Современные возможности нутриционной поддержки тяжелых больных

Очевидная и общепризнанная позиция Дифференцированная НП тяжело больных пациентов, направленная на обеспечение должного трофического гомеостаза и оптимизацию структурно-функциональных, а также метаболических процессов организма, должна быть обязательным компонентом их интенсивного лечения!

Инновационный подход Клиническое питание - это реальная возможность поддерживать не только трофический гомеостаз, но и определенным образом управлять структурно- функциональным состоянием и метаболическими процессами организма НП - самостоятельный вид фармако- нутриентного лечебного воздействия = нутритивно-метаболическая терапия

Основные составляющие нутритивно- метаболической терапии Ранняя энтеральная терапия в первые в часов (профилактика и лечение ОКН) Субстратное обеспечение организма с учетом метаболического ответа организма Коррекция дисфункции трофической цепи Купирование или минимизация проявлений метаболической дезорганизации

Современные подходы и возможности НМТ Обоснована необходимость и показана эффективность ранней метаболической реабилитации ЖКТ в постагрессивный период Безусловный приоритет субстратного обеспечения больных через ЖКТ при любых патологических состояниях Доказана опасность гипералиментации тяжело больных пациентов – отказ от принципа «много значит хорошо» Имеется широкий выбор различных ПС для энтерального и парентерального питания больных, позволяющих осуществлять длительную дифференцированную НМТ больных любого возраста практически по всем направлениям

Современные подходы и возможности НМТ Внедрены и успешно применяются различные фармаконутриенты, обладающие широким спектром лечебного воздействия и целенаправленно влияющие на определенные патогенетические звенья различных патологических состояний Разработаны и используются современные средства технического обеспечения ИЛП и более безопасные доступы для введения питательных субстратов

Предопределяющая позиция выбора метода НП Если ЖКТ работает используй его, а если нет, то заставь его работать ! Почему? мишень постагрессивного воздействия (барьер!) метаболически активная система, требующая внутрипросветного трофического обеспечения потенциально опасный источник эндогенного инфицирования (2,5-3 кг микробной массы) ОКН – «мотор» полиорганной несостоятельности (SIRS + ИАГ), без разрешения которой невозможно успешно справиться с ПОН

Энтеральная поддержка (терапия) комплекс мероприятий, направленных на обеспечение структурной целостности и оптимизацию полифункциональной деятельности ЖКТ Доступный и относительно быстрый метод ранней постагрессивной реабилитации ЖКТ

Основные задачи энтеральной терапии Поддержать пропульсивную моторную активность кишечника - активация естественных пейсмекеров Уменьшить выраженность эндогенной интоксикации (энтеросорбция) Обеспечить внутрипросветную трофику кишки и ее барьерную функцию Контроль кишечного микробиоценоза Обеспечить раннее полноценное более физиологическое энтеральное питание

Программа энтеральной поддержки Общего назначения купирование болевого синдрома устранение гипоксии коррекция гиповолемии обеспечение оптимальной гемодинамики детоксикация Местного назначения (Энтеральная терапия) Декомпрессия желудка и тонкой кишки Активный лаваж химусподобным ГЭР с цитопротекторами (АГ + АО) + энтеросорбция Раннее минимальное ЭП - полимерные или олигомерные ПС Раннее применение фармаконутриентов - глутамин, омега-3 ЖК Контроль кишечного микробиоценоза (пре- и пробиотики)

Средства метаболической цитопротекции эпителиоцитов слизистой оболочки к-ка Химусподобный глюкозо-электролитный раствор + Аскорбиновая кислота 1 г/л Янтарная кислота 1 г/л (Цитофлавин) Токоферол ед Глутамин г/л Омега-3 жирные кислоты 2 г/л Олигопептиды мл/л

Химический состав Интестамина Интестамин 500 мл Энергетическая ценность250 ккал Осмолярность490 мосмоль/л Глутамин30 г Трибутирин1 г β-каротин10 мг Витамин Е500 мг Витамин С1500 мг Натрий460 мг Калий260 мг Цинк20 мг Селен300 мкг Углеводы19 г

Внутрипросветное питание кишки (минимальное энтеральное питание) Изокалорические изонитрогенные полимерные ПС содержащие преимущественно растворимые ПВ (Диазон, Фрезубин Оригинал и др) - пребиотический эффект При их плохой переносимости – временно олигомерные ПС (Пептисорб, Нутриэн Элементаль, Пептамен)+ пребиотики (пектин, стимбифид и др.) При плохой переносимости олигомерных ПС - деконтаминация

Минимальное энтеральное питание можно начинать: через часа после операции через 12 часов после гемодинамической стабилизации (после «ebb-phase») ВНИМАНИЕ! Для начала минимального ЭП не нужно ждать появления кишечных шумов ЭП не оказывает негативного влияния на интестинальные анастомозы ЭП стимулирует консолидацию анастомозов

Контроль за кишечным микробиоценозом следует осуществлять с началом энтеральной терапии Пребиотики (стимбифид, пектин) Пробиотики ( биобактон, лактобактерин, пробифор, аципол и др.) Симбиотики (лактофайбер, лактоспора и др.)

Классификация энтеральных ПС 1.Стандартные полимерные - без ПВ - содержащие ПВ 2.Олигомерные (полуэлементные) 3. Метаболически направленные сахарный диабет и стрессорная гипергликемия печеночная недостаточность почечная недостаточность дыхательная недостаточность Иммунодефицит 4. Модульные 5. Фармаконутриенты По форме выпуска : Порошкообразные Жидкие По содержанию азота Изонитрогенные (35-50 г/л ) Гипернитрогенные (> 50 г/л) Гипонитрогенные ( < 35 г/л) По содержанию энергии Изокалорические ( 1 ккал/мл) Гиперкалорические ( > 1 ккал/мл) Гипокалорические ( < 1 ккал/мл) По предназначению Зонд и пероральный сиппинг Только для сиппинга

Что выбрать? При энтеральном питании больных стандартные полимерные ПС позволяют осуществлять необходимое субстратное обеспечение более чем у 85% пациентов Только содержащие ПВ энтеральные ПС относятся к категории «все включено» При выборе ЭПС с ПВ следует учитывать количественный и качественный состав клетчатки (растворимые – антидиарейный и пребиотический эффект; нерастворимые – послабляющий и энтеросорбирующий эффект)

Специальные полимерные ПС для перорального питания Нутридринк Фортикер Нутридринк-крем Эншур 2 Прошур Глюцерна Нефродиал

Олигомерные (полуэлементные) энтеральные ПС Порошкообразные Нутриэн Элементаль Пептамен Пептамен Юниор (для детей после 1 г) Жидкие Нутризон эдванс Пептисорб Нутрикомп Л. Пептид Нутризон эдванс Пептисорб - наиболее глубокий гидролиз белка и наименьшее содержание жира

Метаболически направленные ЭПС А. Для больных сахарным диабетом и стрессорной гипергликемией - Нутризон эдванс Диазон - Глюцерна- Нутриэн Диабет - Нутрикомп Диабет Л, Клинутрен Диабет Б. Для больных с почечной недостаточностью - Нефродиал- Нутриэн Нефро - Нутрикомп Ренал В. Для больных с печеночной недостаточностью - Нутриэн Гепа, - Нутрикомп Л. Гепа Г. Для больных с дыхательной недостаточностью - Оксепа- Нутриэн Пульмо

Преимущества жидких готовых к употреблению ПС Более хорошая усвояемость (эмульсия) Строго стандартизированный состав и осмолярность Стерильность Низкий риск контаминации Более длительное время использования (8-24 час) Низкая вязкость и хорошая текучесть Меньшие трудозатраты и экономия времени персонала

Показания для назначения ПП Невозможность оптимального субстратного обеспечения больных через ЖКТ на протяжении 5 суток (< 70% от потребности)

Парентеральное питание 1. Растворы синт. АК - общего назначения - специальные 2. Жировые эмульсии 3. Моносахариды 4. Контейнеры «Три в одном» 5. Контейнеры «Два в одном» 6. Витаминные и минеральные комплексы 7. Фармаконутриенты

Основные достоинства ПП по концепции «три в одном» Минимизация манипуляций с емкостями, содержащими питательные среды Снижение риска инфекционных осложнений Экономия времени персонала Возможность относительно свободного перемещения больного Возможность относительно безопасного проведения ПП в домашних условиях 80-85% больных Кабивен, ОлиКлиномель, Нутрифлекс Липид

Микронутриенты ВИТАМИНЫ Солувит Виталипид Церневит МИКРОЭЛЕМЕНТЫ Аддамель

Фармаконутриенты – пищевые вещества, обладающие в определенных количествах лечебными свойствами Глутамин Аргинин Нуклеотиды Омега-3 ЖК Пре- и пробиотики Каротиноиды L- карнитин

Глутамин способствует сохранению структуры и барьерной функции слизистой оболочки кишечника уменьшает риск бактериальной транслокации способствует более быстрому купированию катаболической фазы и усиливает мышечный анаболизм повышает синтез ДНК в Т-лимфоцитах и усиливает бактерицидную функцию нейтрофилов снижает частоту инфекционных осложнений и микробной колонизации обладает выраженным антиоксидантным действием

Международные рекомендации по применению Глутамина Тяжесть состояния по школе APACHE II 13 баллов и более Тяжелый гиперкатаболизм с суточными потерями азота более 20 г Трансплантация костного мозга, Тяжелые злокачественные заболевания (при лучевой и химиотерапии, обширные операции)

Доза глутамина По последним данным 1,2 наиболее эффективная доза глутамина составляет около 50 г/сут. Такую дозу можно оптимально достичь при комбинированном введении глутамина: внутривенно (0,35 г/кг/сут) + энтерально 30 г/сут. 1 Daren K. Heyland, et al. Optimizing the Dose of Glutamine Dipeptides and Antioxidants in Critically Ill Patients: A Phase I Dose- Finding Study, JPEN Paul E. Wischmeyer, Glutamine: role in critical illness and ongoing clinical trials. COG 2008, 24:190–197

Глутамин Для интестинального введения Глутамин Берламин глутаминовый модуль Интестамин Нутрикомп ликвид иммунный Для парентерального введения Дипептивен

Дипептивен – 20% раствор дипептида (L-аланин - L-глутамин) глутамин – 13,5 г/100 млглутамин – 13,5 г/100 мл аланин – 8,2 г/100 млаланин – 8,2 г/100 мл осмолярность 921 мосм/л, рН – 5,4 – 6,0.осмолярность 921 мосм/л, рН – 5,4 – 6,0. Суточная доза : 0,35 г/кгсут или 1,5-2 мл/кг/сут Противопоказания: тяжелая печеночная или почечная недостаточность выраженный метаболический ацидоз

Биологические эффекты омега–3 жирных кислот Снижают продукцию провоспалительных цитокинов (ЭПК) и серомукоида Оказывают цитопротективный эффект (ДГК) Улучшают реологические свойства крови Оказывают антиаритмический эффект

Средства – донаторы омега-3 жирных кислот Энтеральные ПС с высоким содержанием ЭПК и ДГК Рыбий жир Льняное масло Кунжутовое масло Парентеральные СМОФлипид (30 г/л) Омегавен (10 г/л) – 1-2 мл/кг Липоплюс

Рекомендуемое субстратное обеспечение «много не значит хорошо» Состояние пациентов Энергия, ккал/кг/сут Белок, г/кг/сут Нестабильное20-250,8-1 Стабильное с умеренным катаболизмом Стабильное с выраженным катаболизмом ,5-2

Последствия гипералиментации больных Усиление явлений гиперметаболизма- гиперкатаболизма Гипертермия Жировая инфильтрация печени Повышение азота мочевины в крови Увеличение продукции СО 2 Повышение потребности в ИВЛ

Средства технического обеспечения ЭП - Зонды Полихлорвиниловые (никаких фталатов!) Силиконовые Полиуретановые - Системы - Наборы для стомирования - Насосы - дозаторы

Резюме В настоящее время в РФ имеются все условия для проведения длительной дифференцированной НП любой категории пациентов !

Благодарю за внимание !

Потребности пациентов в энергии ДРЭ = ОО х КМП ОО муж., ккал/сут = 25 х ФМТ, кг ОО женщ., ккал/сут + 20 х ФМТ, кг Нестабильный пациент – КМП=1 Стабильный с умерен. гиперкатаболизмом - КМП=1,3 Стабильный с высоким гиперкатаболизмом – КМП=1,5 Для большинства пациентов требуемое энергетическое обеспечение составляет не более 2000 ккал/сут