Рак поджелудочной железы (значение проблемы, возможности лечения) Докладчик: Бондаренко В.М. ГОКОД, 2005 г.

Общие сведения об анатомии поджелудочной железы и её функциях Крупная пищеварительная железа (весом до 100 г у взрослого человека) обладает внешнесекретор- ной и эндокринной функциями. Расположена она в забрюшинном пространстве, в верхней части живота, лежит поперечно по отношению к позвоночнику на уровне 1 и 2-го поясничных позвонков.

Общие сведения об анатомии поджелудочной железы и её функциях Ткань поджелудочной железы имеет альвеолярно- трубчатое строение, она разделена соединительной тканью на дольки. В последних расположены ацинусы - клетки вырабатывающие поджелудочный сок. Протоки долек сливаются в более крупные и, наконец, в общий выводной проток.

Общие сведения об анатомии поджелудочной железы и её функциях Эндокринная часть расположена в виде небольших скоплений инсулоцитов, не имеющих протоков в толще долек. (Островки Лангерганса). Клетки островков Лангерганса вырабатывают инсулин, глюкагон и другие гормоны, непосредственно поступающие в кровь. В поджелудочном соке (его выделяется до 2 литров в сутки) содержится 3 группы ферментов - амилазы - переваривающие углеводы, протеазы - расщепляющие белки и липазы - разрушающие жиры.

Статистика РПЖ Среди опухолей желудочно-кишечного тракта РПЖ на 5-ом месте по заболеваемости и смертности. Соотношение мужчин к женщинам, заболевшим РПЖ 1,3:1. Рак поджелудочной железы наиболее распространен в экономически развитых странах и, наоборот, реже встречается в африканских странах, Индии, Вьетнаме, Южной Америке. Возможно, что разница в заболеваемости не истинная и обусловлена трудностями распознавания.

Заболеваемость в Гомельской области за 10 последних лет варьировала от 7,6 до 10 Заболеваемость в Гомельской области за 10 последних лет варьировала от 7,6 до 10

Эпидемиология РПЖ Точные причины возникновения рака поджелудочной железы неизвестны. Однако, накопилось достаточно данных, свидетельствующих о роли тех или иных средовых влияний, способствующих появлению этого заболевания. Наиболее доказательны материалы по значению курения. Риск у выкуривающих одну пачку сигарет в день в 4 раза выше, чем у не курящих. Прекращение курения не снижает риск РПЖ до уровня тех, кто никогда не курил. При курении более 40 сигарет в день риск развития РПЖ повышается в 10 раз.

Эпидемиология РПЖ Считается, что основную ответственность несут нитрозоамины, содержащиеся в табаке, которые попадают в панкреас, реагируют с ДНК и активируют специфические онкогены ( К- ras). Показана прямая зависимость между смертностью от рака поджелудочной железы и уровнем потребления мясных продуктов. Наоборот, имеются данные о защитном эффекте в отношении РПЖ фруктово- овощной диеты.

Эпидемиология РПЖ Значение алкоголя в возникновении РПЖ не доказано. Среди адвентистов седьмого дня - религиозной секты, не употребляющей алкогольные напитки, заболеваемость РПЖ не отличается от стандартов основного населения США. В некоторых исследованиях утверждается защитная роль столового вина. Якобы, у регулярно его пьющих РПЖ развивается статистически достоверно реже. В механизме защиты значение придается фланоидам, содержащимся в виноградном вине и обладающими антиоксидантным эффектом. В споре о роли алкоголя в происхождении РПЖ есть компромиссные суждения. Они сводятся к ответственности алкоголя за развитие хронического панкреатита. Это заболевание является фоновым, предрасполагающем к возникновению рака (о чем позднее). Крайне противоречивы сведения о роли потребления кофе.

Предрасполагающие болезни и состояния 1.Диабет: была показана связь между двумя болезнями, лишь при диабете, имевшем короткую историю (несколько месяцев), вероятнее рак поджелудочной железы приводит к вторичному диабету. 2.Хронический панкреатит, особенно застарелый, повышает риск развития РПЖ в 2 раза чаще по сравнению с контрольной когортой. В одном международном исследовании оказалось, что среди 2015 пациентов с хроническим панкреатитом (анамнез в среднем 7,5 лет) рак поджелудочной железы возник у 2,7%.

Патология рака поджелудочной железы Протоковая аденокарцинома, самая частая форма рака. Такой морфологический вариант встречается у 80% больных РПЖ. Средний размер опухоли при диагностике - 5 см. Медиана выживаемости - 16 недель. 1 год живут 17% больных, 5 лет - 1%. В 61% опухоль локализуется в головке, в 18% в теле и 21% - в хвосте. Гигантоклеточные аденокарциномы (6% случаев). Железисто-плоскоклеточный рак (4%). Муцинозная аденокарцинома (2%). Муцинозная цистоаденокарцинома (1 %). Ацинарный рак (гроздевидный) (1,5%).

Стадирование рака поджелудочной железы По системе TNM градации Т различаются следующим образом: Т1- первичная опухоль не распространяется за пределы поджелудочной железы. На самом деле клинически ранние раки поджелудочной железы являются биологически поздними. К моменту выявления опухоли самых малых размеров, клон раковых клеток уже прошел не менее 30 удвоений. Несовместимость с жизнью отмечается после 40 удвоений. Таким образом, опухоль уже просуществовала три четверти "отмеренной ей жизни" к моменту первичной диагностики.

Стадирование рака поджелудочной железы Т2 - ограниченное распространение на двенадцатиперстную кишку, желудок и желчный проток. Т3 - распространение рака по окружающим органам, исключающее возможность резекции. Градации N и M стандартные.

Симптомы рака поджелудочной железы Ранние признаки: 1.эпигастральные вздутия ( 31%), 2.общее недомогание, 3.слабость (23%), 4.запор (13%). Маскирует заболевание развитие диабета, нередко подозревают болезни желчного пузыря, язвенную болезнь желудка.

Симптомы рака поджелудочной железы Основные симптомы рака поджелудочной железы - желтуха и боли. Эти симптомы отмечаются у 90% заболевших. Желтуха - признак опухолевого поражения головки поджелудочной железы, является следствием сдавления дистальной части общего желчного протока. При раке тела панкреас желтуха регистрируется лишь у 7% заболевших. При раке хвоста желтуха может быть обусловлена метастазами в печень. Безболевая желтуха не типична для РПЖ. Среди симптомов, сопровождающих желтуху - зуд, темная моча, светлый кал. Пальпируется увеличенный желчный пузырь ( в 29%) - симптом Курвуазье.

Симптомы рака поджелудочной железы Боли - наиболее мучительный симптом РПЖ. При раке хвоста и тела они регистрируются у 87% пациентов, при раке головки -в 72%. Связаны боли либо со сдавлением нервного сплетения позади верхнебрыжеечной артерии, либо с метастазированием в забрюшинные лимфоузлы и прорастанием экстрапанкреатических нервных сплетений. Боли могут локализоваться либо в левом верхнем квадранте живота, либо в спине. Характер болей может меняться при перемене положения. Иногда боли грызущие, напоминающие симптомы язвенной болезни, могут быть прерывистыми, спастическими, усиливающимися в ночное время, сопровождаются гиперестезией кожи. От панкреатитов, при которых также наблюдаются похожие боли, РПЖ отличается отсутствием гипертермии и лейкоцитоза.

Симптомы рака поджелудочной железы Третий важный симптом РПЖ - необъяснимая для пациентов потеря веса, даже при сохранении аппетита. Наблюдается она у 92% больных с локализацией рака в головке и у 100% при поражении тела или хвоста. Потеря веса вероятнее всего связана со стеатореей. С калом выделяется повышенное содержание нейтрального жира, жирных кислот - из-за нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Маркеры рака поджелудочной железы Наиболее часто используется маркер СА Он не является специфичным для РПЖ, повышен при раке печени в 67%, раке желудка в 62%, раке толстой кишки в 19%. Маркер почти всегда положителен при опухолях, превышающих размер в 3 см. Если уровень СА-19-9 больше 1000 Ед/мл опухоль имеет размеры > 5 см и только 5% этих больных резектабильны.

Маркеры рака поджелудочной железы У половины больных положительным может быть и маркер СА-125 (наиболее типичный для рака яичников). При исследовании крови можно обнаружить ускорение СОЭ, анемию, повышенный с- реактивный белок. Альбумины обычно у больных РПЖ уменьшены. В сыворотке возможно увеличение амилазы (что говорит о сдавлении панкреатического протока), липазы, панкреатической рибонуклеазы, эластазы, ингибиторов трипсина.

Диагностические мероприятия (алгоритм): Общий анализ крови, мочи; Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, общий и прямой билирубин, щелочная фосфатаза, трансаминазы, электролиты, глюкоза, ЛДГ, холестерин, фруктозофосфатальдолаза); Группа крови, резус-фактор; Пальпация периферических лимоузлов, пальпаторное исследование прямой кишки, осмотр гинеколога (у женщин); УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, пункционная трепанбиопсия опухоли под УЗ-контролем; Рентгенологическое исследование лёгких;

Диагностические мероприятия (алгоритм): КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия опухоли под КТ- контролем; ФГДС исследование; Рентгенологическое исследование желудка (релаксационная дуоденография); Эндоскопическая РХПГ; По показаниям: ФКС, ирригоскопия, МРТ, сцинтиграфия костей скелета, целиакография, определение антигена С19-9, карциноэмбрионального антигена (СЕА), соотношение cывороточного тестостерона к дегидротестостерону, чреспеченочная холангиоангиография, лапароскопия.

Хирургическое лечение рака поджелудочной железы Споры по поводу роли хирургии при РПЖ на ослабевают и продолжаются в течение многих лет. Есть крайние точки зрения - отказ от радикальных операций совсем и требование расширения объемов и показаний хирургического лечения. Первые считают, что после паллиативных вмешательств больные живут комфортабельнее и дольше, чем после радикальных резекций (ведущих к полной реконструкции верхнего отдела желудочно-кишечного тракта) и при которых высока послеоперационная летальность и неудовлетворительны отдаленные результаты. Вторые исходят из того, что послеоперационная летальность, благодаря развитию анестезиологии и реанимации сократилась, а шанс выжить имеют лишь радикально прооперированные больные.

Хирургическое лечение рака поджелудочной железы Отсутствие отдаленных метастазов и рентгенологических или клинических признаков нерезектабильности - основание для предложения больному хирургического лечения. Для больных с желтухой преобладает тактика предварительного проведения желчеразгрузочных операций, якобы поскольку на фоне билирубинемии частота осложнений после радикальных вмешательств увеличивается.

Хирургическое лечение рака поджелудочной железы Радикальные операции при раке поджелудочной железы технически очень сложны и должны выполняться в крупных центрах высоко- квалифицированными хирургами. Предоперационные представления о резектабильности являются предварительными. Окончательное решение принимается после интраоперационного осмотра органов брюшной полости (печень, брюшина, периаортальные и чревные лимфоузлы для исключения отдаленных метастазов).

Хирургическое лечение рака поджелудочной железы Панкреатодуоде- нальная резекция - основной тип радикальной операции, не выполняется при инвазии опухолью нижней полой вены, аорты, верхней брыжеечной артерии, верхней брыжеечной вены, воротной вены.

Хирургическое лечение рака поджелудочной железы В обзоре публикаций девяностых годов (13 сообщений) подводятся итоги выполнения панкреатодуоденаль- ных резекций у 1238 больных. Средняя их выживаемость равна 15,5 месяцев. 5 лет выжили 11,1%.

Хирургическое лечение рака поджелудочной железы В ГОКОД выполнено к настоящему времени 93 панкреатодуоде- нальные резекции. Из них по поводу рака головки pancreas 26. Летальность составила 3,2% (3 человека).

Хирургическое лечение нерезектабельного рака поджелудочной железы В поздних случаях РПЖ развивается сдавление опухолью двенадцатиперстной кишки и как следствие этого, мучительная рвота. Паллиативным вмешательством при этой ситуации является наложение гастроэнтеростомии. Часто гастроеюностомия выполняется профилактически (без симптомов рвоты) во время желчеразгрузочной операции. Последние лет отвод желчи при сдавленном общем желчном протоке осуществляют с помощью пластиковых, резиновых или металлических трубчатых стентов, вводимых чрескожно транспеченочно или эндоскопически. Эти манипуляции легче переносятся больными, чем наложение хирургических анастомозов, но послеоперационная летальность остается высокой (25%) за счет частого развития инфекционных холангитов. Помимо резиновых стентов используются и металлические.

Хирургия, тем не менее, используется с паллиативными целями у многих больных для контроля желтухи, непроходимости, болей. При желчеразгрузочных манипуляциях важно руководствоваться следующими принципами: а) нужно выяснить уровень и причину непроходимости внепеченочных желчных путей, установить возможность радикального удаления опухоли; б) нельзя приступать к созданию билиодигестивных соустий без уверенности в полной проходимости соединяемых полых органов; в) билиодигестивный анастомоз должен располагаться в 3-4 см от границы опухоли; г) этот анастомоз не должен быть узким.

Заключение Рак поджелудочной железы - трагичная глава клинической онкологии по исходам болезни. Поражают отдаленные результаты. Медиана выживаемости больных по американским данным - 4,1 месяца, пять лет выживают менее 5% заболевших. Соотношение показателей смертности к заболеваемости по данным ВОЗ равняется 0,99. Большое значение имеют паллиативные хирургические вмешательства для контроля желтухи и при сдавлении опухолью двенадцатиперстной кишки.

Заключение Возможно улучшение отдалённых результатов радикальных хирургических вмешательств будет достигнуто в применении предоперационного облучения с последующей после агрессивной операции адъювантной химиотерапией. Именно такой вариант комплексного лечения РПЖ предложен в нашем протоколе для утверждения в НИИО в качестве стандарта.

Спасибо за внимание!