1 ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ проф. Лещенко И.В год

2 2001, 2003, 2006

3 Рекомендации GOLD издание 2006 года Появились 20 ноября 2006 Первый полный пересмотр документа GOLD Общая структура гг. сохранена Включены данные новых доказательных исследований 2 новых пункта по тиотропию бромиду Новая глава по первичной помощи

4 Рекомендации GOLD 2006 Основные изменения ТемаИзменениеСодержание ОпределениедобавленоПредотвратимое и поддающее лечению КлассификацияудаленоСтадия 0 РаспространенностьдобавленоДанные исследований PLATINO, BOLD ПатологиядобавленоСравнение ХОБЛ с бронхиальной астмой БронходилататорыудаленоДлительно действующее дороже ТиотропийдобавленоСнижение частоты обострений Тиотропийдобавлено Повышает эффективность реабилитационных программ Ингаляционные кортикостероидыдобавлено Уменьшение смертности, связанной с любыми причинами, необходимы проспективные исследования ИГКС/бета2-агонисты длительного действия удалено Преимущество по сравнению с бета2- агонистами короткого действия/АХЭ препаратами Обострениядобавлено Влияние на качество жизни, ухудшение функции легких, социально-экономическое значение Первичная помощьдобавлено Новая глава, ссылка на IPAG

5 «хронической обструктивной болезни легких» (ХОБЛ) - русская аббревиатура от англ. COPD - chronic obstructive pulmonary disease Хронический обструктивный бронхит входит в понятие

6 Хронический бронхит ХБ - заболевание, характеризующееся кашлем на протяжении трех месяцев в году, продолжающийся в течении двух последних лет. Необходимо исключить БА, ГЭРБ, хронический ринит (post nasal drop syndrom)

В России по подсчетам с использованием эпидемиологических маркеров, должно быть около 11 миллионов больных ХОБЛ. В официальной медицинской статистике числится около миллиона больных ХОБЛ, т.е. налицо диагностика в поздних стадиях заболевания, когда самые современные лечебные программы не в состоянии тормозить неуклонного прогрессирования болезни

8 Распространенность ХОБЛ в Европе Клинически подтвержденный диагноз ХОБЛ поставлен 4-6% взрослого населения –1.8 млн в Испании –3.0 млн в Англии –2.7 млн в Германии –2.6 млн в Италии –2.6 млн во Франции –Более 10% взрослых имеют признаки ограничения воздушного потока (бронхиальной обструкции) ERS/ELF. European Lung White Book 2003

9 Статистические показатели по ХОБЛ в Свердловской области и Екатеринбурге Заболеваемость, Летальность,% Смертность на 100 тыс. населения Свердловская обл. г. Екатеринбург ХОБЛ+БЭ=4, год ,5 18,4 (892) 14,0 (183) РФ 29,8 – 2003 г. 2,7 2,4 4,4 3,2

10 Смертность Ежегодно в Европе от ХОБЛ умирают – человек К 2020 году ХОБЛ выйдет на третье место среди причин смерти в мире и обусловит 6 млн. смертей в год С 1968 по 1999 гг. в США смертность от ХОБЛ среди мужчин увеличилась на 27%, при этом среди женщин смертность от ХОБЛ возросла на 382% Смертность от ХОБЛ среди женщин в настоящее время приблизилась к смертности от ХОБЛ среди мужчин ERS/ELF. European Lung White Book 2003 Murray & Lopez, Harvard University Press 1996 Kazerouni et al. J Womens Health 2004

11 Смертность от ХОБЛ Изменение смертности за период гг. Смертность от этого серьезного заболевания постоянно растет, и по прогнозам ВОЗ 2020 году ХОБЛ будет занимать 5 место (в 1992 г ое) среди всех причин смертности (ХОБЛ будут опережать только инсульт, инфаркт, диабет и травмы). Ожидается, что рост распространенности курения в мире продолжится, в результате чего к 2030 году смертность от ХОБЛ удвоится.

12 Динамика ведущих причин нетрудоспособности в мире к 2020г. (данные ВОЗ)

13 Смертность ХОБЛ: 4-е место в мире, к 2020 году - 3-е место > в 2,8 р>на 13% Mannino D.M. et al. MMWR 2002; 51: 1-16.

14 Смертность ХОБЛ Причины смерти у больных ХОБЛ: ХОБЛ I – III cтадии - частота смертельных исходов одинакова и м.б. связана с заболеваниями сердечно- сосудистой системы ХОБЛ III – IV стадии причиной смерти м.б. онкологические заболевания Mannino D.M. San Diego ATS, 2005

15 острая дыхательная недостаточность (38%) легочное сердце (13%) легочные инфекции (в т.ч. госпитальная пневмония - 11%) эмболия легочной артерии и ее ветвей (10%) сердечные аритмии (8%) Причины смерти пациентов ХОБЛ (Zielinski J., 1997)

16 Ранний возраст ( 52 года) умерших больных с ХОБЛ без дефицита 1 - антитрипсина (Hersh et al. 2005). Какой ген отвечает за ХОБЛ и приводит к прогрессированию болезни и смерти у больных в возрасте 52 года без дефицита 1 -антитрипсина? Смертность ХОБЛ. Роль генетических факторов

17 1 -антитрипсин 1 -антихимотрипсин Трансмембранный регуляторный белок (ТРБ) Витамин D-связывающий протеин 2 -макроглобулин Цитохром Р 4501А1 Антигены группы крови (больные с группой крови II (A) имели более низкие показатели ФВД, по сравнению с группой I (0) Система HLA ( частоты аллеля HLA-B7) Иммунодефицитные состояния Генетические факторы, принимающие участие в патогенезе ХОБЛ

18 Распространенность курения

19 Женщины более подвержены влиянию табачного дыма по сравнению с мужчинами Lindberg A. et al. COPD: J. of COPD 2007; 4: 5-13

20

21 Индекс курящего человека (ИК) ИК (пачка/ лет) = n выкуриваемых сигарет в сут Х стаж курения (лет) ИК > 10 пачка/ лет - достоверный фактор риска развития ХОБЛ

22 Распространенность курения

23 u Курение – в 90% случаев является причиной ХОБЛ u У лиц, отказавшихся от курения, снижается смертность от ХОБЛ, уменьшаются респираторные симптомы (кашель, продукция мокроты, хрипы), а также частота инфекций нижних дыхательных путей. Курение и продолжительность жизни

24 Легкие человека стаж курения 10 лет

25 Снижение ОФВ1 при ХОБЛ зависит от: Возраста Интенсивности и стажа курения Постоянного кашля с мокротой. Lindberg A. et al. COPD: J. of COPD 2007; 4: 5-13

26 Смертность при ХОБЛ Свердловская область 2002 год2004 год2005 год2006 год ХОБЛ, всего трудоспособное населения БА, всего трудоспособное население (12,6%) (15,1%) (13,8%) (16,2%) (14,4%) (12,7%) (14,3%) (17,5%)

% взрослой популяции cтарше 45 лет имеют клинические симптомы ХОБЛ Распространенность ХОБЛ Распространенность ХОБЛ среди населения старше 45 лет составляет 5-7% European Lung White Book, 2003

28 Ухудшение функции легких в зависимости от курения Группу риска ХОБЛ составляют, как правило, курильщики со стажем, выкуривающие по одной пачке сигарет в день на протяжении 20 лет. Средний возраст начала заболевания - 40 лет Женщины более подвержены неблагоприятному влиянию табачного дыма, чем мужчины (Lindberg A. COPD: J. of COPD 2007; 4: 5-13)

29 Профессиональные факторы, вызывающие интенсивную и длительную экспозицию пыли, химических веществ, паров и т.д., могут вызывать развитие ХОБЛ, независимо от курения, или увеличить риск возникновения заболевания у курильщиков

30 Затраты на ХОБЛ и БА в США, млн. Общая стоимость Прямые медицинские расходы Непрямые расходы ХОБЛ БА Division of Epidemiology, NHLBI, 1996 ТРИ раза Затраты на 1 больного ХОБЛ в ТРИ раза превышают затраты на 1 больного БА и 1522 USD на 1 больного/ год составили 1522 USD на 1 больного/ год Chest 2000; 117 (Suppl.2): 56-96

31 Заболевания детского возраста и ХОБЛ Одной из причин, способствующих возникновению ХОБЛ, являются хронические воспалительные заболевания легких, возникающие в детском возрасте, продолжающиеся у подростков и взрослых. Чаще всего хронический бронхит является симптомом других хронических болезней легких. В первую очередь, это заболевания с преимущественным двухсторонним поражением мелких дыхательных путей и паренхимы легкого: распространенные пороки развития, облитерирующий бронхиолит, бронхолегочная дисплазия, синдром цилиарной дискинезии, дефицит.1-антитрипсина.

32 Заболевания детского возраста и ХОБЛ Большинство хронических болезней легких у детей с возрастом имеет положительную динамику, но неблагоприятные внешние воздействия (курение, профессиональные вредности) ухудшают течение заболеваний, приводят к формированию ДН. Особое внимание следует обращать на детей, родившихся с малым весом, с бронхолегочной дисплазией детей от курящих родителей и живущих в атмосфере табачного дыма.

33 Ни одно из хронических заболеваний легких, возникающих в детском возрасте, не является аналогом ХОБЛ у взрослых, в том понимании, которое соответствует этой нозологической форме в настоящее время. Заболевания детского возраста и ХОБЛ

34 Для установления диагноза ХОБЛ необходимо: I.Задать себе следующие вопросы: 1.Вас часто беспокоит ежедневный кашель по несколько раз в день? Да___ Нет____

35 2. Вы часто ежедневно откашливаете мокроту (слизь)? Да____Нет____

36 3. У Вас нарушается дыхание (одышка) развивается быстрее, чем у Ваших сверстников? Да____Нет____

37 4. Ваш возраст больше сорока лет Да____Нет____

38 5. Вы курите или курили раньше? Да____Нет____

39 II. При ответе «Да» на три и более вопросов, необходимо обратиться: К ПУЛЬМОНОЛОГУ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ СПИРОМЕТРИИ

40 АБ В Г Кто из этих мужчин страдает ХОБЛ ?

41 ОПРЕДЕЛЕНИЕ

42 ОПРЕДЕЛЕНИЕ Хроническая Обструктивная Болезнь Легких – хроническое воспалительное заболевание, возникающее у лиц старше 35 лет под воздействием различных факторов риска (вредные частицы или газы), чаще всего курения, протекающее с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы легких и формированием эмфиземы. ХОБЛ связана не только с повреждением легких, но и с системными проявлениями.

43 ХОБЛ характеризуется ограничением воздушного потока, не полностью обратимым, которое вызывается воспалительной реакцией, отличной от бронхиальной астмы и присутствующей вне зависимости от тяжести заболевания. ХОБЛ – заболевание предотвратимое и поддающееся лечению (GOLD, 2006) Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, отделением мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце ОПРЕДЕЛЕНИЕ (продолжение)

44 Определение ХОБЛ Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, которое можно предупредить и лечить, и которое сопровождается внелегочными проявлениями, увеличивающими тяжесть заболевания. характеризуется ограничением воздушного потока, которое обратимо не полностью. ограничение скорости воздушного потока обычно прогрессирует и связано с воспалительным ответом легких на патогенные частицы или газы.

45 Эволюция ХОБЛ ХДН Обострение Функция легких годы РаО 2 60 mm Hg РаО 2 30 mm Hg СМЕРТЬ Прогрессирование

46 ХОБЛ: базовая модель воспаления Дисбаланс: протеолиз- антипротеолиз, оксиданты- антиоксиданты Дисбаланс: протеолиз- антипротеолиз, оксиданты- антиоксиданты Дегрануляция Адгезия CD8+ Хемотаксис Активация Бронхо- констрикция Бронхо- констрикция Нейтрофилы Эозинофилы Макрофаги Нейтрофилы Эозинофилы Макрофаги Миелопироксидаза IL8 Миелопироксидаза IL8 Клетки воспаления Клетки воспаления Реакции воспаления Реакции воспаления

47 ХОБЛ: клетки воспаления МОКРОТА ХОБЛ АСТМА Обострени е Ремиссия Эозинофил Нейтрофил Эозинофил

48 ХОБЛ: клетки воспаления БИОПСИЯБИОПСИЯ ХОБЛ АСТМА Эозинофил, T-клетка, Нейтрофил T-клетка, Макрофаг Эозинофил, T- клетка Обострение Ремиссия

49 ДИАГНОСТИКА

50 Диагностика ХОБЛ Клинико-анамнестическими признаками ХОБЛ являются следующие симптомы: кашель с отделением мокроты; одышка; факторы риска (курение, профессиональные вредности, поллютанты, редко наследуемый дефицит 1 -антитрипсина). Наиболее важным диагностическим признаком ХОБЛ является не полностью обратимое ограничение воздушного потока.

51 Диагноз и мониторирование (ключевые положения) Диагноз ХОБЛ должен быть заподозрен у всех пациентов с хроническим кашлем, мокротой и/ или одышкой и факторами риска в анамнезе. Диагноз подтверждается с помощью СГ. Пациенты с факторами риска в анамнезе должны быть тестированы для выявления ОВП, даже если у них отсутствует одышка

52 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯРЕНТГЕНОГРАФИЯ ПЕРФУЗИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯПЕРФУЗИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯКОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (С ПРИМЕНЕНИЕМ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ И ВЫСОКОРАЗРЕШАЮЩЕЙ МЕТОДИК) (С ПРИМЕНЕНИЕМ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ И ВЫСОКОРАЗРЕШАЮЩЕЙ МЕТОДИК) РЕНТГЕНОГРАФИЯРЕНТГЕНОГРАФИЯ ПЕРФУЗИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯПЕРФУЗИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯКОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (С ПРИМЕНЕНИЕМ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ И ВЫСОКОРАЗРЕШАЮЩЕЙ МЕТОДИК) (С ПРИМЕНЕНИЕМ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ И ВЫСОКОРАЗРЕШАЮЩЕЙ МЕТОДИК)

53 Эмфизема легких Развитие диффузной эмфиземы обусловливает низкое положение диафрагмы – ее уровень опускается до переднего конца 7-8-го ребра. Это более заметно у астеников и нормостеников, тогда как для лиц гиперстенической конституции типичнее увеличение передне-заднего размера грудной клетки. Еще показательнее уплощение диафрагмы, в особенности ее самой функционально значимой части - заднего ската. Реберно-диафрагмальные углы увеличены, подвижность диафрагмы ослаблена.

54 ДОСТОВЕРНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ Повышенная прозрачность легочных полей с обеднением легочного рисункаПовышенная прозрачность легочных полей с обеднением легочного рисунка Ограниченные участки легочной ткани с полной потерей легочного рисункаОграниченные участки легочной ткани с полной потерей легочного рисунка Увеличение ретростернального пространстваУвеличение ретростернального пространства Низкое расположение и уплощение диафрагмы с укорочением диафрагмальных синусовНизкое расположение и уплощение диафрагмы с укорочением диафрагмальных синусов Вертикальное положение сердца с уменьшением поперечного размера и выступанием дуги легочной артерии на левом контуреВертикальное положение сердца с уменьшением поперечного размера и выступанием дуги легочной артерии на левом контуре Картавова В.А Повышенная прозрачность легочных полей с обеднением легочного рисункаПовышенная прозрачность легочных полей с обеднением легочного рисунка Ограниченные участки легочной ткани с полной потерей легочного рисункаОграниченные участки легочной ткани с полной потерей легочного рисунка Увеличение ретростернального пространстваУвеличение ретростернального пространства Низкое расположение и уплощение диафрагмы с укорочением диафрагмальных синусовНизкое расположение и уплощение диафрагмы с укорочением диафрагмальных синусов Вертикальное положение сердца с уменьшением поперечного размера и выступанием дуги легочной артерии на левом контуреВертикальное положение сердца с уменьшением поперечного размера и выступанием дуги легочной артерии на левом контуре Картавова В.А. 2002

55 Рентгенологические признаки эмфиземы легких Деструкция паренхимы (буллы) Сосудистые нарушение (обеднение легочного рисунка) Признаки ЛГИ: уплощение куполов диафрагмы (реберно-диафрагмальный угол > 90°) и т.д. ( см. выше)

56

57 Симптомы кашель мокрота одышка Факторы риска курение профвредности загрязнение окружающей среды загрязнение окружающей среды спирометрия Диагностика ХОБЛ è è

58 Спирометрия Основной признак, позволяющий говорить о наличии ХОБЛ определяется показателем спирометрии: ОФВ1 / ФЖЕЛ < 70 % FEV1/FVC

59 Ключевым признаком диагностики ХОБЛ является снижение соотношения FEV1/FVC

60 Обструкция считается хронической, если она регистрируется, как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

61 Итак: постбронходилататорное отношение ОФВ 1 / ФЖЕЛ < 70% свидетельствует о нарушении бронхиальной проходимости при ХОБЛ

62 Как определить характер обструктивных нарушений (наличие обратимости)?

63 Оценка обратимости бронхиальной обструкции болееВеличина прироста ОФВ 1 после ингаляции бронхолитиков более 200 мл 15% (более 12%) обратимой (тест положительный) и исключает ХОБЛ в период ремиссии заболевания 200 мл и 15% (более 12%) по сравнению с исходными (должными) значениями этого показателя, свидетельствует об обратимой бронхиальной обструкции (тест положительный) и исключает ХОБЛ в период ремиссии заболевания. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease// Thorax 1997; 5 (Suppl.): 1–28.. Siafakas N.M., Vermeire P., Pride N.B. et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). A consensus statement of the European Respiratory Society (ERS)//Eur. Respir. J., 1995; 8: 1398–1420.

64 ХОБЛ: оценка обратимости бронхиальной обструкции (I) Подготовка Тест проводится у больных со стабильным течением ХОБЛ и отсутствием признаков респираторной инфекции Больной не должен использовать бронхолитики короткого действия в течение последних 6 ч, пролонгированные бета 2 -агонисты – в течение последних 12 ч и препараты теофиллина с медленным высвобождением – в течение последних 24 ч до начала теста GOLD, 2001

65 ХОБЛ: оценка обратимости бронхиальной обструкции (II) Спирометрия ОФВ 1 определяется до ингаляции бронхолитиков Ингаляции осуществляются с использованием ДАИ со спейсером или небулайзера Приемлемыми для теста являются ингаляции мкг бета 2 -агониста, 80 мкг холиноблокатора или комбинации бронхолитиков, или 2,5-5 мг небулизированного раствора сальбутамола Повторная спирометрия осуществляется спустя мин после ингаляции бронхолитиков GOLD, 2001

66 FEV 1 исх.(%) = FEV 1 дилат. (мл) - FEV 1 исх. (мл) х 100% FEV 1 исх. При низких исходных значениях FEV 1 рекомендуется: FEV 1 должн.(%)= FEV 1 дилат. (мл) - FEV 1 исх. (мл) х 100% FEV 1 должн.

67 Какие обструктивные нарушения характерны для ХОБЛ?

68 Для ХОБЛ типична: частично необратимая бронхиальная обструкция

69 Снижение постброходилататорной ОФВ 1 < 80% от должной величины в сочетанииСнижение постброходилататорной ОФВ 1 < 80% от должной величины в сочетании ОФВ 1 / ФЖЕЛ < 70% (прирост ОФВ 1 < 12% и < 200 мл) частично необратимой бронхиальной обструкции и свидетельствует о наличии у больного ХОБЛ ОФВ 1 / ФЖЕЛ < 70% и отрицательной бронходилатационной пробой (прирост ОФВ 1 < 12% и < 200 мл) подтверждает наличие частично необратимой бронхиальной обструкции и свидетельствует о наличии у больного ХОБЛ

70 Показатель ОФВ 1

71 Величина ОФВ 1 оценивается в постбронхо- дилататорной пробе и определяет: 1. В период ремиссии заболевания: 1. В период ремиссии заболевания: какая тяжесть ХОБЛ (1, 2, 3, 4 степени тяжести) какая тяжесть ХОБЛ (1, 2, 3, 4 степени тяжести) оценивает обратимость бронхиальной оценивает обратимость бронхиальной обструкции (дифференциальный диагноз с БА) обструкции (дифференциальный диагноз с БА) прогноз заболевания ( < ОФВ 1 более 60 мл/год); прогноз заболевания ( < ОФВ 1 более 60 мл/год); у курильщиков -у курильщиков - ОФВ 1 < на мл/год у здоровых лиц мл/году здоровых лиц ОФВ 1 в возрасте 25 лет < на 30 мл/год. GOLD; London: NICE, 2004

72 Показатель ОФВ 1 определяет тяжесть заболевания. Чем ниже процент ОФВ 1 от нормальных показателей, тем хуже последующий прогноз. ОФВ 1 снижается с годами, но у больных ХОБЛ это происходит быстрее, чем у здоровых людей.

73 Интервалы между измерениями ОФВ 1 должны быть, ОФВ 1 должны быть, по крайней мере, 12 месяцев. Снижение ОФВ 1 более, чем на 60 мл/ год -свидетельство прогрессирования болезни

74 ОДЫШКА при ХОБЛ

75 Классификация ДН по степени тяжести СтепеньРаО 2, мм р.ст. SatO 2, % Норма I II III

76 Одномоментная оценка функционального состояния больного и прогноза выживаемости при тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ Должные результаты 6 мин. теста сопоставляются с определяемыми По шкале Borg пациент оценивает одышку перед началом теста и после его окончания. Больной прекращает ходьбу при появлении тяжелой одышки, боли в грудной клетке, головокружении, боли в ногах и снижении SatO 2 до 86%. 6-минутный тест

77 10 Максимальная (нестерпимо тяжело дышать) 9 Очень, очень тяжелая (выражена очень сильно) 8 7 Очень тяжелая (выражена сильно) 6 5 Тяжелая (выражена сильно, 4 но можно терпеть) 3 Умеренная (выражена, средней тяжести) 2 Легкая (беспокоит незначительно) 1 Очень легкая (едва беспокоит) 0,5 Очень, очень легкая 0 Одышка не беспокоит Визуальная аналоговая шкала по Borg

78 6-минутный тест и летальность при ХОБЛ Вероятность смерти больных ХОБЛ, в зависимости от величины шаговой пробы: < 100 м – 83% м – 62%. У больных ХОБЛ в возрасте года и BMI 21кг/м 2 при шаговой пробе м – вероятность смерти увеличивается более, чем в 2 раза. Уровень одышки соответствует числу осложнений, тяжести сопутствующей патологии и стоимости лечения Cooper C.B.; ATS, 2006

79 Эффекты Потеря массы тела Agusti et al, 2003 Системные эффекты ХОБЛ Слабость скелетных мышц, потеря мышечной массы, остеопороз Нервно-психические нарушения: депрессия, нарушения памяти, сна Сердечная недостаточность, дисфункция эндотелия, эритроцитоз

80 Легочная система Органы- мишени Системное воспаление

81 ХОБЛ и сопутствующие заболевания Значительные системные эффекты Потеря веса, нарушения питания Дисфункция скелетной мускулатуры Повышенный риск развития: Инфаркт миокарда, стенокардия остеопороз Инфекции респираторного тракта депрессии диабет Рак легких

82 Алгоритм диагностики ХОБЛ врачом терапевтом (I) Анкетирование каждого курящего и/ или имеющего контакт с пылью или газом Определение Индекса Курящего Человека: Количество выкуриваемых стаж курения сигарет в день (годы) 20 ИК > 10 пачек/ лет – достоверный фактор риска развития ХОБЛ Х

83 Алгоритм диагностики ХОБЛ врачом терапевтом (II) Выявление объективных признаков бронхиальной обструкции и / или эмфиземы Проведение пикфлоуметрии и теста с бронхолитиком Постановка вероятного диагноза ХОБЛ и назначение бронхорасширяющих ингаляционных препаратов Проведение лабораторно-инструментального обследования (согласно принятым стандартам)

84 Симптомы тяжелого течения Дыхание через сомкнутые губы Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры Втяжение нижних межреберных промежутков Вынужденное положение больного

85 ХОБЛ и скелетная мускулатура У больных ХОБЛ установлено снижение мышечной силы Атрофия мышц верхнего плечевого пояса Атрофия мышц и снижение КЖ Maltais F. ATS: 2006

86 ХОБЛ и сопутствующие (Co-morbidities) состояния Сердечно-сосудистые заболевания – 42% Остеопороз % Депрессия – 35-42% - предиктор смертности (20% принимает антидепрессивные препараты) – Curtis J.R. ATS: 2006 Инфекция НДП – 67-72% Синдром «Sleep-Аpnea» % Катаракта – 31-32% ТЭЛА – 10-20% Импотенция – 37-43% Walsh J.W., Thomashow B.M.; ATS: 2006

87 ХОБЛ и Диабет Курение является фактором риска развития Сахарного диабета (СД) - «Диабетическое» легкое У больных СД FEV 1 и FVC достоверно ниже. У больных СД установлено падение FVC на 68 мл и FEV 1 на 71 мл/год Установлено, что суточная доза ФП 2000 мкг вызывает глюкозурию Лечение больных ХОБЛ снижает риск обострения СД Schachter E.N. ATS: 2006

88

89 Гипертрофия правого желудочка

90 В картине ХОБЛ кроме бронхиальной обструкции имеет значение легочная гиперинфляция (ЛГИ) В основе ЛГИ лежит воздушная ловушка, которая развивается из-за неполного опорожнения альвеол во время выдоха вследствие потери эластической тяги легких или вследствие недостаточного времени выдоха в условиях выраженного ограничения экспираторного воздушного потока. Характеристика ХОБЛ

91 аускультативно: сухие свистящие хрипы при форсированном дыхании Удлинение времени форсированного выдоха Гиперинфляция Обструкция дыхательных путей ERS-ATS COPD Guidelines,2004 Признак Campbell

92 Признак Campbell – укорочение внегрудного отдела трахеи < 4 cm

93 Признак Гувера Нижние отделы грудной клетки во время вдоха двигаются не наружу, внутрь

94 Клинические признаки ЛГИ Симптом «выдоха через губы, сложенные трубочкой» (pursed lip breathing) Признак Hoover Признак Campbell

95 Диагностика ХОБЛ в амбулаторных условиях Стаж курения свыше 40 пачко/лет Возраст старше 45 лет Наличие в анамнезе обструктивного заболевания легких Признак Campball Признак Hoover

96 Структура легочных объемов в норме и у больных ХОБЛ FRC IC TLC FRC – функциональная остаточная емкость IC – инспираторная емкость TLC – общая емкость легких RV ERV Vt IRV TLC RV ERV Vt IRV IC FRC

97 Функциональная оценка ЛГИ Наиболее доступным методом оценки ЛГИ является измерение показателя IC Увеличение IC означает уменьшение FRC при условии неизменной TLC Fairshter R.D. J. Appl. Physiol. 1985; 58: ; Yang S., et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 156: 55-59; Tantucci C., et al. Eur. Respir. J. 1998; 12:

98 Клинически значимым считается изменение IC на 9% и 220 мл (Pellegrino R. et al. Eur. Respir. J. 1998; 10: ). «Метрономный тест» - измерение IC после 20 секундного теста во время которого больные дышали с ЧД превышающей обычную (в покое) в 2 раза. «Метрономный тест» положительный при снижении IC. (Gelb A.F. et al., Chest 2004; 126: ). Функциональная оценка ЛГИ

99 КЛАССИФИКАЦИЯ ХОБЛ по степени тяжести с выделением 4-х стадий и отражает прагматический подход

100 Все значения ОФВ 1 и ФЖЕЛ относятся к постбронходилататорнымпоказателям

101 Классификация ХОБЛ по степени тяжести на основании спирометрических показателей стадия I: легкая FEV 1 /FVC < 0.70 FEV 1 > 80% от должной стадия II: средняя FEV 1 /FVC < % < FEV 1 < 80% от должной стадия III: тяжелая FEV 1 /FVC < % < FEV 1 < 50% от должной стадия IV: очень тяжелая FEV 1 /FVC < 0.70 FEV 1 < 30% от должной или FEV 1 < 50% от должной + хроническая ДН

102 Падение FEV 1 Emphysema Breathlessness Exercise Capacity Exacerbations Health Related Quality of Life What do we mean by Disease Modification ?

103 Эмфизематозный тип больного ХОБЛ Эмфизематозный тип больного ХОБЛ Бронхитический тип больного ХОБЛ Бронхитический тип больного ХОБЛ «Розовые пыхтелки» «Синие с одышкой»

104 ХОБЛ тяжелая стадия клинические формы ЭМФИЗЕМАТОЗНАЯ (панацинарная эмфизема) «розовые пыхтельщики» экспираторный коллапс бронхов; уменьшение DLCO легких; >V ADV А /Q А > 0,8 - >V AD < Р А СО 2 ; РаО 2 < 60 мм рт.ст; РаСО 2 < 45 мм рт.ст цвет лица розово-серый; одышка в покое с пыхтением; кашель малопродуктивный; снижение веса; признаки эмфиземы; P лег. арт. умеренная; более поздняя декомпенсация легочного сердца (прогностическое значение); БРОНХИТИЧЕСКАЯ (центриацинарная эмфизема) «спящие синие головы» > Q S / Q T Q S / Q T РаО 2 45 мм рт.ст. синий диффузный цианоз; тучные больные; кашель с гиперсекрецией мокроты; полицитемия, эритроцитоз; повышенная вязкость крови; Диффузный пневмосклероз; облитерация просвета кровеносных сосудов; ранняя декомпенсация легочного сердца; прогрессирующая ДН и НК;

105 Принципы построения диагноза ХОБЛ

106 Кому ставится диагноз ХОБЛ? ранее курящему больному старше 35 лет жалующемуся на кашель с мокротой, одышку, имеющему признаки бронхиальной обструкции и эмфиземы Диагноз хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз = ХОБЛ, степень тяжести, преимущественный фенотип (эмфизематозный, бронхитический), осложнения (ДН, легочное сердце, СН) Когда диагноз ХОБЛ сомнителен? если пациент не курит не работает на вредном производстве не контактирует с другими источниками ингаляционных повреждающих веществ Диагностический поиск: Бронхиальной астмы, Бронхиолитиаза, Бронхоэктатической болезни и др.

107 При формулировке диагноза ХОБЛ указывается тяжесть течения заболевания: легкое течение (I стадия), среднетяжелое течение (II стадия), тяжелое течение (III стадия) и крайне тяжелое течение (IV стадия); обострение или ремиссия заболевания, обострение гнойного бронхита (если имеется); наличие осложнений (легочное сердце, дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения), указать факторы риска, индекс курящего человека. Рекомендуется указывать при тяжелом течении заболевания клиническую форму ХОБЛ (эмфизематозная, бронхитическая)

108 Классификация хронического бронхита согласно Международной классификации X пересмотра X пересмотра J.41.1 – J.41.1 – ХБ слизисто-гнойный (обратимая обструкция, поддающаяся лечению без стойкого падения ФВД) J.42 - J.42 - ХБ - неуточненный (используется в амбулаторных условиях при невозможности оценки характера мокроты и ФВД) J J ХОБЛ в стадии обострения, вызванное о. респираторной инфекцией (уточненной, кроме гриппа) J J ХОБЛ в стадии обострения, без уточнения причины обострения J.44.8 – ХОБЛ тяжелое течение, эмфизематозный тип (панацинарная эмфизема) ДН III. J.44.8 – ХОБЛ тяжелое течение бронхитический тип (центриацинарная эмфизема), хроническое легочное сердце. ДН III, ЗСН III. J ДН III. Хроническое легочное сердце. СН III. J ХОБЛ тяжелое (крайне тяжелое) течение неуточненная. Эмфизема легких. ДН III. Хроническое легочное сердце. СН III.

109 Примеры формулировки диагноза Хроническая обструктивная болезнь легких. в стадии обострения, вызванная аденовирусной инфекцией. (Шифр J.44.0) ДН II. (Шифр J.44.0) Хроническая обструктивная болезнь легких. Фаза обострения (не уточненная причина). ДН II. (Шифр J.44.1) (Шифр J.44.1) Хроническая обструктивная болезнь легких. Бронхитический тип. Фаза обострения. ДН III. Хроническое легочное сердце. СН III. (Шифр J.44.9) (Шифр J.44.9)