1 Кафедра семейной медицины ФПДО СтГМА к.м.н. Позднякова О.Ю. РАЦИОНАЛЬНАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ИНФЕКЦИ Й НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

2 АКТУАЛЬНОСТЬ ИДП - самая распространенная инфекционная патология человека Согласно данным отчета ВОЗ занимают 3-е место в ряду основных причин смерти мужчин и женщин ИДП являются наиболее частыми показаниями к назначению АБ терапии В настоящее время большинство назначений АБ делается в амбулаторной практике Нерациональная АБ терапия ведет к резистентности бактерий к АБ препаратам

3 ЧЕГО НЕ ДЕЛАЮТ АНТИБИОТИКИ Не действуют на вирусы Не снижают температуру тела Не предотвращают развитие бактериальных осложнений

4 АНАЛИЗ ПРОВЕДЕННОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ - 22% без четких показаний - 22% - 56% без учета современных сведений о чувствительности микроорганизмов к АБ - 56% 37% в заниженных дозах и не доведение до сведения пациента необходимости соблюдения кратности приема препаратов - 37% - 16% в виде внутримышечных инъекций - 16% - 79% без учета представлений о возможных возбудителях и без их микробиологической идентификации - 79%

5 Показания к системной АБ терапии при ОРЗ Развитие таких бактериальных процессов, как острый стрептококковый тонзиллит (фарингит), гнойный синусит, гнойный средний отит, острый гнойный трахеобронхит/бронхит, бактериальная пневмония Инфекция, вызванная внутриклеточными возбудителями (хламидии, микоплазмы) Без видимого бактериального очага (до выяснения диагноза) при наличии: t 0 С > 38 0 > 3 дней одышки без обструкции ассиметрии хрипов лейкоцитоза > 15х10 9 t 0 С > 38 0 > 3 дней одышки без обструкции ассиметрии хрипов лейкоцитоза > 15х10 9

6 Возбудители инфекций нижних отделов респираторного тракта

7 ЭТИОЛОГИЯ ВП У ВЗРОСЛЫХ TM File, Jr. Respiratory tract infections. London, UK – 80% больных получают лечение в амбулаторных условиях

8 ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ АНТИБИОТИКОВ ПРИ ВП У ВЗРОСЛЫХ β-Лактамы Макролиды «Респираторные» фторхинолоны Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии, 2007.

9 Высокие концентрации в сыворотке и тканях. Проникновение в секрет и слизистую оболочку бронхов. Активность против H. influenzae и M. catarrhalis. Пролонгированный постантибиотический эффект в отношении грамотрицательной флоры. Доказанная способность к эрадикаци и возбудителей в биоплёнках Устойчивость к ß-лактамазе ПРЕИМУЩЕСТВО ЛЕВОФЛОКСАЦИНА (ФЛЕКСИДА) ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИНФЕКЦИИ НДП

10 ЭМПИРИЧЕСКАЯ АБ ТЕРАПИЯ ВП у ВЗРОСЛЫХ **- левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин Рекомендации Российского респираторного общества/ МАКМАХ, 2010 г. Клинический "сценарий"Антибиотики выбора Больные без сопутствующих заболеваний, не принимавшие последние 3 мес. АБП Амоксициллин или макролид ( кларитромицин) внутрь Больные с сопутствующими заболеваниями или принимавшие последние 3 мес. АБП Ко-амоксиклав, амоксициллин/ сульбактам ± макролид или новый фторхинолон** (внутрь) Лечение в амбулаторных условиях

11 Обострение ХОБЛ Внебольничная пневмония Гентамицин Гентамицин Линкомицин Линкомицин Цефазолин Цефазолин 3 наиболее частых необоснованных назначени я АБП: % от общего кол-ва назначений АБП применение антигистаминных препаратов, нистатина, иммуномодуляторов и витаминов - доказательства целесообразности (эффективности) назначений которых отсутствуют С.Н. Козлов и соавт., Многоцентровые исследования ОСТРОВ, ФАРМАСИН, ФАЭТОН, Россия гг Типичные ошибки при лечении ВП в амбулаторной практике

12 ОСНОВНЫЕ ВИНОВНИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ Частота выделения возбудителя, %

13 Обострение ХОБЛ: эффекты А/Б терапии Ближайшие эффекты уменьшение длительности обострения, снижение трудопотерь и частоты госпитализаций, профилактика прогрессирования бактериальной инфекции и развития пневмонии Отдаленные эффекты увеличение длительности безрецидивного течения предотвращение вторичной бактериальной колонизации/инфекции на фоне переносимой вирусной инфекции

14 ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА В ЛЕЧЕНИИ ИНФЕКЦИОННЫХ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ Защищённые аминопенициллины М акролиды «Респираторные» фторхинолоны Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии, 2007.

15 Внутренняя часть микроорганизма Клеточная стенка микроорганизма Антибиотик Белок-мишень Антибиотик разрушен Б ета-лактамаза Антибиотик действует Клавулановая кислота ДЕЙСТВИЕ ИНГИБИТОРА БЕТА-ЛАКТАМАЗ КЛАВУЛАНОВОЙ КИСЛОТЫ (АМОКСИКЛАВ, АМОКСИКЛАВ КВИКТАБ) Связывание с бета-лактамазами Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии, 2007.

16 Оральная Терапия Альтернативная оральная терапия Парентеральная терапия Амоксициллин Тетрациклины Ко-тримоксазол Бета-лактамы/ ингибиторы бета-лактамаз ( ко - амоксиклав ), М акролиды (кларитромицин), Ц ефалоспорины II-III поколения Не применяют Группа А. Легкое обострение В РФ высокая резистентность МЕЖДУНАРОДНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ (GOLD, 2009 Г.)

17 Группа В. Среднетяжелое обострение МЕЖДУНАРОДНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ (GOLD, 2009 Г.) Оральная терапия Альтернативная оральная терапия Парентеральная терапия Бета-лактамы/ ингибиторы бета- лактамаз (ко-амоксиклав) Фторхинолоны (левофлоксацин ) Бета-лактамы/ ингибиторы бета-лактамаз ( ко-амоксиклав ) Ц ефалоспорины II-III генерации Ф торхинолоны ( левофлоксацин )

18 Группа С. Тяжелое обострение МЕЖДУНАРОДНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ (GOLD, 2009 Г.) Оральная терапия Альтернативная оральная терапия Парентеральная терапия Фторхинолоны ( левофлоксацин в дозе 750 мг) Нет Фторхинолоны ( левофлоксацин в дозе 750 мг) Б ета-лактамы с активностью против P.aeruginosa

19 Бронхиты, ХОБЛ, БА, пневмонии Почему наши пациенты поправляются не так быстро, как хотелось бы? в 15-40% случаев возбудителями инфекций НДП являются атипичные патогены В 10-38% случаев выделяют два или более патогенов, которые могут действовать синергично, приводя к более тяжелому и длительному течению болезни

20 Атипичные патогены Трудности клинической диагностики: клиническая и рентгенологическая картина атипичных пневмоний не имеет ярких характерных диагностических признаков Трудности бактериальной диагностики: Сложные методики окраски и культивирования Требуется применение методов иммунофлуюресценции или электронной микроскопии Серологические методы диагностики дорогостоящие и требуют временных затрат Трудности лечения: атипичные бактерии являются внутриклеточными или внутримембранными паразитами внутриклеточные возбудители

21 МАКРОЛИДЫ Противо- воспалительная активность Анти- бактериальная активность Иммуно- модулирующая активность Мукорегули- рующая активность

22 бронхиальный секрет – в 3 раза легочная ткань – в 29 раз альвеолярные макрофаги – в 94 раза Нейтрофилы – в раз Кларитромицин имеет приоритет над другими макролидами разрушает биопленки, повышает эффективность АБТ активен против гемофильной палочки превосходит все др. макролиды по активности против стрептококков, стафиллококков и хламидий не оказывает клинически значимого влияния на N микрофлору полости рта и кишечника Кларитромицин (Клацид) и его метаболит хорошо проникают в ткани По данным фармакокинетических исследований концентрация кларитромицина в тканях в несколько раз превышает сывороточную концентрацию:

23 Основные причины неэффективности АБ терапии Не бактериальная природа инфекции Поздно начатая антибактериальная терапия Неадекватный первоначальный антибиотик Неадекватная доза препарата Выбор нерационального пути введения Неправильный диагноз Тяжелая сопутствующая и фоновая патология Сокращение курса при клиническом улучшении Пренебрежение микробиологическим исследованием

24 Принципы рациональной антибактериальной терапии При назначении эмпирической А/Б терапии обязательно последующее проведение бактериологического анализа с исследованием чувствительности к А/Б («золотое правило А/Б терапии») («золотое правило А/Б терапии») Выбор А/Б препарата, его дозы и способы введения должны исключать или существенно уменьшать повреждающее действие препарата на макроорганизм

25 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Необходимо разграничивать инфекцию НДП предположительно вирусной и бактериальной этиологии Следует уделять внимание клиническим и микробиологическим подходам к определению этиологии инфекцию НДП АБ терапия назначается при бактериальной этиологии инфекции с целью быстрого достижения клинического эффекта, эрадикации возбудителя и предупреждения осложнений Выбор АБ основан на знании профиля АБ-резистентности респираторных возбудителей в регионе, фармакологических характеристик антибиотиков, результатах клинических исследований

26 «Руководства не могут охватить каждую клиническую ситуацию, поэтому на врача ложится обязанность найти баланс между анамнезом и клиническими данными, оценить важность факторов риска, интерпретировать данные локальной эпидемиологии и лабораторные показатели, чтобы принять лучшее решение для индивидуального пациента» R. Finch, M. Woodhead Druags 1998:50:31-45

27 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !