Клиническое ведение тяжелобольных с гриппом H1N1в условиях пандемии 2009 года Д-р Кевин Руней Ведущий реаниматолог Большой Глазго и Клайд 1

Общие сведения Врач-интенсивист Ведущий врач-клиницист БГиК – самое крупное в Великобритании управление здравоохранения Постоянное население – 1,2 млн. 7 отделений интенсивной терапии/ОИТ (3-го уровня) –(5 – 9 коек) ОИТ - педиатрия, ОИТ- неврология, ОИТ- кардиология 9 отделений интенсивного наблюдения/ОИН (1-го и 2-го уровней) 2

Определение случая заболевания Подтвержденные случаи заболевания –Лабораторная диагностика –ПЦР, культуральные исследование на вирус (посев) Случаи подозрения –Клиническая диагностика –Высокая температура в сочетании с: –Гриппоподобным состоянием –Тяжелое состояние 3

Симптомы 268 госпитализированных больных 4

Что значит тяжелобольной? Городская болезнь –Глазго, Бирмингем, Лондон –Распространяется в школах ЕС/ЕАСТ: случаев заболевания 1 Сильная недооценка 173 смертей, показатель 0,15 – 0,35% 1 ~ 2% необходима госпитализация 10-25% госпитализированных нуждаются в интенсивной терапии Нужна ли кому- нибудь реанимационная помощь?

Тяжелое заболевание - ВОЗ 2 Клинические и рентгенологические признаки заболевания нижних дыхательных путей Признаки и симптомы поражения центральной нервной системы/ЦНС Шок и функциональная недостаточность многих органов Обострение основного заболевания Прогрессирующее заболевание –Дыхательная недостаточной –Осложнения со стороны ЦНС Доказательства постоянного размножения вируса Инвазивная вторичная бактериальная инфекция

Диагностика – провести следующие исследования Верхние дыхательные пути –Мазок из носа для исследования выделений или аспират из носоглотки –Мазок с задней стенки глотки - H5N1 Нижние дыхательные пути –Аспират из трахеи (АТ) –Непрямой бронхиальный лаваж (НПБЛ) –Расширенный набор диагностических исследований –При отсутствии уверенности провести повторные исследования 7

Диагностика – Второстепенные исследования Плазма в ЭДТА – последовательное исследование Анализ кала – если у больного диарея Исследование жидкостей головного мозга, если есть подозрения на поражение ЦНС Прочие анализы 3 –Лактат дегидрогеназы в сыворотке крови –Креатинин кеназа –Лимфопения 3. Pneumonia and Respiratory Failure from Swine-Origin Influenza A. N Eng J Med 2009;361:1-10 8

Заболеваемость по возрастным группам

Частота госпитализаций по возрастным группам

Смертность в США по возрастным группам

Факторы риска Основное заболевание (40%) –Астма –Заболевание сердца –Диабет –Подавленный иммунитет Ожирение Беременность –Планирование Коренное население 12

Среднее число консультаций у ВОП h1n1v-sitrep pdf 13

Общее число лабораторно подтвержденных случаев заболевания среди госпитализированных больных h1n1v-sitrep pdf 14

Необходимые меры инфекционного контроля Есть случаи передачи вируса медицинским работникам Зачем нужна респираторная защита персонала? –Закон об учете опасных для здоровья человека веществ –Снижение количества получаемых/выдаваемых больничных Потенциальные процедуры, связанные образованием аэрозолей (АОП) Изоляция или деление больных на когорты 15

Потенциальные процедуры, связанные с образованием аэрозолей Интубация Аспирация содержимого трахеи Помощь/уход при трахеостомии Небулайзеры Физиотерапия органов дыхания Бронхоскопия Сердечно-легочная реанимация (СЛР) Неинвазивная вентиляция легких Высокочастотная осцилляторная вентиляция легких 16

Средства личной защиты 17

Инструкции по СЛР Раннее выявление Оперативный доступ к средствам личной защиты (СЛЗ) Признаки жизни Не прикладывать ухо / щеку ко рту больного Проверять пульс на сонной артерии Избегать контактов «рот ко рту» Надавливание только при СЛР Минимальный набор СЛЗ : хирургическая маска, фартук, перчатки Полный набор СЛЗ: регулирование воздушных потоков 18

Проблемы и задачи ЛПУ Ресурсы Детальные планы борьбы с пандемией гриппа –Оценка необходимости в медпомощи и помещения для лечения –Оценка необходимости в специализированной медпомощи и помещения для лечение –Изоляция / палаты для определенных когорт больных –Политика наращивания потенциала для реанимационной помощи –Кадровые ресурсы –Жизненно важные и не жизненно важные виды помощи –Обеспечение непрерывности деятельности –Сортировка больных –Компенсации персоналу 19

С чем столкнулись ЛПУ на самом деле Не с тем, чего ожидали Нагрузка на ПМСП и реанимацию Активизация Проблемы с размерами масок Высокий профессионализм персонала Никаких ограничений в отношении реанимации 20

Ведение больных – Кого надо госпитализировать? 9 Критерии оценки риска летального исхода при внебольничной пневмонии (CURB-65) 9 –Нарушение сознания (8 баллов или менее по шкале комы Глазго) –Азот мочевины > 7 ммоль/л –Число дыхательных движений > 30 в минуту –Снижение систолического артериального давления до < 90 мм. рт. ст. или диастолического давления до < 60 мм. рт. ст. –Возраст 65 лет и старше

Сортировка больных 10 Критерии включения –Необходимость в вентиляции легких, шок Балльная система оценки риска, ориентированная на сепсис (шкала SOFA) Критерий исключения – >11 баллов по шкале SOFA Минимальные требования для выживания –Повторные оценки через 48 и 120 часов Методика установления первоочередности –

Вопросы? 23

Ведение больных – Выявление Быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность Выглядят хорошо Резкое ухудшение состояния Система раннего предупреждения Оксиметрия пульса 24

Балльная система раннего предупреждения Балл Пульс< > 131 Дыхан ие Темпе ратура Состо яние ЦНС Не реагиру ет БольГолос В сознани и Вновь нарушени е сознания Моча

Ведение больных – Органы дыхания (1) Быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность Балльная система раннего предупреждения / пульсовая оксиметрия Неинвазивная вентиляция легких Ранняя интубация Геморрагически- некротическая пневмония 26

Ведение больных – Органы дыхания (2) Глубокая гипоксемия –Сначала нормальное соответствие –Затем пониженное соответствие –Оборудование для анестезии в операционной Современные методы вентиляции легких –Вентиляция легких с двухуровневым давлением (Bi- Level), вентиляция легких со сбросом давления в дыхательных путях –Высокочастотная осцилляторная вентиляция легких –Оксид азота, положение лежа на животе –Продолжительность вентиляции легких от 5 до 28 дней –Необходимость применения успокоительных средств Экстракорпоральная мембранная оксигенация 27

Крутая кривая PV (высокий уровень соответствия) С разрешения Джеффри Шоу и Дж. Джефри Чейза, сотрудников Университетов Отаго и Кентербери (Крайстчерч, Новая Зеландия) 28

Это другая болезнь! С разрешения Джеффри Шоу и Дж. Джефри Чейза, сотрудников Университетов Отаго и Кентербери (Крайстчерч, Новая Зеландия) 29

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) Сравнение традиционной вентиляции легких и ЭКМО 13 Критерии для направления на лечение –< 7 дней –Высокий FiO 2 (> 0,8) –Высокое давление при вдохе (PIP >30смH 2 O) –Индекс Мюррея> 3 –pH < 7,2 –Изолированная гиперкапния Брать любого больного 21 направленных больных 12 принято на лечение –6 беременных / пациенток в периродовом периоде 11пациентов после канюляции 2 летальных исхода

Изменения в грудной клетке на рентгеновских снимках 31

Изменения в грудной клетке на рентгеновских снимках 32

Изменения в грудной клетке на рентгеновских снимках 33

Ведение больных – Сердечно- сосудистая система Умеренная гипотония Гипердинамический тип кровообращения Инфузионная терапия +/- повышение кровяного давления Консервативная стратегия инфузионной терапии Хорошие показатели систолитической функции 34

Ведение больных Почки –Часто встречаются случаи острого нарушения функции почек –Заместительная почечная терапия (10-50%) –Отрицательный водный баланс Стероиды –Только при наличии очевидных признаков снижения функции надпочечников Миозит Интенсивная терапия при наличии убедительных доказательств 35

Микробиология Высокий индекс подозрения Изоляция / применение озельтамивира до получения результатов Деление на когорты после получения подтверждения Ассоциированная бактериальная инфекция Продолжительность периода изоляции / СЛЗ –Продолжительность острой фазы заболевания Лимфопения ПЦР??? 36

Противовирусная лекарственная терапия Озельтамивир для тяжелобольных Дозировка и сроки IV занамивир / рибавирин Золотое время / узкое окно Длительность периодаЛетальный исход (79 случаев) Выздоровление (224 случаев) Начало болезни – поступление в больницу 4 (0–10)3 (0-7) Начало болезни – начало приема противовирусного препарата (озельтамивир) 5 (0-12)3 (1-9) 37

Факторы успешного лечения Высокий индекс подозрения Ранняя диагностика и раннее применение озельтамивира Не откладывать инвазивную вентиляцию легких Консервативная стратегия инфузионной терапии Придерживаться обычной стратегии, принятой для тяжелой внебольничной пневмонии Остерегаться вторичных бактериальных инфекций Интенсивная терапия при наличии убедительных доказательств 38

Педиатрические особенности Использовать знания о реанимационной помощи взрослым Применять эти знания с учетом возраста /веса ребенка Показания для интубации –Вентиляция легких не дала результатов –Оксигенация не дала результатов –Затрудненное дыхание – самая распространенная причина –Периодические приступы апноэ –Больной с притупленной реакцией –Больной в шоке 39

Затрудненное дыхание Тахипноэ Использование вспомогательной мускулатуры Кивание головой Воспаление слизистой оболочки носа Хрипы Перемещение подреберных, межреберных и грудинных мышц Пульсация трахеи 40

Интубация Рассмотреть возможные преимущества неинвазивной вентиляции легких или СИПАП- терапии Когда решение принято, его выполнение нельзя откладывать Подготовить оборудование и лекарства Опорожнить желудок с помощью назогастрального зонда В большинстве случаев рекомендуется внутривенное введение с частыми повторами 41

Интубация Давление перстневидного хряща может затруднить интубацию При дыхательной недостаточности ингаляционное введение проблематично Нужно продолжать опорожнять желудок Необходимо иметь план действий в случае неудачной интубации Принципы те же, что и в случае неудачной интубации у взрослых Целесообразно использовать маневр BURP, бужи, ларингоскопы МакКоя Спасательная ларингеальная маска LMA Игла для введения в перстнещитовидную связку Кто еще в вашем учреждении может помочь? 42

Практический уход за больным Регулярная аспирация с помощью эндотрахеальной трубки (ЭТТ) Размер аспирационной трубки = 2 x размер ЭТТ, а затем уменьшить на один размер Аспирационное давление = кПа = 75 – 115 мм рт. ст Для детей увлажнение важнее Для детей устанавливаются стандартные показания увлажнителя Тесьма ЭТТ должна быть чистой Регулярно переворачивать больного – дренаж и комфорт Гигиена полости рта такая же, как и у взрослых 43

ЭТТ Детям препубертатного возраста обычно ставится без манжеты Диаметр (мм) = возраст (кол-во лет) /4 + 4 (расчеты нередко занижены) Длина при оральной интубации (см) = возраст/ Длина при назальной интубации (см) = возраст/ Отрезать трубку на 2-3 см длиннее, чтобы ее можно было отрегулировать и установить Сделать рентгенографию грудной клетки, чтобы уточнить положение (T2/ключицы) Правильная длина имеет ОЧЕНЬ БОЛЬШОЕ ЗНАЧЕНИЕ Самая распространенная ошибка: ставится слишком глубоко 44

Протечка Раньше мы только и думали о том, «нет ли протечки» –Теперь это уже не самое главное Самая распространенная проблема – слишком сильная протечка Сильная протечка помешает вентиляции легких Тампоны эту проблему не решают Нужно иметь запас длины ЭТТ или использовать манжету 45

Полезные советы Не забывайте, что вы специалист по дыхательным путям Они меньше по размеру, и это создает определенные технические трудности –однако дыхательные пути – это дыхательные пути, –а анестезия – это анестезия Готовьтесь встретиться со сложными дыхательными путями –но при этом помните, что у большинства детей степень видимости 1 или 2 Используйте капнографию Назальная интубация легче переносится, и в этом случае ЭТТ легче закрепить, но это не самое важное –если назальная интубация оказалась затруднительной, вводите ЭТТ через рот ДЛИНА 46

Краткое обобщение педиатрических особенностей Маленькие взрослые У больных свиным гриппом (вирус H1N1) вентиляция легких может оказаться затруднительной Аналогичная стратегия вентиляции легких Ограничение приема жидкости и диурез Может быть полезна неинвазивная вентиляция легких Современные методы терапии –Высокочастотная осцилляторная вентиляция легких –ЭКМО –Заместительная почечная терапия 47

Повышение готовности больниц Подробные планы –Подгонка респираторов FFP3 –Расходные материалы –Наличие коек / средняя занятость коек / заболеваемость персонала Хорошо поставленная информационная работа –Совещания с участием разных специалистов –Электронная почта / информационные бюллетени для персонала Теоретические учения Образование / профессиональная подготовка Компенсация персоналу / поддержка персонала 48

49

50

Пандемия и ответные действия на национальном уровне Стратегическая руководящая координационная группа Службы экстренной медицинской помощи Службы местных органов власти Информационная работы Структура общества Обеспечение бесперебойной деятельности 51

Вопросы? 52

Полезные сайты