ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ: ВОЗМОЖНЫЕ РИСКИ, РЕАЛЬНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА

принята в 2003 году, одобрена представителями 191 страны планирование семьи материнское и перинатальное здоровье профилактика инфекций, передающихся половым путем (включая ВИЧ и вирусные инфекции, повышающие риск рака шейки матки) безопасный аборт сексуальное здоровье Главные аспекты Глобальной стратегии ВОЗ

год Менархе Менопауза год Менархе 1-й ребенок 1965 год: количество детей у одной женщины = год: количество детей у одной женщины = 1.4 (Восточная Германия = 0.8) Менопауза 1-й ребенок 2-й ребенок 3-й ребенок Контрацепция Изменения в образе жизни женщины 2000 год: удлинение контрацептивной фазы требует новых концепций в контрацепции

185 миллионов беременностей в год 75 миллионов нежелательных беременностей в год 45 миллионов абортов в год 20 миллионов нелегальных абортов в год материнских смертей в год UNESCO-UNICEF Актуальность контрацепции в мире

Мифы о контрацепции Все методы контрацепции одинаково надежны. Кормление грудью предотвращает наступление беременности. Нет разницы в применении контрацепции у женщин кормящих и не кормящих грудью. Отсутствие менструации – ненормальное явление Женщина теряет 7лет жизни за счет менструации! 600 млн. часов в году в среднем теряется за счет дисменореи! Гормональная контрацепция имеет много побочных действий. Гормональная контрацепция – это дорогое удовольствие.

Какие методы контрацепции наиболее популярны в Украине? Международный институт статистики, 2000 Согласно данным наиболее крупного исследования в Украине самыми распространенными методами контрацепции в стране являются «традиционные» методы (прерванный половой акт, календарный метод) - 29,9%, а также широко применяются негормональные ВМС - 18,6%.

Какие методы контрацепции наиболее популярны в Европе? Skouby S.O.The Eur J Contr and Reprod Health Care, 2004 Широкомасштабное исследование ( женщин), проведенное в 5-ти странах Европы показало, что в таких странах как Нидерланды, Германия, Франция, Испания и Великобритания наиболее популярным методом предупреждения нежелательной беременности сегодня является оральная контрацепция

Применение оральных контрацептивов и частота абортов Источник: World Bank and IMS Применение ОК женщинами лет (в %) Количество медицинских абортов на 1000 женщин лет

Показания к применению КОК планирование семьи с целью рождения желанного и здорового ребенка в самое подходящее время (не слишком рано, но и не поздно) супружеские пары, контролирующие рождаемость для установления необходимого интервала между рождением детей нерожавшие женщины сексуально активные подростки повышенный риск внематочной беременности в послеродовом периоде после аборта необходимость ограничения рождаемости по жизненным показаниям дисменорея семейный анамнез рака яичников ревматоидный артрит повышенный риск воспалительных заболеваний органов малого таза

Критерии ВОЗ к назначению КОК: Категория 1 – состояния, при которых нет ограничений для использования метода контрацепции. Категория 2 – состояния, при которых метод в принципе может быть использован, но следует подумать о применении другого; в некоторых случаях может понадобиться внимательное наблюдение консультанта. Обычно польза метода контрацепции перевешивает теоретический или доказательный риск. Категория 3 – состояния, при которых метод обычно не рекомендуется, так как теоретический или доказанный риск часто перевешивает пользу, однако может быть рассмотрен как метод выбора и использован лишь при недоступности или неприемлемости других методов. Требуется внимательное наблюдение консультанта. Категория 4 – состояния, при которых метод не должен использоваться, так как создает недопустимый риск для здоровья

Категория 1 КОК без ограничений могут применяться пациентками: менструирующими; в возрасте до 40 лет; начиная с третьей недели послеродового периода при отсутствии лактации; непосредственно после аборта; с легкими головными болями; с варикозным расширением вен; с анемией; с сахарным диабетом в анамнезе (до беременности); с определенными гинекологическими проблемами - миома матки, ЗППП (включая ВЗОТ и СПИД), НМЦ, дисменорея; с доброкачественными опухолями молочных желез; с заболеваниями щитовидной железы, малярией, носителями вирусного гепатита; с туберкулезом любой локализации и активности при условии отсутствия в лечении рифампицина.

Обычно могут использовать КОК пациентки: в возрасте старше 40 лет, хотя риск сердечно-сосудистых заболеваний с возрастом увеличивается; курящие женщины младше 35 лет (они также имеют повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний); с сахарным диабетом без сосудистых осложнений; с серповидно-клеточной анемией (нуждаются в тщательном наблюдении консультанта). Категория 2

Категория 3 Использование КОК обычно не рекомендуется пациенткам: с вагинальными кровотечениями до выяснения их причины (если это состояние развивается в процессе приема КОК, то оно принадлежит к категории 2); принимающим лекарства, которые повышают активность печеночных ферментов и таким образом снижают эффективность КОК (индукторы печеночных ферментов, гризеофульвин, противосудорожные средства, специфические антибиотики (рифампицин), карбамазепин, барбитураты); кормящим грудью (между 6-ой неделей и 6-м месяцем послеродового периода).

Категория 4 Не должны использовать КОК: беременные; кормящие грудью в первые 6 недель после родов (эстрогенный компонент КОК снижает лактацию); много курящие женщины (> 20 сигарет в день ) в возрасте после 35 лет; пациентки со значительным риском сердечно-сосудистых заболеваний: АД 180/110, сахарный диабет с ангиопатиями, тромбоз глубоких вен, эмболия легочных сосудов, сердечные приступы, инсульт или тяжелые возвратные головные боли с очаговой неврологической симптоматикой в анамнезе; женщины с некоторыми пограничными состояниями, течение которых может ухудшиться под влиянием КОК: рак молочной железы, доброкачественные и злокачественные новообразования печени, активный вирусный гепатит.

Правила назначения КОК Первичное назначение С первого дня менструального цикла. Если прием начат позже (но не позднее 5-го дня цикла), то в первые 7 дней необходимо использовать дополнительные методы контрацепции После аборта Сразу после аборта. Аборт в первом, втором триместрах, а также септический аборт относятся к состояниям категории 1 для назначения КОК (ограничений к использованию метода нет) После родов При отсутствии лактации - не ранее 21-го дня после родов (категория 1). В период лактации целесообразно использовать «Мирену» (категория 1)

ЭстрогеныПрогестины Подавление ЛГ Подавление ФСГ Контрацеп- тивный эффект Роль прогестинов и эстрогенов в КОК Доза подавления овуляции вдвое выше необходимой Механизм контрацептивного действия КОК

Эволюция оральных контрацептивов фирмы Байер Шеринг Фарма Anovlar Начало новой эры 2008

Насколько естественно происходящее в организме при приеме КОК ? Смогу ли я потом забеременеть? Не поправлюсь ли я? Как влияют КОК на риск заболеваний? Что волнует пациентку, решившую использовать КОК ?

Каковы возможные риски длительного использования КОК ?

Meade et al., 1977 Случаев на женщин x=25 x=7,2 50 мкг 30 мкг Тромбоэмболия при применении различных доз ЭЭ в составе КОК на женщин/лет

Риск ВТЭ при приеме КОК Риск ВТЭ, связанный с беременностью и родами Риск травм пешеходов и велосипедистов Риск травм, полученных в автокатастрофах Риск ЖКК вследствие приема аспирина Сравнение рисков / ЖЛ Heinemann LAJ,Dinger J, Drug Safety 2004; 27 Венозные тромбоэмболии

Возраст Курение Семейный анамнез Ожирение (ИМТ >30) Дислипопротеинемия Тромбофилия Артериальная гипертензия Пороки сердца Операции, травмы, иммобилизация Факторы риска венозных тромбоэмболий (ВТЭ) Heinemann LAJ,Dinger J, Drug Safety 2004; 27

Влияние низкодозированных оральных контрацептивов на гемостаз Увеличение активности коагуляции компенсируется усилением фибринолитической активности (ко 2-му месяцу приема) Влияние низкодозированных КОК на гемостаз не имеет клинического значения для здоровых женщин Только при наличии факторов риска тромбозов влияние КОК на гемостаз может проявляться клинически

Риск ВТЭ при применении КОК, содержащих дроспиренон и левоноргестрел не различается (низкий) Риск при использовании других комбинаций несколько выше, но различие не имеет клинического значения Исследование EURAS (European Active Surveillance Study) Heinemann LAJ,Dinger J, Drug Safety 2004; 27 Наблюдение женщин, принимающих КОК с различными прогестинами: Зависит ли риск ВТЭ от вида прогестина в составе КОК?

КОК и мастодиния (масталгия) Этиология: на фоне применения Э+П комбинаций возникает задержка жидкости, кроме того играет роль индивидуальная чувствительность ткани молочных желез к ЭЭ и прогестину Варианты устранения: предпочтение препаратов, содержащих минимум Э-влияния (ЭЭ, Э2, П без Э-частичного эффекта) прогестин, обладающий АМК - (антиальдостероновым) влиянием (дроспиренон) и лишенный А и Э парциальных эффектов

Онкопротекторные преимущества КОК Рак яичников > 80 Engl J Med 1987 Cancer and Steroid Hormone Study, N Рак эндометрия: 50% Epidemiol 1988 WHO Collaborative Study, Int J Колоректальный рак: 20 – 50 % Fernandez et al. Br J Cancer 2001 Хорионкарцинома: 100 %

Риск развития рака в зависимости от лет приёма КОК Длительность приёма ОК в месяцах Пациенты не использовавшие ОК до 4849 до 9697 и более Среднее значение Локализация рака nОРn n n n Молочная железа , , , ,0 (0,8-1,1) (0,8-1,2)(0,8-1,1) Тело матки ,6 11 0,4 4 0,1 27 0,3 (0,3-1,1)(0,2-0,8)(0,0-0,4)(0,2-0,6) Яичники ,0 10 0,3 10 0,3 48 0,5 (0,6-1,7)(0,1-0,6)(0,1-0,5)(0,3-0,7) ОР – относительный риск. Повышается - когда значение больше единицы, снижается – когда меньше Vessey M & Painter R, Br J Cancer 2006: 95; th Congress of the European Society of Contraception April 30 - May Prague

Рак эндометрия и яичников КОК значительно снижают риск этих заболеваний Защитный эффект тем выраженнее, чем продолжительнее использование КОК Даже после прекращения использования, эффект сохраняется на многие годы Частота возникновения рака эндометрия и яичников у пользователей КОК после менопаузы ниже

Факторы риска рака шейки матки Инфицирование определенными группами ВПЧ. Дополнительно повышают риск: + Инфицирование Clamydia trachomatis; + Курение; ? КОК ??? Более частые незащищенные половые контакты повышенный риск инфицирования Ежегодные проф. осмотры всех женщин Дополнительное использование презервативов женщинами, часто меняющими партнеров

КОК и относительный риск рака молочной железы (РМЖ) Для женщин, принимающих КОК в настоящее время, относительный риск РМЖ = 1,0 и для принимавших ранее = 0,9. У пациенток с отягощенным семейным по РМЖ анамнезом прием КОК не увеличивает риск развития заболевания. При длительном пользовании КОК выявляется тенденция к некоторому снижению риска заболевания. Риск развития доброкачественных заболеваний молочной железы у пользователей КОК ниже, чем у женщин, не использовавших препараты ни разу в жизни. Через 10 и более лет после прекращения приема КОК риск РМЖ в группах бывших пользователей и тех, кто никогда не пользовался оральной контрацепцией, достоверно не отличается.

Факторы риска рака печени Хронические гепатиты В и С Злоупотребление алкоголем Прием диетических афлатоксинов В промышленно развитых странах не доказана связь между применением КОК и повышением риска рака печени

Aкне Фиброзно-кистозная болезнь МЖ, фиброаденома Воспалительные заболевания органов малого таза Миома Эндометриоз Рак эндометрия и яичников Установленные неконтрацептивные преимущества КОК

КОК и миома матки КОК не усиливают рост миомы матки Относительный риск (ОР) развития миомы матки у женщин, использовавших КОК, по сравнению с контрольной группой, составляет 0,3. ОР развития миомы матки снижается при увеличении продолжительности использования КОК: от 1,4 после 1 года использования до 0,5 после 7 лет лечения. ОР развития миомы матки снижается при длительном (более 12 лет) использовании КОК, ~ на 17% за каждые 5 лет лечения.

КОК и функциональные кисты яичников (ФКЯ) «Фолликулоподобные» образования до 35 мм, персистирующие < 4 недель не относятся к разряду кист Экспертная группа ВОЗ, 1991 г. Исчезают в течение 1-2 менструальных циклов ФКЯ могут возникать при приеме низкодированных КОК (при пропуске таблеток, во время 7-дневного перерыва) персистенция фолликула ФКЯ чаще возникают при использовании ЧПК Выявление ФКЯ у женщины, не применявшей КОК: Назначение КОК с дозой ЭЭ 50 мкг/сут на 3-6 мес Выжидание 1-2 месяца

Связанные с менструацией Регуляция цикла Потеря крови, анемия Дисменорея Связанные с подавлением овуляции Функциональные кисты ПМС СПЯ Эктопическая беременность Установленные неконтрацептивные преимущества КОК

Профилактика колоректального рака Лечение дисфункциональной ановуляторной гиперполименореи Оптимальное развитие костной массы Профилактика переломов Отдаленные неконтрацептивные преимущества КОК

КОК не оказывают отрицательного воздействия на фертильность после прекращения их приема (даже при долговременном пользовании) КОК не влияют отрицательно на последующую беременность (в отношении риска прерывания беременности, частоты патологии), даже если беременность наступит непосредственно после прекращения приема препарата (решающий фактор - возраст) О тератогенных эффектах при приеме пероральных ГК в ранних сроках не выявленной вовремя беременности никаких сведений нет КОК: восстановление фертильности

Требования к современным прогестинам, входящим в состав КОК Высокая антиовуляторная активность Эффективная трансформация эндометрия Высокая биодоступность Отсутствие нежелательных парциальных эффектов

Требования к прогестинам, применяемым с лечебно-профилактической целью 1.Высокая антиовуляторная активность Важна при следующих состояниях: функциональные кисты; периовуляторный синдром; профилактика апоплексии яичников и внематочной беременности; гиперэстрогенные состояния; ПМС.

Требования к прогестинам, применяемым с лечебно-профилактической целью 2. Антипролиферативная активность эндометриоз; гиперплазия эндометрия; профилактика рака эндометрия. Предпочтительны прогестины 19-норстероидного ряда

4. Наличие «положительных» парциальных эффектов антиандрогенного: лечение гиперандрогенных состояний; антиминералокортикоидного: ПМС. Требования к прогестинам, применяемым с лечебно-профилактической целью

Режимы приема КОК Циклический режим 21+7 Режим низкодозированных комбинаций 24+4 Пролонгированный режим: (42–126) + 7 Дни дни приема - дни без приема активных таблеток 4

Сокращенный безгормональный интервал уменьшает колебания уровня эстрадиола Klipping et al, in press, Contraception Дни цикла Уровень эстрадиола (пг/мл) Джаз 24+4 Режим 21+7

Терапевтические преимущества непрерывного режима приема КОК M.Sillem et al., 2001 Эндометриоз Предменструальный синдром Гиперполименорея Дисфункциональные маточные кровотечения Анемия Синдром поликистозных яичников Гемофилия «Mенструальная» мигрень Дисменорея Гиперандрогенные состояния Геморрагический диатез На фоне хирургического лечения шейки матки (криодеструкция, лазерная вапоризация, диатермокоагуляция)

Длительный (около 40 лет) репродуктивный период с одной стороны продлевает молодость, с другой – порождает ряд социальных, личностных и медицинских проблем. Средняя продолжительность репродуктивного периода составляет приблизительно 36 лет

Фертильность в пременопаузе Частота овуляторных циклов при регулярном ритме менструации – 95% (Wanc et al., 1995) При физиологической олигоменорее – 34% (Wanc et al., 1995) По статистике стран западной Европы – 50% женщин в возрасте 44 лет и 30% в возрасте лет сексуально активны, имеют сохраненный менструальный цикл, способны к зачатию и нуждаются в контрацепции (ВОЗ 2000г.)

Частота абортов у женщин лет в Европе составляет 45% Частота осложнений превышает в 3 раза таковую у женщин репродуктивного возраста Обострение гинекологической и экстрагенитальной патологии Более тяжелое течение ПМС и климактерического синдрома Аборт и его последствия для репродуктивного здоровья женщины

Женщины лет с преждевременной менопаузой При преждевременной менопаузе возможно применение микродозированных оральных контрацептивов, как одного из видов МГТ (менопаузальной гормонотерапии) до возраста наступления естественной менопаузы (при отсутствии медицинских противопоказаний) в Украине - до лет ВОЗ, 2004

Доза ЭЭ в составе КОК и риск инфаркта миокарда Относительный риск ИМ 3,6 (значительно повышен) 1,97 (повышен) 1,00 (такой как в популяции) Доза ЭЭ в КОК 50 мкг мкг мкг

Снижение дозы этинилэстрадиола 30 мкг vs 20 мкг КОК и риск инсультов Относительный риск 1,7 1,5 Доза ЭЭ в КОК мкг 20 мкг

В позднем репродуктивном периоде (после лет) предпочтительны: Комбинированные микродозированные оральные контрацептивы с прогестинами последних поколений 20 мкг этинилэстрадиола + высокоселективные гестагены Дроспиренон (Джаз)

Дроспиренон (ДРСП): преимущества для женщин позднего репродуктивного периода -Метаболически нейтрален: не вызывает нарушений углеводного и липидного обмена - Антиандрогенный эффект способствует положительному влиянию эстрогенов на липидный спектр -Препятствует задержке жидкости, характерной более часто в более старшем возрасте -Положительно влияет в отношении АД (антиальдостероновое действие) -Имеет положительное влияние на ПМС АНТИ- АЛЬДОСТЕРОНОВЫЙ ПОТЕНЦИАЛ

У женщин, использующих КОК, в пременопаузе частота развития тяжелых форм постменопаузального синдрома в 3 раза ниже Большинство здоровых фертильных женщин старше 40 лет могут принимать КОК с низкой дозой эстрогена, если они не курят и не имеют других факторов риска (таких как гипертония, ожирение, диабет, сердечно-сосудистая патология и т.д.) Комбинированные оральные контрацептивы у женщин старше 40 лет

Джаз это новый микродозированный оральный контрацептив, содержащий 3 мг дроспиренона (дрсп) и 20 мкг этинилэстрадиола (ЭЭ) Джаз принимается ежедневно в течение 24 дней, затем следует 4-х дневный безгормональный интервал (4 таблетки плацебо - режим 24+4), таким образом обеспечивается укороченный безгормональный интервал ЭЭ включен в бетадекс для улучшения стабильности и продления срока годности (5 лет у Джаза, 2-3 года у др. КОК). Что такое Джаз?

Новый препарат Джаз с ДРСП, обеспечивающий 28-дневное присутствие ДРСП – дроспиренон Стабильный уровень Уровень ДРСП 28-дневное присутствие «Лютеиновая фаза» Дни ДРСП Т½ = 30 часов Линейная зависимость между дозой и фармакокинетикой Цикл 2 Дополнительная зона действия дроспиренона благодаря режиму 24+4 Цикл 1

Сочетание преимуществ нескольких методов контрацепции МИРЕНА Удобство в применении Эффективность Необходимость ежедневного приема Болезненные и обильные менструации Увеличение частоты ВЗОМТ Необратимость Уменьшение менструальной кровопотери и болезненности менструаций Защита от ВЗОМТ Обратимость Мирена

ПОКАЗАНИЯПОКАЗАНИЯ Контрацепция А также: Меноррагия. Защита эндометрия при заместительной терапии эстрогенами. Лейомиома, эндометриоз.

Мирена Резервуар содержит 52 мг ЛНГ В сутки выделяется 20 мкг ЛНГ Концентрация в плазме 0,3-0,6 нмоль/л Отсутствие влияния на гормональную функцию яичников Незначительная частота системных побочных эффектов

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ УМЕНЬШЕНИЕ ТОЛЩИНЫ И ИЗМЕНЕНИЕ МОРФОЛОГИИ ЭНДОМЕТРИЯ,НЕВОЗМОЖНОСТЬИМПЛАНТАЦИИ СНИЖЕНИЕ ПОДВИЖНОСТИ И НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ СПЕРМАТОЗОИДОВ В ПОЛОСТИ МАТКИ, ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕФЕРТИЛИЗАЦИИ УПЛОТНЕНИЕ ШЕЕЧНОЙ СЛИЗИ, ПРЕПЯТСТВИЕ ПРОНИКНОВЕНИЮ СПЕРМАТОЗОИДОВ В ПОЛОСТЬ МАТКИ КОНТРАЦЕПТИВНЫЙ ЭФФЕКТ МИРЕНЫ ОБУСЛОВЛЕН ЛОКАЛЬНЫМ ДЕЙСТВИЕМ ЛЕВОНОРГЕСТРЕЛА В МАТКЕ

Механизм действия ЛНГ- системы на эндометрий и миоматозные узлы

ПЕРВЫЕ 3 МЕСЯЦА3-6 МЕСЯЦЫПОСЛЕ 12 МЕСЯЦЕВ МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ Нерегулярные менструальные кровотечения, мажущие меж- менструальные кровянистые выделения Менструации становятся короче, слабее и менее болезненными 20% женщин: менструации отсутствуют (местный ответ эндометрия), овуляции сохраняются в течение всего времени использования МИРЕНЫ

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕКОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПОДРОБНОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ЖЕНЩИН НЕОБХОДИМО ДЛЯ УСПЕШНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МИРЕНЫ ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПРИ КОНСУЛЬТИРОВАНИИ ЖЕНЩИН: В ПЕРВЫЕ 3-6 МЕСЯЦЕВ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МИРЕНЫ ВОЗМОЖНЫ МЕЖМЕНСТРУАЛЬНЫЕ ВЫДЕЛЕНИЯВ ПЕРВЫЕ 3-6 МЕСЯЦЕВ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МИРЕНЫ ВОЗМОЖНЫ МЕЖМЕНСТРУАЛЬНЫЕ ВЫДЕЛЕНИЯ В ДАЛЬНЕЙШЕМ МЕНСТРУАЦИИ СТАНОВЯТСЯ КОРОЧЕ И СЛАБЕЕВ ДАЛЬНЕЙШЕМ МЕНСТРУАЦИИ СТАНОВЯТСЯ КОРОЧЕ И СЛАБЕЕ УМЕНЬШЕНИЕ МЕНСТРУАЛЬНОЙ КРОВОПОТЕРИ ПОЛЕЗНО ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ, ПОСКОЛЬКУ ПРЕДУПРЕЖДАЕТ РАЗВИТИЕ АНЕМИИУМЕНЬШЕНИЕ МЕНСТРУАЛЬНОЙ КРОВОПОТЕРИ ПОЛЕЗНО ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ, ПОСКОЛЬКУ ПРЕДУПРЕЖДАЕТ РАЗВИТИЕ АНЕМИИ ВОЗМОЖНО РАЗВИТИЕ АМЕНОРЕИ. ПРИ ЭТОМ ФУНКЦИЯ ЯИЧНИКОВ И ОВУЛЯЦИЯ СОХРАНЯЕТСЯ. АМЕНОРЕЯ НЕ СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О НАСТУПЛЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИВОЗМОЖНО РАЗВИТИЕ АМЕНОРЕИ. ПРИ ЭТОМ ФУНКЦИЯ ЯИЧНИКОВ И ОВУЛЯЦИЯ СОХРАНЯЕТСЯ. АМЕНОРЕЯ НЕ СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О НАСТУПЛЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИ НОРМАЛЬНЫЙ МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ ВОССТАНАВЛИВАЕТСЯ В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВОГО МЕСЯЦА ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ МИРЕНЫНОРМАЛЬНЫЙ МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ ВОССТАНАВЛИВАЕТСЯ В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВОГО МЕСЯЦА ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ МИРЕНЫ СПОСОБНОСТЬ ЗАБЕРЕМЕНЕТЬ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ МИРЕНЫ БЫСТРО ВОССТАНАВЛИВАЕТСЯСПОСОБНОСТЬ ЗАБЕРЕМЕНЕТЬ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ МИРЕНЫ БЫСТРО ВОССТАНАВЛИВАЕТСЯ

« Женщины умирают не от заболеваний, которые мы не можем вылечить. Они умирают потому, что обществу еще только предстоит принять решение, что их жизни стоят того, чтобы их спасать» Профессор М. Ф. Фаталла, бывший президент международной федерации гинекологии и акушерства, профессор акушерства и гинекологии, университет Ассуит, Египет.

Благодарю за внимание, коллеги! УДАЧИ В РАБОТЕ!