ИННОВАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ НОВАЯ ГРУППА ЛЕКАРТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ – РЕГУЛЯТОРЫ ЗАЩИТНЫХ СИСТЕМ ОРГАНИЗМА д.м.н. В.Г. Антонов Екатеринбург 2011

Средства этиотропной терапии дали впечатляющие результаты в лечении туберкулеза, однако темпы развития лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий значительно опережают возможности создания новых эффективных средств этиотропной терапии В ходе эволюции МБТ приспособились к внутриклеточному развитию. Туберкулёз, по сути, стал инфекцией с внутриклеточным паразитированием возбудителя. Средства химиотерапии способны ограниченно влиять на внутриклеточно паразитирующие МБТ. Микобактерии туберкулеза сохраняют свою жизнедеятельность внутри подмембранных гранул фагоцитов, где защищены от воздействия внутриклеточных ферментов, антител, в меньшей степени, антибактериальных средств. Фагоциты становятся местом развития и размножения возбудителей туберкулёза. Фагоциты являются фармакологическим убежищем для МБТ. Внутриклеточно паразитирующие МБТ предопределяют структурные изменения фагоцитов. Трансформированный фагоцит становится источником биологически активных молекул, привносящих дисбаланс в реакции иммунной системы, формирующих из фагоцитов микроокружения среду обитания для микобактерий (макрофаги второго типа).

Важной причиной, способствующей сохранению угрозы распространения туберкулезной инфекции, является недостаточная эффективность лечения больных туберкулезом, связанная с формированием у МБТ устойчивости к противотуберкулезным препаратам увеличение количества больных с лекарственно-устойчивыми формами заболевания, в том числе МЛУ/ШЛУ возникновение нежелательных побочные реакций (прежде всего токсических), ограничивающих эффективную химиотерапию эти факторы лимитируют, снижают эффективность лечения, увеличивают его длительность

Средства патогенетической терапии должны, с одной стороны, нарушить закономерности жизненного цикла МБТ, подавить активность механизмов лекарственной устойчивости возбудителя, с другой - восстановить физиологически адекватный уровень активности клеточных и гуморальных эффекторов иммунной системы

Белки иммунной системы, известные также под термином «противомикробные пептиды», изучаются как потенциальные иммунотерапевтические препараты, поскольку они обладают уникальной комбинацией иммуностимулирующих и противовоспалительных признаков. Эффекторы системы редокс-регуляции, включая пептидные молекулы, более известны как «прооксиданты» - активные формы кислорода, азота, дисульфиды и пр.; или как «антиоксиданты» - алифатические тиолы, металлотионеины, тиоаминокислоты и пр.; изучаются как индукторы и адъюванты «противомикробных пептидов», клеточных и гуморальных эффекторов иммунной системы.

Микобактерии туберкулеза, в числе прочего, характеризует: - зависимость от уровня восстановительного потенциала среды обитания; - высокоактивные, дублированные механизмы антиоксидантной защиты; - генетические и эпигенетические возможности по изменению фенотипа, адаптированного к среде обитания.

ГЛУТОКСИМ - первый и единственный в настоящее время препарат, отвечающий требованиям к новой группе средств для лечения инфекционных заболеваний; единственный зарегистрированный представитель группы IDR (innate defense regulators), регуляторы защитных систем организма Глутоксим Разрешен к применению при туберкулезе Глутоксим Прошел необходимые доклинические и клинические исследования Глутоксим Синтезирован в России

ГЛУТОКСИМ® относят к синтетическим аналогам метаболических иммуномодуляторов ввиду содержащихся в нем аминокислот (бис-γ-L-глутамил-L-цистенил-бис-глицин) ГЛУТОКСИМ® действует через систему редокс–регуляции клеточных функций, проявляя активность, характерную преимущественно для редокс–регуляторов прооксидантного типа ГЛУТОКСИМ® осуществляет коррекцию негативных изменений внутриклеточного обмена и межклеточных взаимодействий, обусловленных физиологически неадекватным уровнем восстанавливающих эквивалентов в среде

Глутоксим увеличивает количество дисульфидных связей на клеточной поверхности (снижается тиоловое содержимое белков клеточной поверхности) Контроль Глутоксим Относительная интенсивность Оценивалось на HL-60 cells +/- 300 µM Глутоксим; маркировано флуоресцентным N-этил малеимидом * p

клетка -S-S- -SH HS- Глутоксим® Глутоксим® как редокс-модулятор оказывает селективное воздействие на сульфгидрильные группы поверхностно-клеточных рецепторов и их лигандов (цитокины, ростовые факторов, пептидные гормоны), приводит к восстановлению их физиологически адекватной активности, что в итоге определяет иммуномодулирующий, гемостимулирующий, токсикомодифицирующий и другие цитотропные эффекты препарата Глутоксим®

Совокупность оказываемых ГЛУТОКСИМом иммуномодулирующих эффектов определяется восстановлением физиологически адекватной функциональной активности внеклеточных биорегуляторов пептидной природы мембранных транспортеров поверхностно- клеточных рецепторов нормализация соотношения лимфоцитов – Т- хелперов, Th 1 и Th 2, c устранением преобладания Th 2 Снижение количества макрофагов фенотипа М-2 и увеличение фенотипа М-1, активности, ИЛ-1, ФНО, КСФ, интерферонов и других, поглощение и уничтожение микобактерий

Гепатопротекторное и детоксицирующее действие Глутоксима Активирует мембранный транспорт в гепатоцитах (захват и выброс подлежащих переработке токсинов) Стимулирует в гепатоцитах синтез ферментов детоксикации : гемооксигеназы - HSP32 (КФ ) GR - глутатионредуктаза (КФ ) GP –глутатионпероксидаза (КФ ) GST- глутатион-S-трансфераза (КФ ) G6РDG- глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (КФ ) Повышает устойчивость гепатоцитов в условиях интоксикации В результате восстанавливается вся цепочка: захват, переработка и элиминация гепатоцитом токсинов, как эндогенных, так и экзогенных

Типовой характер выраженности токсичности химиотерапии СХЕМА Глутоксим 13

Способность МБТ использовать макрофаги в качестве убежища от эффекторов иммунной системы, средств фармакотерапии определяется рядом условий, включая депрессию процессов обмена кальция в макрофагах, низкую активность реакций опсонизации МБТ Рецептор-опосредованное воздействие препарата Глутоксим на макрофаги, восстанавливающее физиологически необходимую интенсивность кальциевого обмена и активность Са2+зависимых путей индукции созревания фагосом или выброса их содержимого из клетки, что имеет следствием формирование должного специфического иммунного ответа, большей доступности микобактерий влиянию антибактериальных средств, цитотоксических агентов Глутоксим – негативная регуляция лекарственной устойчивости: стимуляция экзоцитоза

Снижение уровня Pgp в клетках* при действии Глутоксима По оси абсцисс – концентрация антител в мкл. По оси ординат – количество клеток (%), специфически окрашенных антителами к Pgp. *клетки линий Jurkat Глутоксим – негативная регуляция лекарственной устойчивости: подавление активности мембранных транспортеров МЛУ После преинкубации с Глутоксимом Глутоксим как ингибитор фенотипа множественной лекарственной резистентности, ассоциированной с экспрессией Pgp Т. А. БОГУШ, Е. А. ДУДКО, Е. А. БОГУШ, В. Ю. КИРСАНОВ, В. Г. АНТОНОВ, 2010

Глутоксим ингибирует активность белка дисульфид изомеразы (БДИ) Упорядоченный белок Измененная белковая структура (изомеризация дисульфидными связями) % Активности БДИ µM Глутоксим БДИ катализирует образование дисульфидных связей, редукцию и изомеризацию Играет множественные роли такие как правильное свертывание белка после окислительной модификации (клеточная поверхность) БДИБДИ SH HS Глутоксим Townsend D. M. et al. NOV-002, a Glutathione Disulfide Mimetic, Is a Pleiotropic Modulator of Cellular Redox Balance //Cancer Res 2008; 68: (8). April 15, 2008 P Глутоксим – негативная регуляция лекарственной устойчивости: подавление способности к адаптивной перестройке структуры белков

Образование терапевтически активной формы изониазида YY + NO H2O2H2O2 пероксидаза. Изониазид восстановленный Изониазид окисленный (пролекарственная форма) (активная форма) Лекарственная устойчивость к изониазиду (мутация гена catG) *. + NO YY H2O2H2O2 пероксидаза (нормальный ген catG) Глутоксим – негативная регуляция лекарственной устойчивости: устранение лекарственной устойчивости к изониазиду Изониазид восстановленный Изониазид окисленный (пролекарственная форма) (активная форма)

. + NO YY H2O2H2O2 Глутоксим® ?. Н 2 О 2 + NO Глутоксим ONOO.. GSH+ NO Глутоксим GSNO. пероксинитрит нитртозоглутатион ? ? Глутоксим – негативная регуляция лекарственной устойчивости: устранение лекарственной устойчивости к изониазиду – неферментативный катализ Изониазид восстановленный Изониазид окисленный (пролекарственная форма) (активная форма)

Эффекты пероксинитрита и нитрозоглутатиона ONOO. GSNO. пероксинитритнитртозоглутатион + Инфицированные макрофаги Микобактерии туберкулеза Сенсибилизация рецепторов к киллерным лигандам TNF, TRAIL и другим Н Активация каспаз Апоптоз инфицированных макрофагов Бактерицидное действие Гибель Микобактерий туберкулеза

Совокупность оказываемых ГЛУТОКСИМом эффектов негативной регуляции механизмов лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза Стимуляция экзоцитоза – удаление микобактерий из «фармакологического убежища» Негативная регуляция активности мембранных белков системы МЛУ Снижение способности микобактерий туберкулеза к адаптивной перестройке структуры белков Неферментативное каталитическое действие по окислительной модификации изониазида

Совокупность эффектов, присущих препарату ГЛУТОКСИМ Увеличение эффективности комплексного лечения больных туберкулезом за счет обеспечения доступности внутриклеточно паразитирующих микобактерий действию противотуберкулезных препаратов Уменьшение частоты развития и степени выраженности токсических реакций при проведении ПХТ увеличение переносимости ПХТ, позволяющее уменьшить частоту отмен противотуберкулезных препаратов антимутагенное действие препарата - основа для уменьшения риска развития МЛУ и её преодоления потенцирует антибактериальный эффект ПТП Стимуляция репаративных процессов

Фаза интенсивной химиотерапии у больных с ЛУ туберкулезом Преодоление ЛУ (модуляция иммунного ответа, потенцирование действия ПТП) Профилактики и лечения токсических эффектов ПТТ Хирургическое лечение Профилактика послеоперационных осложнений Профилактики и лечения токсических эффектов ПТТ вне зависимости от фазы и режима химиотерапии Показания

Глутоксим применяется внутримышечно ежедневно по 60 мг (3% 2 мл) в течение 10 дней Последующие 20 дней Глутоксим вводится в той же дозе (60 мг) через день По показаниям целесообразно продление курса для закрепления эффекта на протяжении всего курса интенсивной фазы терапии, 60 мг через день Схема применения

Повышение эффективности комплексного лечения больных туберкулезом легких Улучшение переносимости химиотерапии Снижение числа отмен ПТП Уменьшение риска развития МЛУ Улучшение эпидемиологических показателей Уменьшение затрат на лечение больных Сокращение пребывания в стационаре Уменьшение затрат на гепатопротекторы Снижение потребления препаратов резерва Результаты применения

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!