Биоэтические проблемы смерти и умирания Проблема критериев и дефиниции смерти. Смерть мозга: медицинские, философские, морально- этические, социальные и юридические проблемы. Медицинские и биоэтические приницпы паллиативной медицины. Понятие «качество жизни умирающего». Понятие "право на смерть". Эвтаназия: активная и пассивная, добровольная и недобровольная, принудительная. Активная добровольная эвтаназия: аргументы "за" и "против".
Отношение к смерти как характеристика культуры Сотериологический тип культуры: смысл жизни вынесен за пределы жизни. общество и каждый человек заботятся о вечной участи, как бы она ни понималась. смерть воспринимается как стадия жизни, задающая всю систему нравственных координат.
Отношение к смерти как характеристика культуры Гедонистический тип культуры: главная задача человека достичь земного счастья. смерть предстает тупиком, в который безжалостное время загоняет живых. отрицается бессмертие человеческой души.
Медицина и проблема смерти: история вопроса с Гиппократа до XVII века - прекращение лечения после обнаружения знаков смерти - «Гиппократов лик» («facies Hippocratia») XVII - XVIII вв. - неуверенность и двусмысленность в отношении жизни, смерти и их пределов. ХIХ век – медикализация смерти
Последствия медикализации смерти проблема определения момента смерти стала вопросом, требующим применения технических средств, методов и критериев, известных только специалистам; медики обрели новую монополию, медицинская профессия укрепила свой статус и власть в обществе; местом, где человек расстается с жизнью, все чаще становится лечебное учреждение.
Концепция «святой лжи» аргументы сторонников: Правдивое информирование неизлечимых больных о прогнозе противоречит этическому принципу непричинения вреда; Диагноз или прогноз могут быть ошибочными; Пациент, как правило, хочет услышать оптимистическую информацию; Сообщая правду неизлечимо больному, медики расписываются в профессиональном бессилии. аргументы противников: Правдивость – уважение к личности пациента, ее автономии и ее права на самоопределение. Это – необходимое условие выбора пациентом наиболее подходящего метода терапии и решения его жизненных проблем в целом; Право на ложь в отношении безнадежных больных для медика есть проявление собственного страха и профессиональной беспомощность перед смертью; У пациента есть право отказаться от информации о состоянии своего здоровья.
П. Пирашков «Умирающий Пушкин»
Паллиативная помощь Группа ученых под руководством Элизабет Кюблер-Росс: проводила исследования по психологии терминальных больных. Пять этапов, которые проходит психика человека с диагнозом смертельной болезни: 1. этап отрицание 2. этап протест 3. этап договорной этап 4. этап депрессия 5. этап принятие
Паллиативная помощь Паллиативная помощь – «pallium» - "оболочка", "покрытие". Система паллиативной помощи включает: обезболивание, уход, социально-психологическая поддержка и прочие меры, имеющие целью обеспечить достойное человека умирание. Ближайшая задача такой помощи - защитить пациента от психофизических страданий и болей. Различные формы организации паллиативной медицины - это патронажная служба помощи на дому, дневные и ночные стационары, специализированные отделения больниц общего профиля, выездная служба ("скорая помощь") и хосписы.
Хосписы Hospes - первоначально означало «гость», затем «хозяин». Hospitalis - «гостеприимный, дружелюбный к странникам» Hospitium, означавшее дружеские, теплые отношения между хозяином и гостем, а впоследствии и место, где эти отношения развивались. Во 2 половине IУ века н.э. Фабиола, римская матрона и ученица святого Джерома открыла хоспис для паломников и больных. Заповедь из притчи об овцах и козлах (из Евангелия от Матвея)- «…накормить алчущего, напоить жаждущего, принять странника, одеть нагого, посетить больного или узника».
Хосписы В понятии "качество жизни" соотносятся два аспекта: объективный улучшение объективных параметров за счет решения клинических проблем и проблем сестринского ухода; субъективный создание для пациента возможно более комфортных условий существования в целом, моральное самочувствие пациента, ослабление «страха смерти», снижение актуальности суицида.
Страх смерти by Daniel Maclise ( ) «Да, только страх чего-то после смерти смущает волю, и мы скорей снесём земное горе, чем убежим к безвестности за гробом»
Хосписы Состояние эмоционального и физического истощения медицинского персонала, занятого помощью умирающим - "синдром выгорания".
Критерий смерти Требования к определению и критерию смерти: обоснован с научно-медицинской точки зрения; доступен с практической точки зрения объективен; приемлем с точки зрения господствующих культурных и этических норм в обществе в целом.
Критерий смерти Смерть человека – это необратимая деструкция и/или дисфункция критических систем организма, то есть систем незаменимых ни сейчас, ни в будущем искусственными биологическими, химическими или электротехническими системами.
Причины, позволяющие отождествлять смерть мозга со смертью индивида: после необратимого прекращения функционирования мозга все остальные системы органов неизбежно прекратят работать; утраченные функции мозга в отличие от других систем органов невозместимы; необратимое прекращение функционирования мозга равнозначно потере сознания навсегда; с прекращением функционирования мозга организм утрачивает чувствительность; с прекращением функционирования мозг утрачивает свою интегрирующую функцию; определение смерти на основе прекращения функционирования мозга есть всего лишь открытое признание истинной причины, лежащей в основе традиционной диагностики смерти по прекращению циркуляции крови.
Причины предложения смерти мозга как критерия смерти: Развитие реанимационных средств поддержания жизни и их применение в отношении пациентов с необратимыми разрушениями мозга. Необходимость медицинских, юридических и моральных оснований забора органов для трансплантации. Под «смертью мозга» можно понимать: Гибель всего мозга, включая его ствол. Гибель ствола мозга, при сохранении признаков жизнеспособности полушарий мозга; Гибель коры мозга, обеспечивающей реализацию высших личностных качеств.
Юридическое оформление критерия смерти как смерти мозга США 1981 г.: формулировка так называемой "полной мозговой смерти". Были указаны два критерия смерти: 1) необратимое прекращение функций кровообращения и дыхания; 2) необратимое прекращение всех функций мозга в целом, включая мозговой ствол. Россия 1992 г.: "Закон Российской Федерации о трансплантации органов и (или) тканей человека" (статья 9). Суть документов, регламентирующих критерии смерти в том, что смерть устанавливается как по традиционным критериям (прекращение деятельности сердца и самостоятельного дыхания при отсутствии или неэффективности реанимации или срока ее начала, несовместимым с восстановлением мозга, т.е. приведшим к его гибели), так и по критериям собственно смерти мозга при сохраняющей деятельности сердца. В проблеме констатации смерти весьма существенен социальный аспект - смерть мозга есть критерий смерти для высокоразвитой системы здравоохранения, технически оснащенной медицины.
Жизнеподдерживающее лечение и отказ от него до каких пор врачам следует вести борьбу, исход которой предопределен и в лучшем случае может быть лишь отсрочен? 2004 год - Смерть Ясира Арафата: смерть становится не просто естественным событием, но и контролируемым процессом.
Жизнеподдерживающее лечение и отказ от него Ординарные методы лечения Под "ординарным" понимается обычное, привычное лечение; то, что принято среди врачей. простое, естественное неинвазивное недорогое морально обязательное, необходимое для применения. Обязательность может быть определена профессиональным медицинским стандартом. Экстраординарные (иногда их называют еще "героическими") методы лечения. Под «экстраординарным" понимается: необычное, отходящее от принятой практики лечение. то, что не принято среди врачей. сложное, искусственное, инвазивное, дорогое. экстраординарное - то, что может делаться или не делаться в зависимости от выбора, либо связано с неоправданно высоким риском. Необходимо особо подчеркнуть, что во всех этих случаях речь идет о выборе, который осуществляется не врачом, а пациентом или его близкими. Аналогичная норма, позволяющая пациенту отказаться от лечения, в том числе и жизнеподдерживающего, содержится в законодательстве многих стран, включая российское законодательство.
Ситуация Альфред, пожилой мужчина, страдащий местатическим раком легкого, поступил в клинику с острым приступом удушья. Он заявляет, что не хочет больше никакого лечения, «с него хватит». Его жена и дочь согласны с тем, что он не должен подвергаться обширным медицинским обследованиям и лечению. Доктор, принимающий Альфреда в клинику, констатирует отек левой ноги, исследование грудной клетки показывает наличие участка со сниженным поступлением кислорода. Диагноз: «глубокий венозный тромбоз» и «легочная эмболия». Лечение (морфин в дозе по мг для обезболивания и на ночь дозу амитриптилина. В карту вносится пометка «не реанимировать».
Эвтаназия: история проблемы Ф. Бэкон понимал под эвтаназией легкую, безболезненную, даже счастливую смерть. В наше время термин «эвтаназия» используется в ряде других значений: 1) ускорение смерти тех, кто переживает тяжелые страдания; 2) прекращение жизни лишних людей; 3) забота об умирающих; 4) предоставление человеку возможности умереть. «Долг медика не только в том, чтобы восстанавливать здоровье, но и в смягчении страданий, вызванных болезнью; и состоит он не в том лишь, чтобы ослаблять боль, почитаемую опасным симптомом; если недуг признан неизлечимым, лекарь должен обеспечить пациенту легкую и мирную кончину, ибо нет на свете блага большего, нежели подобная эвтаназия...» "Новый органон" 1623
Эвтаназия: история проблемы В первобытных обществах практика соответствовала второму и (отчасти) четвертому значениям термина эвтаназия. Древнегреческая Спарта, Сократ, Платон и философы-стоики от Зенона (IV - III в. до н.э.) до римского философа Сенеки (I в. до н.э. - 1 в. н.э.) оправдывали умерщвление очень слабых и тяжело больных людей, даже без их согласия. Аристотель, пифагорейцы, были противниками умерщвления тяжело больных. Воззрения пифагорейцев нашли отражение в "Клятве" Гиппократа. Христианство, воспринявшее от иудаизма представление о жизни человека как божьем даре, Блаженный Августин (IV - V в. н.э.), Фома Аквинский ( ). Протестантизм: самоубийство не считается непростительным грехом, но при этом утверждается, что решение о судьбе души в вечности принадлежит одному Богу, а, следовательно, только Бог и может судить самоубийцу. В течение XIX в. призыв Ф. Бэкона к врачам об обязательности помощи умирающим стал этической нормой. В конце XIX - начале XX века дебаты о допустимости эвтаназии. Россия.
Эвтаназия и З.Фрейд «Вы некогда обещали мне не бросать меня на произвол судьбы, если дело зайдет слишком далеко. Теперь осталась одна мука, и не имеет больше никакого смысла ждать».
Эвтаназия: история проблемы В первой половине ХХ века нацистская Германия была страной, где эвтаназия осуществлялась в преступных целях и в массовых масштабах. После Второй Мировой войны общественное мнение во всем мире стало резко отвергать эвтаназию. Проблема эвтаназии вновь оказалась в центре внимания в ХХ веке в связи: с развитием новых медицинских технологий; утверждением в медицинской практике права пациента на автономный выбор; появлением общественных движений, отстаивающих «право на достойную смерть». Термин понимается как ускорение смерти тяжело и неизлечимо больного, осуществляемое по его воле или по воле уполномоченных им близких.
Эвтаназия в современной Голландии В Голландии при осуществлении активной эвтаназии врачи не должны нарушать ни одного из 5 условий: Психические и физические страдания больного очень тяжелые без перспективы устранения; Больной действительно хочет умереть и просил об эвтаназии недвусмысленно и неоднократно; Решение больного независимо и принято на основе хорошей информированности; Все виды альтернативной помощи исчерпаны или отвергнуты; Врач, принимающий такое решение, консультируется с коллегой.
Эвтаназия в современной Голландии В Голландии процедурные аспекты правил включают: в заключении о смерти исключается констатация естественной смерти. врач обязан информировать коронера о факте эвтаназии и подготовить развернутый доклад. коронер составляет доклад районному прокурору. прокурор принимает решение о возбуждении уголовного дела и вскрытии тела умершего.
Моральный смысл различных форм эвтаназии Пассивная эвтаназия - это отказ от жизнеподдерживающего лечения, когда оно либо прекращается, либо вообще не начинается. При анализе отказа от лечения значимой является разница между ситуацией, когда принимается решение не начинать лечение (может быть нарушена «позитивная моральная обязанность»), и ситуацией, когда прекращается уже начатое лечение (может быть нарушена "негативная моральная обязанность"). Активная эвтаназия - это преднамеренное вмешательство с целью прервать жизнь пациента.
Эвтаназия: юридические запреты в РФ 45-я статья Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан эвтаназия представляет собой удовлетворение медицинским персоналом просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни. «лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. 33-я статья Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан гражданин имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. при отказе гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.
Различают три формы активной эвтаназии: убийство (или умерщвление) из сострадания; добровольная активная эвтаназия; самоубийство при помощи (ассистировании) врача.
Активная эвтаназия: аргументы "за" 1. Человеку должно быть предоставлено право самоопределения (абсолютная автономия человека). 2. Человек должен быть защищен от жестокого и негуманного печения. Эвтаназия как последнее лекарство. 3. Человек имеет право быть альтруистом, имеет право на самопожертвование. 4. Достойная смерть как право на комфорт 5. "Экономический" аргумент. 6. Евгеника (генетическая селекция).
История евгенических проектов: цели и результаты «Евгеника» (от греческого «хорошего рода») как социальное движение восходит к Ликургу- полулегендарному основателю Спарты, рекомендовавшему согражданам не оберегать жизнь детей, с ослабленным здоровьем.
Евгеника: цели и результаты Евгеника - учение о целях, средствах и путях достижения высших качеств наследственности человека.
Позитивная евгеника Позитивная евгеника заключается в попытке улучшить человеческую «породу», за счет приближения среднего уровня проявления признака в следующих поколениях к уровню лучших представителей предшествующих поколений. Методы: поощрение деторождения у людей, имеющих социально востребованные черты.
Негативная евгеника Негативная евгеника заключается в попытке удаления из генофонда признанных вредоносными генных комбинаций. Методы: стерилизация одного или обоих супругов, умерщвление (нацистская Германия).
Отличия евгенических проектов Евгеника: предлагает устранить причины, а не следствия – устранить (количественно минимизировать) признанные невостребованными генные комплексы из генофонда путем направленного отбора; подразумевает изменение репродуктивной практики всей популяции; переходит из сферы научного обсуждения необходимости и возможностей евгенической практики в политику, религию и философию.
История евгеники: Ф.Гальтон Возникновение евгеники в онаученных формах связывают с Френсисом Гальтоном (1883 год). Гальтон определял евгенику как науку об улучшении рода (наследственности). По его идее, евгеника - часть науки об улучшении видов, она включает в себя и животноводство, и растениеводство. Исследует талант, считая его наследственным свойством.
История евгеники в России По инициативе Н.К. Кольцова в Москве было создано Русское Евгеническое общество, начал выходить «Русский евгенический журнал». Цели: изучение генетических основ психических явлений у человека, изучение генетики групп крови у человека, наследственности человека не только в норме, но и в патологии. В Петрограде Ю.А. Филипченко организовал Бюро по евгенике, ставшее Русского евгенического общества, печатный орган «Известия Бюро по евгенике при Российской Академии наук». Цели: исследование генетики одаренности с помощью анкетного обследования людей умственного труда, а также разработку системы евгенических советов для вступающих в брак. Медико-генетический институт под руководством С. Левита Цели: дальнейшее совершенствование близнецового метода для более глубокого исследования механизмов взаимодействия генетических и средовых факторов в онтогенезе человека, изучение генетики ряда заболеваний (сахарный диабет, дальтонизм, аллергия, гипертония, язвенная болезнь и др.), анализ потомства от близкородственных браков.
История евгеники в России Евгеника оказалась включенной в сферу политики: евгеника представлялась как научный путь осуществления идеи социализма, создания нового общества. К 1925г. распространилось убеждение, что генетика несовместима с диалектическим материализмом: теория хромосомной наследственности и мутаций как основы наследственной изменчивости трактовались как исключавшие возможность направленных социальных изменений и социального контроля. Марксистам казалось более подходящим представление о том, что наследственно желательные черты могут быть целенаправленно получены через прямое изменение соответствующих природных или социальных условий.
История евгеники в России К 1930г. в соответствии с новой партийной линией осуждались все попытки соединить биологическое и социальное. Появился новый идеологический ярлык - "биологизаторство". К 1935г евгеника была трансформирована в методологически очищенную, политически и идеологически «здоровую» дисциплину - медицинскую генетику. В конце 30-х гг. исследования по антропогенетике и медицинской генетике в стране полностью прекратились.
История евгеники: нацистская Германия Материалы выставки Музея гигиены, г. Дрезден. Tödliche Medizin: Rassenwahn im Nationalsozialismus
История евгеники: США Американский генетик Г. Меллер (книга «Из ночи») предлагал улучшить род человека путем установления контроля над размножением с последующим отбором потомства. В годы евгеническое движение охватило свыше 30 штатов: специальные законы, предусматривающие принудительную стерилизацию слабоумных, особые иммиграционные законы, ограждающие «высшую» англосаксонскую расу. В годы: осуществление программ стерилизации индейских женщин, одиноких незамужних женщин, получавших социальное пособие и имевших двух незаконнорожденных детей.
Ограничения евгеники Формирование представлений об идеале человека как цели евгенических проектов зависит не от естествознания, а от философии и социальных наук. Однако социально- нравственное обоснование отстает от возможностей естествознания, поэтому возникает потребность в социально- философских разработках евгенического идеала. Евгеника имеет научную компоненту и идеологическую надстройку. Евгеника, решая вопросы об индивидуальных характеристиках наследственности, ставит вопрос о соотношении индивидуальных характеристик и общественного идеала.
Ограничения евгеники Евгеника связана с задачами дифференциального размножения (необходимость дифференциации обусловлена разным отношением к деторождению представителей разных социальных групп, успехами педиатрии, накоплением груза наследственных патологий). Реально необходимы: 1. Забота о сохранении биоразнообразия пула генов человечества; 2. Устранение мутагенных факторов среды; 3. Создание благоприятных условий онтогенеза.
Евгенические проекты в ХХ1 веке Неоевгеника. Цель: управление появлением наследственных изменений в ходе развития ребенка путем методик медицинской генетики и последующего создания адаптивной среды (климат, диета, лекарства, профессиональная вредность) для исключения или снижения заболеваний, нетрудоспособности или смертности, иными словами, обеспечение качества жизни в соответствии со своим генотипом.
Активная эвтаназия: аргументы "против" 1. Активная эвтаназия суть покушение на непреходящую ценность, каковой является человеческая жизнь. 2. Несовместимость с врачебным призванием (деонтологический подход). 3. Возможность диагностической и прогностической ошибки врача. Случаи самопроизвольного излечения (вероятностный характер науки). 4. Эвтаназия не учитывает адаптационные возможности человека. 5.Угроза развитию медицинских технологий 6.Риск злоупотреблении со стороны персонала. 7. Психологические аргументы: терминальная болезнь может иметь высший смысл; просьба об эвтаназии может быть просьбой о помощи; опасность индуцирования врача; желание облегчить страдания может быть скрытым проявлением эгоизма. 8.Аргумент "наклонной плоскости ".