Визель Александр Андреевич - профессор, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии КГМУ - Казань, 2 декабря 2009 года. Ривьера. Купирование бронхообструктивного синдрома на догоспитальном этапе

КАК МНОГО У ВАС БОЛЬНЫХ, КОТОРЫМ ВЫ ВЫСТАВИЛИ ДИАГНОЗ «ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ» БЕЗ ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ?

КАК МНОГО У ВАС БОЛЬНЫХ, КОТОРЫМ ВЫ ВЫСТАВИЛИ ДИАГНОЗ «САХАРНЫЙ ДИАБЕТ» БЕЗ ИЗМЕРЕНИЯ СОДЕРЖАНИЯ САХАРА В КРОВИ?

КАК МНОГО У ВАС БОЛЬНЫХ С ОДЫШКОЙ, КОТОРЫМ НЕ ПРОВЕДЕНА ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ?

Спирометрия форсированного выдоха

Оценка состояния больного: анамнез, физикальное, лабораторное обследование и спирометрия форсированного выдоха (с бронхолитиком). ФЖЕЛ ОФВ1 ПСВ МОС 25,50,75 СОС2575 СОС7585

ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ

Наиболее частые причины БОС Бронхиальная астма ХОБЛ

Задачи в терапии острого БОС диагностировать БОС снять спазм снять воспаление

11 Больному с приступом средней тяжести ингалируют сальбутамол и дают преднизолон внутрь и наблюдают не менее 2 часов. Если состояние остаётся стабильным хотя бы в течение 1 часа после сальбутамола, его можно отправить домой. Ait-Khaled N., Enarson D.A. Managing acute attacks of asthma // Int. J. Tuberc. Lung. Dis Vol. 10. N 5. P International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Paris, France.

ВЛИЯНИЕ НА БРОНХОСПАЗМ ингаляция адреномиметика короткого действия (фенотерол, сальбутамол) или их комбинация с ипратропием вв ввение эуфиллина (медленно!) применение комбинации формотерол/будесонид

ВЛИЯНИЕ НА ВОСПАЛЕНИЕ Применение глюкокортикостероидов

Вопрос 1 Системные стероиды Внутривенно или внутрь?

Пероральные ГКС обычно не уступают по эффективности внутривенным ГКС и являются предпочтительными средствами в связи с неинвазивным характером введения и меньшей стоимостью. В большинстве случаев достаточными дозами препаратов являются 40 мг метилпреднизолона или 200 мг гидрокортизона вв.

Вопрос 2 Глюкокортикостероиды Системные или ингаляционные? ?

в ткани легких попадает не более 3-5% от принятой дозы Биодоступность 80-95% Связанная с белком фракция 90-95% Свободная фракция существенно увеличивается при использовании высоких доз Нежелательные эффекты Метаболизм и выведение Т 1/2 2-3,5 часов Фармакокинетика Преднизолона

свободная фракция в крови - около 2% от принятой дозы 10-50% 50-90% Пероральная биодоступность 11% Легочная биодоступность 7% эфиры жирных кислот Связанная с белком фракция 88% Свободная фракция 12% Нежелательные эффекты Метаболизм и выведение Т 1/2 2,8 часов Derendorf. Eur Respir J 2006; 28: 1042–1050 Фармакокинетика Суспензии Будесонида

Пульмикорт не подавляет уровень кортизола в плазме крови, в отличие от преднизолона Пульмикорт не подавляет уровень кортизола в плазме крови, в отличие от преднизолона Плацебо 5 мг 10 мг 20 мг Преднизолон 1 мг 2 мг 4 мг Пульмикорт Пульмикорт Преднизолон Уровень кортизола В плазме крови нмоль/л Wilson AM. Chest 1998;114:1022–7. Влияние на подавление функции надпочечников

часа 48 часов ОФВ 1 (изменение от исходного) Пульмикорт (4 мг каждые 8 часов) Преднизолон (40 мг на 0, 24 и 48 часов) Будесонид при тяжелом обострении бронхиальной астмы: ОФВ 1 Higenbottam et al. BioDrugs 2000; 14: 247–254

«Бронхиальная астма. Неотложная терапия» 2-я Программа Проф. Лещенко И.В., г. Екатеринбург

Средне-тяжелые приступы БА Тяжелые приступы БА Раствор беродуала 2,0 мл : Фенотерол 1,0мг Ипратропиум бромид 0,5 мг Суспензия пульмикорта 4, 0 мл (2 мг) O 2 Раствор беродуала 3,0-4,0 мл Суспензия пульмикорта 4, 0 мл (2 мг) Эуфиллин в/в 240 мг Преднизолон в/в 90 мг Лекарственные средства Екатеринбург, И.В.Лещенко

у 46 больных (97,9%):АП купирован: у 12 больных (25,6%) у 34 больных (72,3%) у 1 больного (2,1%) 25,6%72,3% 2,1% Продолжительность лечения мин. Госпитализировано - 4 больных, из них 1 с АП, 3 - с пароксизмальной тахикардией 1 б-ной c АГ (2,1%) р-р 25% 10,0 мл MgSO4 Результаты неотложной терапии у больных с тяжелым обострением БА, количество (%)

Небулайзерная терапия обострений бронхиальной астмы на госпитальном этапе у взрослых г.Екатеринбург проф. И.В.Лещенко (2007) Сочетанная небулайзер-терапия беродуалом и пульмикортом оказывает выраженный положитель- ный эффект у больных с астматическим приступом (АП) в условиях СМП и стационара. Сочетанная терапия небулизированными беродуа- лом и пульмикортом у больных с АП эффективнее более, чем в 4 раза, по сравнению с терапией раство- ром беродуала в сочетании с СКС. Сочетанная терапия небулизированными беродуа- лом и пульмикортом не требует назначения антиги- пертензивных препаратов у больных с АП и АГ.

Эффективность терапии Пульмикортом суспензией обострений БА у взрослых. Пульмикорт суспензия 1000 мкг, однократно Флунизолид 3250 мкг, 13 инг по 250 мкг за 2,2 ч Преднизолон 40 мг однократно Прирост ОФВ 1 (%) Цой А.Н. и др. Пульмонология; 2002, 3 Применение Пульмикорта суспензии для купирования умеренных и тяжелых обострений БА у взрослых (18-60 лет) демонстрирует более высокую эффективность и более быстрое начало действия, чем лечение преднизолоном перорально. 0

Снижение дозы преднизолона на фоне небулайзерной терапии суспензией Пульмикорта Доза преднизолона снизилась с 15,4 до 6,21 мг, в том числе у 65% больных удалось снизить дозу преднизолона более, чем на 50% от начальной дозы) Овчаренко С.И., Передельская О.А., Морозова Н.В., ММА им. И.М. Сеченова, 2002

Применение суспензии будесонида через небулайзер может быть альтернативой назначению СГКС при лечении тяжелого обострения БА. Суточная и курсовая доза суспензии Пульмикорта зависит от исходной тяжести заболевания, которая определяет и выбор разовой дозы препарата. Овчаренко С.И., Передельская О.А., Морозова Н.В., ММА им. И.М. Сеченова, 2002

Изменение ОФВ 1 у больных с обострением бронхиальной астмы Будесонид Преднизолон Авдеев С.Н. и соавт. Пульмонология 2006; 4: *p

Опыт применения у беременных женщин Пульмикорт - первый и единственный ГКС, одобренный FDA для применения у беременных женщин, больных астмой Пульмикорт рекомендован к применению у беременных American College of Allergy, Asthma and Immunology (ACAAI) Пульмикорт - первый и единственный ГКС, для которого в 2007 году было проведено исследование проникновения препарата в организм ребенка, вскармливаемого молоком матери, получавшей Пульмикорт. Оказалось, что средняя концентрация в плазме крови младенцев почти в 600 раз меньше концентрации в плазме крови матерей NAEPP. Managing Asthma During Pregnancy. Recommendations for Pharmacologic Treatment. Update NIH Publication No Revised March J Allergy Clin Immunol 2007;120: Доказанная безопасность Пульмикорта стала основанием для одобрения его применения у беременных женщин и детей с 6 месячного возраста

Препарат вводится только с помощью компрессорного небулайзера Пульмикорт Суспензию можно смешивать в одном небулайзере с 0,9% раствором натрия хлорида, раствором тербуталина, раствором сальбутамола, раствором фенотерола, раствором ипратропиума бромида раствором ацетилцистеина, раствором натрия кромогликата, Объем вводимого раствора мл Дозы у взрослых пациентов: Начало терапии – мг/сутки Дозы при поддерживающем лечении - 0,5 - 4 мг/сутки Обострение – доза может быть увеличена (до мг/сутки) Рекомендуемые дозы не зависят от массы тела Как применять Пульмикорт Суспензию?

Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA) Оба компонента, будесонид и формотерол, назначаемые по потребности, способствуют усилению защиты от тяжелых обострений у пациентов, получающих комбинированную поддерживающую терапию, и обеспечивают улучшению контроля над бронхиальной астмой на фоне сравнительно низких доз терапии. Global Initiative for Asthma, page 31,

Быстрое купирование симптомов /бронхопротективный эффект (например, стабилизация мембран тучных клеток) Уменьшение числа нейтрофилов (при воздействии вирусов) Уменьшение отека Нейтрофилы Тучные клетки Эпителиальные клетки Эозинофилы T2 Лимфоциты ФормотеролБудесонид Сосудосуживающий эффект в течение 30 минут Увеличение активности 2 -рецепторов в течение 2 часов Уменьшение числа эозинофилов и уровня окиси азота в течение 6 часов По потребности Barnes PJ. Eur Respir J 2007;29:587–595. Будесонид и формотерол способствуют предотвращению обострений при назначении в качестве и поддерживающей и симптоматической терапии

Будесонид/формотерол в комбинации с тиотропиумом улучшает контроль над заболеванием у пациентов с ХОБЛ Welte T, Miravitlles M, Peterson S, Polanowski T, Kessler R Am J Respir Crit Care Med 2009; 179:A6192 Представлено на ATS конгрессе 15 th –20 th May 2009 Tobias Welte, ERS, Германия Исследование CLIMB, 2009

*Все дозы отмеренные Пероральные и парентеральные стероиды не использовались в течение 4 недель до рандомизации Дизайн исследования 3-месячное, двойное слепое, рандомизированное Вводный период Тиотропиум 18* мкг 1 р/д + будесонид/формотерол Турбухалер 320/9* мкг 2 р/д n = 329 Тиотропиум 18* мкг 1 р/д + плацебо Турбухалер 2 р/д n = 331 Включено: 990 Рандомизировано: 660 Тиотропиум 18* мкг 1 р/д R Включение Тербуталин 0.5* мг/доза по потребности Период лечения Отмена ДДБА за 48 ч. до визита 2 Отмена ИКС на визите 1 – –2 Визит: Неделя: Am J Respir Crit Care Med 2009; 179:A6192 ХОБЛ

When you cant breathe, nothing else matters Если ты не можешь дышать, ничто иное не имеет значение

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!