациях резко снижаются компенсаторные возможности щитовидной железы поддерживать оптимальный уровень тиреоидных гормонов в крови. В этих ситуациях резко снижаются компенсаторные возможности щитовидной железы поддерживать оптимальный уровень тиреоидных гормонов в крови.

Симптомы эндемического зоба Увеличение (гиперплазия) щитовидной железы при эндемическом зобе – это реакция организма на низкую концентрацию йода и вызванный ею дефицит тиреоидных гормонов. Нередко параллельно с эндемическим зобом развивается сопутствующее заболевание – гипотиреоз. Увеличение (гиперплазия) щитовидной железы при эндемическом зобе – это реакция организма на низкую концентрацию йода и вызванный ею дефицит тиреоидных гормонов. Нередко параллельно с эндемическим зобом развивается сопутствующее заболевание – гипотиреоз. Наращивая массу щитовидной железы, организм пытается компенсировать дефицит тиреоидных гормонов, и это приводит к появлению следующих симптомов эндемического зоба: Наращивая массу щитовидной железы, организм пытается компенсировать дефицит тиреоидных гормонов, и это приводит к появлению следующих симптомов эндемического зоба: слабость, слабость, малая физическая выносливость, малая физическая выносливость, дискомфорт в области сердца, дискомфорт в области сердца, головная боль. головная боль. Эти симптомы эндемического зоба могут проявляться даже на субклинической стадии заболевания с размерами щитовидной железы в пределах нормы и при практически неизменённом уровне тиреоидных гормонов. Эти симптомы эндемического зоба могут проявляться даже на субклинической стадии заболевания с размерами щитовидной железы в пределах нормы и при практически неизменённом уровне тиреоидных гормонов. С дальнейшим ростом щитовидной железы появляются новые симптомы эндемического зоба: С дальнейшим ростом щитовидной железы появляются новые симптомы эндемического зоба: ощущение сдавливания в области шеи, ощущение сдавливания в области шеи, затруднённое глотание и дыхание, затруднённое глотание и дыхание, сухой кашель, сухой кашель, приступы удушья. приступы удушья. Симптомами эндемического зоба наиболее тяжёлой стадии являются патологии сердца – так называемое развитие зобного сердца, выраженное в расширении и гиперфункции правого предсердия и желудочка. Симптомами эндемического зоба наиболее тяжёлой стадии являются патологии сердца – так называемое развитие зобного сердца, выраженное в расширении и гиперфункции правого предсердия и желудочка. Среди возможных осложнений эндемического зоба называют кровоизлияние щитовидной железы, острый и подострый тиреоидиты, злокачественное перерождение узловой формы заболевания. Среди возможных осложнений эндемического зоба называют кровоизлияние щитовидной железы, острый и подострый тиреоидиты, злокачественное перерождение узловой формы заболевания.

Характерные симптомы эндемического зоба у детей имеют более интенсивную выраженность. Кроме того, именно в детском возрасте заболевание чаще всего осложняется развитием эндемического кретинизма: задержкой интеллектуального и физического развития, расстройствами ЦНС. Характерные симптомы эндемического зоба у детей имеют более интенсивную выраженность. Кроме того, именно в детском возрасте заболевание чаще всего осложняется развитием эндемического кретинизма: задержкой интеллектуального и физического развития, расстройствами ЦНС. В связи с высокой распространенностью заболевания и тяжёлыми последствиями эндемического зоба у детей профилактику йододефицита рекомендуется проводить, начиная с беременности матери, и продолжать в течение всей жизни ребёнка. В связи с высокой распространенностью заболевания и тяжёлыми последствиями эндемического зоба у детей профилактику йододефицита рекомендуется проводить, начиная с беременности матери, и продолжать в течение всей жизни ребёнка.

Классификация 1. Степень увеличения щитовидной железы. 1. Степень увеличения щитовидной железы. СтепеньОписание СтепеньОписание 0 Зоба нет 0 Зоба нет l Размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца. l Размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца. Зоб пальпируется, но не виден Зоб пальпируется, но не виден II Зоб пальпируется и виден на глаз. II Зоб пальпируется и виден на глаз. Согласно рекомендациям ВОЗ «щитовидная железа считается увеличенной, если размеры каждой из долей при пальпации больше дистальной фаланги большого пальца обследуемого пациента». Согласно рекомендациям ВОЗ «щитовидная железа считается увеличенной, если размеры каждой из долей при пальпации больше дистальной фаланги большого пальца обследуемого пациента». 2. Форма эндемического зоба (морфологическая). 2. Форма эндемического зоба (морфологическая). 2.1.Диффузный. 2.1.Диффузный. 2.2.Узловой. 2.2.Узловой. 2.3.Смешанный (диффузно-узловой). 2.3.Смешанный (диффузно-узловой). 3. Функциональное состояние щитовидной железы. 3. Функциональное состояние щитовидной железы. 3.1.Эутиреоидный зоб. 3.1.Эутиреоидный зоб. 3.2.Гипотиреоидный зоб. 3.2.Гипотиреоидный зоб. 4. Локализация зоба: 4. Локализация зоба: 4.1.Обычно расположенный. 4.1.Обычно расположенный. 4.2.Частично загрудинный. 4.2.Частично загрудинный. 4.3.Кольцевой. 4.3.Кольцевой. 4.4.Дистопироваший зоб из эмбриональных закладок (зоб корня языка, добавочной доли щитовидной железы). 4.4.Дистопироваший зоб из эмбриональных закладок (зоб корня языка, добавочной доли щитовидной железы).

Лечение Тактика лечения эндемического зоба во многом зависит от степени увеличения щитовидной железы и состояния функции железы. При небольшом увеличении размеров железы (зоб первой степени) обычно ограничиваются назначением йодида калия, обязательно прерывистым курсом, продуктов богатых йодом. Тактика лечения эндемического зоба во многом зависит от степени увеличения щитовидной железы и состояния функции железы. При небольшом увеличении размеров железы (зоб первой степени) обычно ограничиваются назначением йодида калия, обязательно прерывистым курсом, продуктов богатых йодом. При наличии снижения функции щитовидной железы назначаются синтетические аналоги тироидных гормонов (Левотироксин, Эутирокс) или комбинированных препаратов (Тиреотом), под контролем содержания гормонов щитовидной железы в крови. Если форма зоба узловая, узлы большие или быстрорастущие, приводящие к сдавливанию окружающих органов, проводится хирургическое лечение зоба. После операции назначаются гормоны щитовидной железы, для блокирования по механизму обратной связи тиреотропина и предупреждения рецидива зоба. При наличии снижения функции щитовидной железы назначаются синтетические аналоги тироидных гормонов (Левотироксин, Эутирокс) или комбинированных препаратов (Тиреотом), под контролем содержания гормонов щитовидной железы в крови. Если форма зоба узловая, узлы большие или быстрорастущие, приводящие к сдавливанию окружающих органов, проводится хирургическое лечение зоба. После операции назначаются гормоны щитовидной железы, для блокирования по механизму обратной связи тиреотропина и предупреждения рецидива зоба.

Профилактика Различают массовую и индивидуальную профилактику эндемического зоба. Различают массовую и индивидуальную профилактику эндемического зоба. Массовая профилактика зоба заключается в добавлении к поваренной соли йодата калия (KIO3) йодирование. На одну тонну поваренной соли добавляют г йодата калия. Такая поваренная соль не должна храниться больше срока указанного на упаковке, так как соли йода разрушаются, это же происходит и при хранении соли во влажной атмосфере. При добавлении йодида калия (KI) соль имеет свойства «салатной» солить пищу необходимо после приготовления (при нагревании йод из йодида калия улетучивается) и хранится в тёмном пакете. Массовая профилактика зоба заключается в добавлении к поваренной соли йодата калия (KIO3) йодирование. На одну тонну поваренной соли добавляют г йодата калия. Такая поваренная соль не должна храниться больше срока указанного на упаковке, так как соли йода разрушаются, это же происходит и при хранении соли во влажной атмосфере. При добавлении йодида калия (KI) соль имеет свойства «салатной» солить пищу необходимо после приготовления (при нагревании йод из йодида калия улетучивается) и хранится в тёмном пакете. Индивидуальная профилактика назначается пациентам, которые перенесли операцию на щитовидной железе, временно проживающим в эндемичном по зобу регионе, работающим со струмогенными веществами. Одновременно рекомендуется употребление пищи богатой йодом: морская капуста, морская рыба и морепродукты, грецкие орехи, хурма. Индивидуальная профилактика назначается пациентам, которые перенесли операцию на щитовидной железе, временно проживающим в эндемичном по зобу регионе, работающим со струмогенными веществами. Одновременно рекомендуется употребление пищи богатой йодом: морская капуста, морская рыба и морепродукты, грецкие орехи, хурма.

Диффузный токсический зоб ( Базедова болезнь) аутоиммунное заболевание, обусловленное избыточной секрецией тиреоидных гормонов диффузной тканью щитовидной железы, которое приводит к отравлению этими гормонами тиреотоксикозу. ( Базедова болезнь) аутоиммунное заболевание, обусловленное избыточной секрецией тиреоидных гормонов диффузной тканью щитовидной железы, которое приводит к отравлению этими гормонами тиреотоксикозу.

Распространённость Заболевание наиболее часто встречается у женщин, в 8 раз чаще чем у мужчин. Заболевание наиболее часто встречается у женщин, в 8 раз чаще чем у мужчин. Чаще всего оно развивается в среднем возрасте (наиболее часто между 30 и 50 годами), но не является редкостью заболевание и у подростков и молодых людей, в период беременности, менопаузы и у людей старше 50 лет. Чаще всего оно развивается в среднем возрасте (наиболее часто между 30 и 50 годами), но не является редкостью заболевание и у подростков и молодых людей, в период беременности, менопаузы и у людей старше 50 лет. Существует значительная семейная предрасположенность, что привело исследователей к предположению, что в развитии болезни может играть роль генетический компонент. Существует значительная семейная предрасположенность, что привело исследователей к предположению, что в развитии болезни может играть роль генетический компонент. На данный момент не найдено никакого единого для всех больных диффузным токсическим зобом генетического дефекта, который бы указывал на моногенетическую природу болезни. На данный момент не найдено никакого единого для всех больных диффузным токсическим зобом генетического дефекта, который бы указывал на моногенетическую природу болезни. Предположительно в развитии болезни играет роль сложный комплекс нескольких генов в сочетании с ещё не выявленными факторами внешней среды. Предположительно в развитии болезни играет роль сложный комплекс нескольких генов в сочетании с ещё не выявленными факторами внешней среды.

Причин возникновения этого заболевания достаточно много. По современным представлениям, немалую роль здесь играет наследственная предрасположенность. достаточно много. По современным представлениям, немалую роль здесь играет наследственная предрасположенность. В последние годы в результате различных исследований ученые пришли к выводу, что диффузный токсический зоб, по всей вероятности, представляет собой аутоиммунное заболевание, связанное с недостаточностью иммунной системы. То есть он встает в один ряд с такими заболеваниями, как ревматизм, хронический гепатит и неспецифический язвенный колит. В последние годы в результате различных исследований ученые пришли к выводу, что диффузный токсический зоб, по всей вероятности, представляет собой аутоиммунное заболевание, связанное с недостаточностью иммунной системы. То есть он встает в один ряд с такими заболеваниями, как ревматизм, хронический гепатит и неспецифический язвенный колит. Непосредственное возникновение болезни, а точнее, вероятность того, заболеет человек ею или нет, связано с очень многими факторами. Непосредственное возникновение болезни, а точнее, вероятность того, заболеет человек ею или нет, связано с очень многими факторами. Первое место среди них отводят инфекциям и психическим травмам. При попадании в организм инфекции в нем происходит запуск защитных механизмов, которые могут привести к тому, что иммунная система выберет в качестве мишени ткани щитовидной железы. Первое место среди них отводят инфекциям и психическим травмам. При попадании в организм инфекции в нем происходит запуск защитных механизмов, которые могут привести к тому, что иммунная система выберет в качестве мишени ткани щитовидной железы. При стрессе надпочечники в больших количествах вырабатывают гормоны адреналин и норадреналин, а они, в свою очередь, увеличивают скорость синтеза гормонов щитовидки. При стрессе надпочечники в больших количествах вырабатывают гормоны адреналин и норадреналин, а они, в свою очередь, увеличивают скорость синтеза гормонов щитовидки. Кроме того, стресс активирует секрецию тиреотропного гормона (ТТГ), что также приводит к развитию диффузного токсического зоба. Помимо этого, психические травмы влияют на иммунную систему и повышают предрасположенность к инфекционным заболеваниям, что еще больше увеличивает вероятность возникновения базедовой болезни. Кроме того, стресс активирует секрецию тиреотропного гормона (ТТГ), что также приводит к развитию диффузного токсического зоба. Помимо этого, психические травмы влияют на иммунную систему и повышают предрасположенность к инфекционным заболеваниям, что еще больше увеличивает вероятность возникновения базедовой болезни.

Диффузный токсический зоб характеризуется триадой гипертиреоидизм, зоб и экзофтальм (выпученные глаза). Диффузный токсический зоб характеризуется триадой гипертиреоидизм, зоб и экзофтальм (выпученные глаза).

У детей Ранними симптомами являются быстрая утомляемость, плохой сон, Ранними симптомами являются быстрая утомляемость, плохой сон, плаксивость, тахикардия, которая сохраняется у детей и во время сна. плаксивость, тахикардия, которая сохраняется у детей и во время сна. дети, дети, больные диффузный токсический зоб, отличаются чрезмерной активностью, больные диффузный токсический зоб, отличаются чрезмерной активностью, раздражительностью, постоянно находятся в движении. раздражительностью, постоянно находятся в движении. У них отмечают повышенную потливость, дрожание рук, похудение. У них отмечают повышенную потливость, дрожание рук, похудение.

Вследствие того, что гормоны щитовидной железы имеют множество физиологических функций, болезнь имеет многообразные клинические проявления, а именно: Вследствие того, что гормоны щитовидной железы имеют множество физиологических функций, болезнь имеет многообразные клинические проявления, а именно:

Сердечные: аритмия (в особенности фибрилляция предсердий), тахикардия (учащённое сердцебиение), экстрасистолия, систолическая артериальная гипертензия, повышенное пульсовое давление (разность между систолическим и диастолическим давлением), хроническая сердечная недостаточность с периферическими отёками, асцитом, анасаркой. Сердечные: аритмия (в особенности фибрилляция предсердий), тахикардия (учащённое сердцебиение), экстрасистолия, систолическая артериальная гипертензия, повышенное пульсовое давление (разность между систолическим и диастолическим давлением), хроническая сердечная недостаточность с периферическими отёками, асцитом, анасаркой. Эндокринные: похудение, потеря веса несмотря на повышенный аппетит, непереносимость жары, повышенный основной обмен. У пременопаузальных женщин может быть уменьшение количества и частоты месячных (олигоменорея) вплоть до полной аменореи. Эндокринные: похудение, потеря веса несмотря на повышенный аппетит, непереносимость жары, повышенный основной обмен. У пременопаузальных женщин может быть уменьшение количества и частоты месячных (олигоменорея) вплоть до полной аменореи. Дерматологические: повышенная потливость, тироидная акропахия (специфические изменения ногтей), онихолиз (разрушение ногтей), эритема, отёки на ногах (претибиальная микседема у 3-5 % пациентов с базедовой болезнью, не следует путать с микседемой при гипотиреозе). Дерматологические: повышенная потливость, тироидная акропахия (специфические изменения ногтей), онихолиз (разрушение ногтей), эритема, отёки на ногах (претибиальная микседема у 3-5 % пациентов с базедовой болезнью, не следует путать с микседемой при гипотиреозе). Неврологические: тремор (особенно заметный при вытянутых на весу руках), слабость, головная боль, проксимальная миопатия (трудность вставания со стула или с корточек), беспокойство, тревога, бессонница, гиперактивность сухожильных рефлексов. Неврологические: тремор (особенно заметный при вытянутых на весу руках), слабость, головная боль, проксимальная миопатия (трудность вставания со стула или с корточек), беспокойство, тревога, бессонница, гиперактивность сухожильных рефлексов.

Гастроинтестинальные: диарея (понос) часто, тошнота и рвота (сравнительно редко). Гастроинтестинальные: диарея (понос) часто, тошнота и рвота (сравнительно редко). Офтальмологические: так называемая «тироидная болезнь глаз», характерная для болезни Базедова, включает в себя следующие симптомы: подъём верхнего века, опущение (зияние) нижнего века, неполное смыкание век (симптом Грефе), экзофтальм (выпученные глаза), периорбитальный отек и разрастание периорбитальных тканей. Дефекты полей зрения и повышенное внутриглазное давление, боль в глазах и даже полная слепота могут быть результатом сдавления отечными периорбитальными тканями глазного нерва или глазного яблока. Пациент может также предъявлять жалобы на сухость и ощущение песка в глазах или хронический конъюнктивит вследствие неполного смыкания век. Офтальмологические: так называемая «тироидная болезнь глаз», характерная для болезни Базедова, включает в себя следующие симптомы: подъём верхнего века, опущение (зияние) нижнего века, неполное смыкание век (симптом Грефе), экзофтальм (выпученные глаза), периорбитальный отек и разрастание периорбитальных тканей. Дефекты полей зрения и повышенное внутриглазное давление, боль в глазах и даже полная слепота могут быть результатом сдавления отечными периорбитальными тканями глазного нерва или глазного яблока. Пациент может также предъявлять жалобы на сухость и ощущение песка в глазах или хронический конъюнктивит вследствие неполного смыкания век. Стоматологические: множественный кариес, пародонтоз (редко). Стоматологические: множественный кариес, пародонтоз (редко). Особую опасность для жизни представляет тиреотоксический криз Особую опасность для жизни представляет тиреотоксический криз

Классификация. ДТЗ классифицируется по степени увеличения щитовидной железы и по тяжести тиреотоксикоза: ДТЗ классифицируется по степени увеличения щитовидной железы и по тяжести тиреотоксикоза: легкий - пульс - до 100 уд/мин, потеря массы тела - до 20% исходной, основной обмен повышен до +30%, офтальмопатии нет. легкий - пульс - до 100 уд/мин, потеря массы тела - до 20% исходной, основной обмен повышен до +30%, офтальмопатии нет. среднетяжелый - пульс учащается до 130 уд/мин, потеря массы тела достигает 30%, основной обмен %, выражены глазные симптомы и признаки офтальмопатии среднетяжелый - пульс учащается до 130 уд/мин, потеря массы тела достигает 30%, основной обмен %, выражены глазные симптомы и признаки офтальмопатии тяжелый -все показатели максимально выражены. тяжелый -все показатели максимально выражены.

Профилактика. Важно предупреждение инфекций (гриппа и особенно - иерсениозов, передающихся фекально- оральным путем и через грызунов), стрессов, избыточной инсоляции, воздействия любых излучений (особенно при плохой наследственности по диффузному токсическому зобу). Важно предупреждение инфекций (гриппа и особенно - иерсениозов, передающихся фекально- оральным путем и через грызунов), стрессов, избыточной инсоляции, воздействия любых излучений (особенно при плохой наследственности по диффузному токсическому зобу). Профилактика тиреотоксического криза достигается строгой антитиреоидной терапией, предупреждением психотравм, назначением раствора Люголя перед операцией, исключением лишней травматизации железы в процессе операции, санацией очагов оральной инфекции. Профилактика тиреотоксического криза достигается строгой антитиреоидной терапией, предупреждением психотравм, назначением раствора Люголя перед операцией, исключением лишней травматизации железы в процессе операции, санацией очагов оральной инфекции.

Лечение: консервативное или хирургическое Консервативное лечение заключается в назначении детям препаратов йода, Консервативное лечение заключается в назначении детям препаратов йода, производных тиомочевины и имидазола, производных тиомочевины и имидазола, препаратов раувольфии, препаратов раувольфии, седативных седативных средств и витаминов. средств и витаминов. Основным условием успешного лечения является достижение эутиреоидного состояния и Основным условием успешного лечения является достижение эутиреоидного состояния и поддержание его с помощью лекарственных средств не менее года. поддержание его с помощью лекарственных средств не менее года.

Диспансеризация. Легкие формы зоба лечат амбулаторно, прочие - только в стационаре. Легкие формы зоба лечат амбулаторно, прочие - только в стационаре. Наблюдение районным эндокринологом 2 раза в месяц - при амбулаторном лечении, 1 раз в мес - после выписки из стационара, 1 раз в квартал - после устранения тиреотоксикоза. Наблюдение районным эндокринологом 2 раза в месяц - при амбулаторном лечении, 1 раз в мес - после выписки из стационара, 1 раз в квартал - после устранения тиреотоксикоза. Проводят термометрию, подсчет пульса, измерение АД и размера шеи, анализ крови, определение свободных Т3 и Т4, ТТГ, холестерина и гликемии. Проводят термометрию, подсчет пульса, измерение АД и размера шеи, анализ крови, определение свободных Т3 и Т4, ТТГ, холестерина и гликемии. Подростки с ДТЗ 2 раза в год должны осматриваться психоневрологом, ЛОР-врачом, стоматологом. Подростки с ДТЗ 2 раза в год должны осматриваться психоневрологом, ЛОР-врачом, стоматологом. Снятие с учета возможно через 3 года эутиреоза или через 2 года после удачной операции. Снятие с учета возможно через 3 года эутиреоза или через 2 года после удачной операции.

Ожирение В настоящее время ожирение рассматривается как хроническое обменное заболевание, возникающее в любом возрасте, проявляющееся избыточным увеличением массы тела преимущественно за счёт чрезмерного накопления жировой ткани, сопровождающееся увеличением случаев общей заболеваемости и смертности населения. Заболеваемость ожирением в цивилизованном обществе резко растёт, несмотря на отсутствие изменений в генетическом пуле, то есть независимо от наследственных факторов.

Ожирение Развитие ожирения происходит в результате дисбаланса между поглощением и затратами энергии в организме. Развитие ожирения происходит в результате дисбаланса между поглощением и затратами энергии в организме. Регуляция массы тела в организме осуществляется путём сложного взаимодействия комплекса взаимосвязанных систем, осуществляющих контроль за энергетической системой организма: Регуляция массы тела в организме осуществляется путём сложного взаимодействия комплекса взаимосвязанных систем, осуществляющих контроль за энергетической системой организма: поглощённая энергия (калории) = затраченная энергия. поглощённая энергия (калории) = затраченная энергия. Развитию ожирения способствует положительный энергетический баланс (гиподинамия) и источник легко доступных углеводов, избыток которых аккумулируется (запасается) в организме в виде триглицеридов в жировой ткани. Развитию ожирения способствует положительный энергетический баланс (гиподинамия) и источник легко доступных углеводов, избыток которых аккумулируется (запасается) в организме в виде триглицеридов в жировой ткани.

Этиология Генетическая предрасположенность к ожирению очевидна в семьях лиц, страдающих ожирением. Гены, ответственные за регуляцию массы тела эволюционировали на протяжении всей истории происхождения и развития человеческого общества, но в то же время существенно изменились и факторы внешней среды, определяющие потребление питательных веществ и снизившие привычную физическую активность. Ожирение может развиться в результате: Ожирение может развиться в результате: нарушения равновесия между принятой пищей и потраченной энергией, то есть повышенного поступления пищи и сниженного расхода энергии; нарушения равновесия между принятой пищей и потраченной энергией, то есть повышенного поступления пищи и сниженного расхода энергии; нарушений в системах поджелудочной железы, печени, тонкого и толстого кишечников (ожирение неэндокринной патологии); нарушений в системах поджелудочной железы, печени, тонкого и толстого кишечников (ожирение неэндокринной патологии); генетических нарушений. генетических нарушений.

Предрасполагающие факторы ожирения Малоподвижный образ жизни Малоподвижный образ жизни Генетические факторы, в частности: Генетические факторы, в частности: Повышенная активность ферментов липогенеза Повышенная активность ферментов липогенеза Снижение активности ферментов липолиза Снижение активности ферментов липолиза Повышенное потребление легкоусваиваемых углеводов Повышенное потребление легкоусваиваемых углеводов питьё сладких напитков питьё сладких напитков диета, богатая сахарами диета, богатая сахарами Некоторые болезни, в частности эндокринные заболевания (гипогонадизм, гипотиреоз, инсулинома) Некоторые болезни, в частности эндокринные заболевания (гипогонадизм, гипотиреоз, инсулинома) Психологические нарушения пищевого поведения (например, психогенное переедание), приводящие к расстройству приёма пищи. Психологические нарушения пищевого поведения (например, психогенное переедание), приводящие к расстройству приёма пищи. Склонность к стрессам Склонность к стрессам Недосыпание Недосыпание Психотропные препараты Психотропные препараты

Масса тела ИМТ Риск сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением Дефицит массы тела 40,0 Чрезвычайно высокий ИМТ- это деление веса в килограммах на рост в метрах, возведенный в квадрат.

Классификация ожирения I. Первичное ожирение. Алиментарно-конституциональное (экзогенно- I. Первичное ожирение. Алиментарно-конституциональное (экзогенно- конституциональное) конституциональное) 1. Конституционально - наследственное 1. Конституционально - наследственное 2. С нарушением пищевого поведения (синдром ночной еды, повышенное 2. С нарушением пищевого поведения (синдром ночной еды, повышенное потребление пищи на стресс) потребление пищи на стресс) 3. Смешанное ожирение 3. Смешанное ожирение II. Вторичное ожирение II. Вторичное ожирение 1. С установленными генетическими дефектами 1. С установленными генетическими дефектами 2. Церебральное ожирение 2. Церебральное ожирение - опухоли головного мозга - опухоли головного мозга - травма основания черепа и последствия хирургических операций - травма основания черепа и последствия хирургических операций - синдром пустого турецкого седла - синдром пустого турецкого седла - травмы черепа - травмы черепа - воспалительные заболевания (энцефалит и др.) - воспалительные заболевания (энцефалит и др.) 3. Эндокринное ожирение 3. Эндокринное ожирение - гипофизарное - гипофизарное - гипотиреоидное - гипотиреоидное - климактерическое - климактерическое - надпочечниковое - надпочечниковое - смешанное - смешанное 4. Ожирение на фоне психических заболеваний и/или приема нейролептиков 4. Ожирение на фоне психических заболеваний и/или приема нейролептиков

Стадии ожирения Стадии ожирения а) прогрессирующая, а) прогрессирующая, б) стабильная. б) стабильная. Типы ожирения Типы ожирения 1. "Верхний" тип (абдоминальный), мужской 1. "Верхний" тип (абдоминальный), мужской 2. "Нижний тип" (бедренно-ягодичный), женский 2. "Нижний тип" (бедренно-ягодичный), женский

наиболее распространенные последствия избыточного веса и ожирения для здоровья Повышенный ИМТ является существенным фактором риска в отношении таких неинфекционных заболеваний как: Повышенный ИМТ является существенным фактором риска в отношении таких неинфекционных заболеваний как: сердечно-сосудистые заболевания (главным образом болезни сердца и инсульт), которые в 2008 году входили в число главных причин смертности; сердечно-сосудистые заболевания (главным образом болезни сердца и инсульт), которые в 2008 году входили в число главных причин смертности; диабет; диабет; нарушения скелетно-мышечной системы (в особенности остеоартрит – крайне инвалидизирующее дегенеративное заболевание суставов); нарушения скелетно-мышечной системы (в особенности остеоартрит – крайне инвалидизирующее дегенеративное заболевание суставов); некоторые онкологические заболевания (внутриматочные, молочной железы, толстой кишки). некоторые онкологические заболевания (внутриматочные, молочной железы, толстой кишки). Риск этих неинфекционных заболеваний увеличивается с увеличением ИМТ. Риск этих неинфекционных заболеваний увеличивается с увеличением ИМТ. Детское ожирение является фактором, обуславливающим более высокую вероятность ожирения, преждевременной смерти и инвалидности во взрослом возрасте. Вместе с тем, помимо повышенного риска в будущей жизни, страдающие ожирением дети испытывают затруднения при дыхании, подвержены повышенному риску переломов, гипертензии, ранних признаков сердечнососудистых заболеваний, инсулинорезистентности и психологическим последствиям. Детское ожирение является фактором, обуславливающим более высокую вероятность ожирения, преждевременной смерти и инвалидности во взрослом возрасте. Вместе с тем, помимо повышенного риска в будущей жизни, страдающие ожирением дети испытывают затруднения при дыхании, подвержены повышенному риску переломов, гипертензии, ранних признаков сердечнососудистых заболеваний, инсулинорезистентности и психологическим последствиям.

Профилактика индивидуальная целью которой является: обрести энергетическую сбалансированность и здоровый вес через индивидуальная целью которой является: обрести энергетическую сбалансированность и здоровый вес через ограничение поступление калорий за счет общих жиров; ограничение поступление калорий за счет общих жиров; увеличение потребление фруктов и овощей, а также зернобобовых, цельных зерен и орехов; увеличение потребление фруктов и овощей, а также зернобобовых, цельных зерен и орехов; ограничение потребление сахаров; ограничение потребление сахаров; занятия регулярной физической деятельностью; занятия регулярной физической деятельностью;

Общественная Просвещение населения; Просвещение населения; принять меры, чтобы регулярная физическая активность и здоровое питание были экономически доступны и легко достижимы для всех, особенно для беднейших слоев населения. принять меры, чтобы регулярная физическая активность и здоровое питание были экономически доступны и легко достижимы для всех, особенно для беднейших слоев населения. Пищевая промышленность может во многом способствовать здоровому питанию: Пищевая промышленность может во многом способствовать здоровому питанию: снижая содержание жира, сахара и соли в пищевых продуктах; снижая содержание жира, сахара и соли в пищевых продуктах; предлагая потребителям возможность сделать выбор в пользу здоровых и питательных продуктов, имеющихся в продаже и доступных по цене; предлагая потребителям возможность сделать выбор в пользу здоровых и питательных продуктов, имеющихся в продаже и доступных по цене; с ответственностью относясь к маркетингу; с ответственностью относясь к маркетингу; обеспечивая возможность сделать выбор в пользу здоровых продуктов питания и способствуя регулярной физической активности на рабочем месте. обеспечивая возможность сделать выбор в пользу здоровых продуктов питания и способствуя регулярной физической активности на рабочем месте.

Спасибо за внимание!