Навязчивые (обсессивно- компульсивные) расстройства Проф. Ю.С.Шевченко

Навязчивый (обсессивный) феномен – это такой непроизвольно возникающий психический акт, который, с одной стороны, чужд сознанию больного, мешает ему, нарушая нормальный ход мышления, содержание которого больным критически воспринимается, как правило неприятно, что обусловливает его борьбу с эти явлением, а, с другой стороны, обсессия остается непреодолимой и неотступно, упорно возвращается в сознание. Навязчивости вызывают у страдающего ими человека неприятный, тягостный аффект, связанный как с самим фактом существования чуждого и непреодолимо повторяющегося психического акта, так и, нередко, содержанием навязчивого феномена.

Навязчивые расстройства подразделяют на навязчивые страхи – фобии и собственно обсессии (все прочие навязчивости).

Другой принцип классификации навязчивостей – разделение их на образные или чувственные, с преимущественной локализацией в первой сигнальной системе и отвлеченные или абстрактные с второсигнальной представленностью.

Несмотря на отмеченную условность приведенных выше классификаций навязчивых расстройств, равно как и подразделение их на монотематические, политематические и генерализованные, или на ограниченные и полиморфные, каждая из этих группировок с клинической точки зрения является оправданной, поскольку несет в себе определенное диагностическое и прогностическое содержание.

Навязчивые страхи или фобии – наиболее распространенная и разнообразная по содержанию группа навязчивостей. По содержанию их условно можно подразделить на нозофобии, социофобии, фобии ситуаций и дисфункциофобии.

СТРАХИ СВЕРХЦЕННЫЕСТРАХИ НАВЯЗЧИВЫЕ (фобии) 1.Страх связан с представлением, отражающим содержание психической травмы. 1.Содержание страха может быть случайным. 2.Страхи воспринимаются как что-то естественное, как адекватное и обоснованное переживание. 2.Фобии воспринимаются как чуждые личности, болезненные, неадекватные. 3.Страх значим для личности, касается актуальных для индивида установок и отношений. 3.Фабула страха может не иметь для личности очень большого значения. Схема дифференциальной диагностики сверхценных и навязчивых страхов

СТРАХИ СВЕРХЦЕННЫЕСТРАХИ НАВЯЗЧИВЫЕ (фобии) 4. Фабулы страха фиксируются в сознании и активно прорабатываются. 4.Страхи возвращаются в сознание несмотря на все усилия освободиться от них. 5. Приступы страха не сопровождаются защитными действиями. Больные борются не со страхом, а с реальной или мнимой угрозой, вызывающей его. 5. Фобии нередко сопровождаются защитными действиями и ритуалами, помогающими на время ослабить их интенсивность. 6. Критика и разубеждения мало влияют на отношение к страху, психологически понятному для больного. 6. Больной сам критичен к содержанию страха и борется с ним.

Среди обсессий выделяются следующие навязчивые феномены: навязчивые воспоминания, контрастные навязчивости, навязчивые сомнения, навязчивое мудрствование, аритмомания, навязчивые репродукции, навязчивые движения и действия (компульсии).

К контрастным навязчивостям относятся: навязчивые влечения, кощунственные (хульные) мысли, контрастные представления.

Навязчивые расстройства, существующие в рамках пограничных состояний (обсессивно- компульсивный или фобический невроз, психастеническая или шизоидная психопатия) сохраняют свои основные характеристики на всем протяжении заболевания. При прогредиентной шизофрении, органических заболеваниях головного мозга по мере углубления расстройств отмечается тенденция к изменению качества навязчивых феноменов, приобретению ими свойств более сложных психопатологических феноменов.

В соответствии с МКБ-10 обсессивно- компульсивное расстройство (ОКР) включено в рубрику невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства F40-F48, которая включает ряд клинически значимых непсихотических состояний аффективного спектра, нередко связанных с длительными, тяжело эмоционально переживаемыми психоэмоциональными нагрузками и которые имеют тенденцию к устойчивости.

Эпидемиология ОКР встречается в большинстве этнических групп. В 33-50% случаев заболевание начинается в детском и юношеском возрасте. В одной трети случаев - до 15 лет. Частота субклинических расстройств – 19%. Распространенность ОКР в общей популяции составляет 1.5-3%, в детской популяции составляет 0.5%-2%, в подростковом возрасте – 2-3 % молодых людей.

Этиология и патогенез Разнообразие патогенных факторов, включая фактор развития, и неспецифичность отдельных проявлений навязчивостей как составляющих невротического уровня патологического реагирования затрудняют оценку причинно-следственных связей в происхождении ОКР у детей и подростков. В большинстве случаев экзогенные, средовые и эндогенные (наследственные и конституциональные) факторы выступают в сложном взаимодействии и единстве.

Нейробиологические исследования свидетельствуют о нарушении переработки информации в стриато-таламо-кортикальной системе. У взрослых и детей с ОКР часто отмечаются неврологические и (или) нейропсихологические расстройства: левосторонние неврологические нарушения, задержки моторного развития (в основном у мальчиков); хореиформные двигательные расстройства; нарушения пространственно-зрительного восприятия и зрительной моторики.

К настоящему времени накоплено большое количество данных, указывающих на нарушения при ОКР в структурах, которые контролируются серотонинергической системой. Эффективность терапии серотонинергическими антидепрессантами может указывать на то, что патогенезе навязчивостей играет роль нейротрансмиттер серотонин.

В последние годы появляются данные о вовлечении в патогенез ОКР также дофаминовой системы. Подтверждением этому служат как неэффективность у определенной части больных лечения серотонинергическими антидепрессантами, так и высокая частота сочетания проявлений ОКР с синдромом Туретта и тикозными расстройствами, тесная связь стереотипного поведения с непроизвольными движениями, а также усиление симптоматики навязчивостей при применении психостимуляторов.

Катамнестические исследования показали, что у 30-70% всех детей и подростков с навязчивостями заболевание приобретает хронический характер. К навязчивостям присоединяются другие психические расстройства, прежде всего аффективные нарушения, страхи и расстройства личности.

Коморбидные состояния ОКР у детей часто сочетается: с депрессией, тиками (20-40%), СДВГ, специфическими и простыми фобиями, синдромом Туретта (5%), который редко встречается среди основной популяции.

Динамика Для ОКР у детей и подростков характерны хронический в большей части случаев характер заболевания или течение с частыми обострениями, нарастающие изменения личности (вторичная аутизация, протестные формы поведения и патологические развития личности) с высоким уровнем инвалидизации (до 30% больных). При отсутствии выраженных депрессивных симптомов вероятнее его хронический тип.

Прогноз Прогноз ОКР у детей и подростков изучен недостаточно и может существенно различаться у отдельных больных. Раннее начало, сильная выраженность симптомов, наличие коморбидных расстройств и личностных нарушений, вычурность навязчивых мыслей, присоединение выраженных компульсий, резистентность к терапии (особенно инициальной) дают не очень благоприятный прогноз.

Длительная адекватная фармакотерапия в сочетании с психотерапией и психообразовательными мероприятиями с целью повышения уровня комплайенса больного, в целом, может улучшать течение ОКР. Однако, катамнестических исследований прогноза у детей, касающихся применения новых методов терапии, пока не проводилось.

Дифференциальный диагноз Различные проявления навязчивостей могут появляться при шизофрении, биполярном расстройстве, депрессивных, тикозных расстройствах и нарушениях пищевого поведения и других расстройствах в дополнение к первичной симптоматике. Случайные панические атаки или легкие фобические симптомы не являются препятствием для диагноза. Однако, обсессивные симптомы, развивающиеся при наличии шизофрении, синдрома Жиля де ля Туретта, или органического психического расстройства по МКБ-10 должны расцениваться как часть именно этих состояний.

Современная терапия навязчивых состояний предусматривает комплексное воздействие (медикаментозное и психотерапевтическое) на любом этапе лечения ОКР. Наиболее эффективной стратегией в настоящее время является сочетание биологических методов лечения с психотерапией (наиболее эффективной является поведенческая терапия). Считается, что компульсии, как правило, лучше поддаются психотерапии, чем обсессии. Также необходимо проведение и различных социореабилитационных мероприятий.

Патогенетическим подходом к терапии ОКР, по-видимому, является усиление серотонинергической нейропередачи. Вследствие опосредованного усиления дофаминергической передачи через 5HT – ауторецепторы в некоторых случаях эффективно присоединение локаторов рецепторов дофамина – антипсихотических средств (галоперидол, рисполепт и др.), особенно при доминировании идеаторных навязчивостей.

препараты 1 рядапрепараты 2 ряда антидепрессантыфеварин золофт кломипрамин амитриптилин анксиолитикифеназепамклоназепам нейролептикиэтаперазингалоперидол нормотимики ноотропы карбамазепин фенибут депакин пантогам Алгоритм лечения

ОНТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННАЯ МНОГОУРОВНЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Первый уровень – метаболический. Его двойная синдромально-нозологическая сущность отражается в сочетании собственно психофармакологического лечения, направленного как на ведущий психопатологический синдром пограничного или психотического уровня, так и на сопутствующие и коморбидные расстройства, а также на нередкие у детей и подростков проявления резидуально- органической церебральной недостаточности с общеукрепляющим соматотропным лечением.

Второй уровень – нейрофизиологический. Он представлен нейропсихологической коррекцией (Семенович А.В., Архипов Б.А. и соавт., 1998; Семенович А.В., 2002; Корнеева В.А., 2002), направленной на исправление дизнейроонтогенетически-дизонтогенетических дефектов функций основных блоков мозга (по А.Р.Лурия), ответственных за энергетическое обеспечение всего организма (1-й блок), операциональную деятельность мозга на уровне сенсорно-информационных систем, их внутри- и межполушарное взаимодействие и психомоторную реализацию (2-й блок), произвольно-волевое, разумное поведение и чисто человеческое мышление (3-й блок).

Третий уровень - синдромальный. Коррекционно-психологическая работа на этом уровне направлена, прежде всего, на облигатный для конкретной нозологической группы патопсихологический синдром.

При невротических навязчивостях – это внутренний конфликт между двумя противоположно направленными мотивами (между «желаемым» и «морально допустимым», между «хочу» и «не решаюсь»), неразрешимость которого провоцируют «смещенную активность», временно снимающую тревожное напряжение, но не избавляющую от вытесненного из сознания психодинамического «комплекса».

Четвертый уровень – поведенческий. Его задача - формирование и закрепление желательных и подавление нежелательных моделей поведения для облегчения социальной адаптации и повышения конформности в референтной группе с помощью бихевиоральной, когнитивной, суггестивной и других видов психотерапии.

Пятый уровень – личностный. Его цель - разрешение внешних и внутренних психогенных конфликтов, личностный рост пациента, гармонизация межперсональных отношений в процессе индивидуальной, семейной и групповой психотерапии.

Представленный пятиуровневый подход, несмотря на достаточную условность границ между уровнями и относительную специфичность вышеперечисленных психотерапевтических приемов, позволяет воздействовать на все «слои» телесно-душевно- духовной организации человека, на все звенья патогенетической цепи психического расстройства в психогенетическом, индивидуально-личностном и симптоматическом направлении и осуществлять комплексную лечебно-коррекционную и воспитательно- социализирующую помощь пациентам.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ