Др. Джули Р. Гралоу [Julie R. Gralow, M.D.] Директор отделения медицинской онкологии молочной железы, Сиэтлский альянс по лечению онкологических заболеваний [Seattle Cancer Care Alliance] Профессор медицинской онкологии, Университет штата Вашингтон; Член клинического отдела, Центр онкологических исследований Фреда Хатчинсона Длительное наблюдение за пациентами с РМЖ

Принцип непрерывности при оказании услуг онкологическим больным Выявление Лечение Выживание и Диагностика и Диагностика Оптимальный пакет услуг на различных этапах этого континуума отличается у каждого пациента

Отчет института медицины (2005 год) От больного раком к больному, перенесшему рак: потерянный на «переходе» Hewitt M, Greenfield S, and Stovall E, eds. Переход от активного лечения к получению пост- терапевтической помощи является очень важным этапом на пути к долгосрочному статусу здоровьяПереход от активного лечения к получению пост- терапевтической помощи является очень важным этапом на пути к долгосрочному статусу здоровья Периодические рутинные осмотры – это возможность для популяризации здорового образа жизни, осмотра на предмет появления рецидива, лечения последствий перенесенного онкологического заболеванияПериодические рутинные осмотры – это возможность для популяризации здорового образа жизни, осмотра на предмет появления рецидива, лечения последствий перенесенного онкологического заболевания Пациенты, перенесшие рак, - это гетерогенная популяция: у некоторых всего несколько поздних побочных эффектов рака и его лечения, а другие переживают постоянные страдания и инвалидностьПациенты, перенесшие рак, - это гетерогенная популяция: у некоторых всего несколько поздних побочных эффектов рака и его лечения, а другие переживают постоянные страдания и инвалидность Хорошая новость в том, что многое можно сделать для того, чтобы избежать, улучшить или предотвратить поздние эффекты воздействия ракаХорошая новость в том, что многое можно сделать для того, чтобы избежать, улучшить или предотвратить поздние эффекты воздействия рака

Отчет Института медицины: Все пациенты должны получить резюме о лечении рака SCCA – Форма Резюме Лечения РМЖ (модифици- ровано из asco.org) Имя больного: Учетный номер медицинской карты: Дата рождения: Диагноз опухоли:Дата установления д-за: Возраст при устан. д-за: Стадия опухоли: Размер опухоли (T), ЛУ (N), Meтастазы (M) Дифференцировка опухоли: Гормональные рецепторы: Рецептор эстрогена (ER), Рецептор прогестерона (PR) HER-2: IHC, FISH Oнкотип DX (если сделан): Онкологический семейный анамнез:Тест BRCA1/2 (если сделано): Важная информация по медицинскому анамнезу и лечению: Лечение онкологического заболевания Оперативное: Операция на МЖ: Процедура, дата Операция на ЛУ: Процедура, дата Реконструкция: Процедура, дата Системная терапия: Химиотерапия:Путь введенияДозаГрафикЧисло циклов Кумулятивная доза принятого антрациклина: Doxorubicin____ mg/m 2 Epirubicin___ mg/m 2 HER-2 Таргетная терапия: Препарат, дата начала приема и завершения приема Эндокринная (Гормональная терапия): Препарат, дата начала приема и завершения приема Бисфосфонатная терапия: Препарат, дата начала приема и завершения приема Участвует ли в клинических испытаниях? Лучевая терапия: Дата началаДата окончанияОбщая доза (cGy) Области приложения: Осложнения лечения: Кто предоставлял услуги На первичном звене:Хирург: Онколог-радиолог:Медицинский онколог:

Наблюдение за больными с РМЖ направлено на выполнение трех основных задач Наблюдение на предмет рецидива опухолиНаблюдение на предмет рецидива опухоли Мониторинг за токсическими эффектами, связанными с лечениемМониторинг за токсическими эффектами, связанными с лечением Максимизация поддержания здоровья и качества жизниМаксимизация поддержания здоровья и качества жизни

План работы с пациентами, перенесшими РМЖ (модифицировано из asco.org) НАБЛЮДЕНИЕ И ТЕСТЫ РЕКОМЕНДАЦИИ Мед анамнез и осмотр Посещайте своего врача каждые 3-6 мес первые 3 года после первого лечения; каждые 6-12 мес на 4 и 5-ом годах, и далее один раз в год до конца жизни. Снимки МЖ после лечения SCCA рекомендует маммографию пораженной МЖ каждые 6 мес первые 3 года послу установления диагноза РМЖ и ежегодную маммографию другой МЖ. Некоторым больным рекомендуется периодическая МРТ или УЗИ МЖ. Самообследо- вание [СО] МЖ Делать СО МЖ ежемесячно. Эта процедура не заменяет маммографию. Осмотр и пальпация облученных участков кожи и мягких тканей каждый год. Сообщите своему врачу об обнаружении изменений. Гинекологи- ческий осмотр Регулярно посещайте гинеколога. Женщины, получающие тамоксифен, должны сообщать своему врачу о любых необычных вагинальных кровотечениях. Лабораторные тесты Ваш онколог определит какие анализы крови нужно делать. Среди них может быть общий анализ крови, биохимические тесты и опухолевые маркеры. Радиологи- ческие тесты Ваш онколог определит какие радиологические тесты необходимы в вашем случае. Хотя рентген грудной клетки и рекомендуется проходить ежегодно у б-ных с более высоким риском, обычно без необходимости не делаются сканирование костей, КТ, МРТ. 1 раз в несколько лет определяется плотность костей (DEXA) у постменопаузальных больных РМЖ. Координация помощи Большинство пациентов с инвазивным РМД продолжают наблюдаться у своего онколога на протяжении мин 5 лет после установления диагноза.Важно, чтобы участковый врач наблюдал за состоянием здоровья, не связанного с РМЖ.

Наблюдение на предмет рецидивов РМЖ Локальный/региональный рецидивЛокальный/региональный рецидив Отдаленный рецидивОтдаленный рецидив Оценка риска возникновения рецидива опухоли и вторичных новообразованийОценка риска возникновения рецидива опухоли и вторичных новообразований Вмешательства, направленные на дальнейшее уменьшение риска развития ракаВмешательства, направленные на дальнейшее уменьшение риска развития рака Раннее выявление рецидивов и вторичных новообразованийРаннее выявление рецидивов и вторичных новообразований

Оценка риска рецидива опухоли Соотношение возникновения рецидивов РМЖ после первичного лечения Saphner et al, J Clin Oncol 14:2738, 1996 Годы Отношение риска рецидива

Оценка риска развития вторичных новообразований Какая часть РМЖ является наследственным? 15-20% 5-10% 70-80%

Онкологический Скрининг: Поиск рецидивов опухолей и вторичных новообразований МаммографияМаммография Обследование, сделанное работником здравоохраненияОбследование, сделанное работником здравоохранения СамообследованиеСамообследование МРТ молочной железы у лиц с очень высоким риском?МРТ молочной железы у лиц с очень высоким риском?

Мониторинг токсичности, обусловленной лечением Оценка риска токсичностиОценка риска токсичности Вмешательства, направленные на снижение риска токсичностиВмешательства, направленные на снижение риска токсичности Выявление и лечение побочных действийВыявление и лечение побочных действий

Побочные действия химиотерапии Поражения сердца в сравнении с кумулятивной дозой химиотерапии Доксорубицин 450 mg/m 2 Кумулятивная доза антрациклина (mg/m 2 ) Поражения сердца (%)

Побочные действия химиотерапии Менопауза, спровоцированная химиотерапией при РМЖ Поражение яичников – это существенный результат воздействия адъювантной химиотерапии у пре- менопаузальных пациентов с РМЖПоражение яичников – это существенный результат воздействия адъювантной химиотерапии у пре- менопаузальных пациентов с РМЖ –Все оказываются под воздействием менопаузальных явлений –У некоторых серьезно нарушается фертильность У женщин, перенесших РМЖ, но сохранной функции яичников, беременность возможна после проведения химиотерапииУ женщин, перенесших РМЖ, но сохранной функции яичников, беременность возможна после проведения химиотерапии –Имеющиеся ограниченные данные не доказывают более плохих результатов у женщин, которые забеременели после РМЖ New techniques for preserving ovarian function and achieving fertility are under studyNew techniques for preserving ovarian function and achieving fertility are under study

Побочные действия эндокринной терапии Адъювантная гормональная терапия РМЖ: «Взвешивание» побочных действий ТГВ – Тромбоз глубоких вен, ТГВ – Тромбоз глубоких вен, ЦВН – церебро-васкулярные нарушения (тромбы, инсульт) Артралгия/миалгия Нейро-когнитивность? ТГВ, ЦВН ГиперлипидемияПоловые функции?Рак матки Риск остеопороза ССЗ?Приливы TaмоксифенИнгибиторы Ароматаз Ароматаз

Оценка риска развития побочных эффектов Женщины – пациенты с онкологическими заболеваниями имеют повышенный риск развития остеопороза Недостаток эстрогенаНедостаток эстрогена –Эстроген предупреждает разрушение (резорбцию) и сохраняет плотность костной ткани –Эстроген также может способствовать поддержанию нормального уровня витамина Д, являющегося важным компонентом защиты костной ткани Пременопаузальные женщиныПременопаузальные женщины –Менопауза, спровоцированная химиотерапи ей –Подавление функции яичников Постменопаузальные женщиныПостменопаузальные женщины –Ингибиторы Ароматазы

Максимизация общего здоровья и качества жизни Влияние лечения РМЖ на эмоциональное и физическое состояние Усталость/пониженная энергияУсталость/пониженная энергия Тошнота/рвотаТошнота/рвота Алопеция (потеря волос)Алопеция (потеря волос) MeнопаузаMeнопауза БесплодиеБесплодие Сексуальность/форма телаСексуальность/форма тела Лимфедема / лимфостазЛимфедема / лимфостаз Депрессия, чувство беспокойстваДепрессия, чувство беспокойства БольБоль Боязнь рецидиваБоязнь рецидива Etc….Etc….

Управление менопаузой Частота менопаузальных симптомов у женщин, имеющих в анамнезе РМЖ Couzi et al, JCO 1998 Приливы 65% Приливы 65% Потливость по ночам 44% Потливость по ночам 44% Сухость влагалища 48% Сухость влагалища 48% Боль во время полового акта 26% Боль во время полового акта 26% Инсомния 44% Инсомния 44% Депрессия 44% Депрессия 44%

Физические упражнения, физическая активность и рак Группа лиц, переживших рак «Survivor Northwest» Гора Бэйкер, Август 2008 года Гора Бэйкер, Август 2008 года

Физические упражнения снижают побочные эффекты во время лечения Результаты влияния упражнений на утомляемость и качество во время лечения рака Mock V et al, Cancer Pract 9: Пациенты: 52 человека с РМЖ рандомизированы на группы для выполнения программы по ходьбе по дому или обычной помощи во время химиотерапии или лучевой терапииПациенты: 52 человека с РМЖ рандомизированы на группы для выполнения программы по ходьбе по дому или обычной помощи во время химиотерапии или лучевой терапии Результаты: Женщины, выполнявшие упражнения > 90 минут в неделю (на протяжении более 3 или более дней) указали на значительноеРезультаты: Женщины, выполнявшие упражнения > 90 минут в неделю (на протяжении более 3 или более дней) указали на значительное – Снижение усталости – Уменьшение эмоционального истощения – Повышение функциональных возможностей – Улучшение качества жизни

Физическая активность может влиять на выживаемость при РМЖ Упражнения и выживаемость после установления диагноза РМЖ (Исследование здоровья медсестер) Holmes MD et al, JAMA 2005 Пациенты: медсестер с ранними стадиями РМЖ Категории/группы, отличающиеся по интенсивности физической активности: –НИЗКАЯ –СРЕДНЯЯ –ВЫСОКАЯ Результаты: При сравнении с женщинами с НИЗКИМ уровнем физической активности, риск смерти от РМЖ был:Результаты: При сравнении с женщинами с НИЗКИМ уровнем физической активности, риск смерти от РМЖ был: –На 20% меньше в группе со СРЕДНИМ уровнем (ходьба со средней скоростью не менее 3 часов в неделю) –На 40-50% меньше в группе с ВЫСОКИМ уровнем физической активности

Как насчет лимфостаза?

Тщательно мониторируемая физическая активность не усугубляет лимфостаз Упражнения с использованием груза и лимфедема у пациентов, перенесших РМЖ Ahmed RL et al, J Clin Oncol 2005 Пациенты: 45 пациентов, перенесших РМЖ, состояние после диссекции подмышечного лимфоузлаПациенты: 45 пациентов, перенесших РМЖ, состояние после диссекции подмышечного лимфоузла Исследование: Рандомизация на основании участия или неучастия в программе выполнения упражнений с поднятием груза (УСПГ)Исследование: Рандомизация на основании участия или неучастия в программе выполнения упражнений с поднятием груза (УСПГ) –Программа УСПГ - 2 сессии в неделю в течение 6 месяцев –Для верхней части туловища груз вначале либо не использовался, либо груз на запястьях; если не появлялись признаки лимфостаза, то вес груза постепенно увеличивался Результаты:Результаты: –Ни одна из женщин, участвовавших в программе, не отметила заметного изменения в окружности плеча (> 2 cм) –Частота появления лимфостаза или усугубления имеющейся лимфедемы была одинаковой в обоих группах

Питание, Масса тела и РМЖ - Поддерживайте хорошую массу тела - Диета с низким содержанием жиров - Диета, богатая клетчаткой - Употребляйте больше фруктов и овощей - Ограничивайте прием алкоголя

Питание может повлиять на выживаемость при РМЖ Исследование воздействия изменения рациона питания на женщин Chlebowski R et al, 2006 Пациенты: постменопаузальных женщин с ранней стадией РМЖПациенты: постменопаузальных женщин с ранней стадией РМЖ Вмешательство: Рандомизированы в течение 1 года после хирургического вмешательства на группы:Вмешательство: Рандомизированы в течение 1 года после хирургического вмешательства на группы: – Экспериментальная - изменение диеты (8 консультаций диетолога 2 р/нед и поддержка во время исследования) –Контрольная Результаты:Результаты: –Через 1 год: В экспериментальной группе на 1/3 сократилось суточное употребление жиров –Через 5 лет: на 24% сократилось количество рецидивов РМЖ Вывод: Изменение диеты может уменьшить частоту рецидивов у пациентов с РМЖ

Доказано влияние увеличения веса во взрослом возрасте на повышение риска развития РМЖДоказано влияние увеличения веса во взрослом возрасте на повышение риска развития РМЖ Вероятность смерти от РМЖ у женщин с повышенной массой тела (Индекс массы тела [BMI] > 25) в 1.3 – 2.1 раза выше, чем у женщин с нормальным весом (BMI = – 24.9)Вероятность смерти от РМЖ у женщин с повышенной массой тела (Индекс массы тела [BMI] > 25) в 1.3 – 2.1 раза выше, чем у женщин с нормальным весом (BMI = – 24.9) Вес тела может повлиять на выживаемость при РМЖ Масса тела и РМЖ

Когнитивные функции Урогенитальная атрофия ПременопаузальныйПостменопаузальный

Сексуальность и образ тела

Стратегии по обеспечению поддержки пациентов Сиэтлский альянс по лечению онкозаболеваний Университет штата Вашингтон Клиника наблюдения за здоровьем женщин Скрининг на онкозаболеванияСкрининг на онкозаболевания Лечение менопаузальных симптомовЛечение менопаузальных симптомов Скрининг на остеопороз, риск развития ССЗСкрининг на остеопороз, риск развития ССЗ Лечебная физкультураЛечебная физкультура Правильное питаниеПравильное питание Психологические и социальные услугиПсихологические и социальные услуги Реконструктивные операцииРеконструктивные операции Генетическое консультированиеГенетическое консультирование Образование (бюллетени, лекции, семинары)Образование (бюллетени, лекции, семинары)

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОДДЕРЖАНИЮ ЗДОРОВЬЯ И САМОЧУВСТВИЯ ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОДДЕРЖАНИЮ ЗДОРОВЬЯ И САМОЧУВСТВИЯ Поддержка здоровья Соблюдайте график вакцинирования и проведения периодических медосмотров (холестерин, АД, проверка кожи, гинекологический осмотр, колоноскопия и т.д.) Упражнения и физическая активность Пациентам, перенесшим РМЖ, вести активный образ жизни. Старайтесь заниматься физ. деятельностью средней интенсивности не менее 30 мин. 4-5 дн/нед. Попросите предоставить направление на леч. Физ- ру для получения помощи с определением целей и/или совета по тому, как справиться с имеющимися физ-ми ограничениями. Лимфостаз (ЛС) Просмотреть образовательный материал по предупреждению ЛС. Посещать группу лечебной физкультуры (упражнения на лечение ЛС, объем движений и общие упр-ния). Питание Следовать рекомендациям Американского общества онкологов по оптимизации здоровья и уменьшения риска развития рака: диета, богатая фруктами, овощами и цельными зернами; Ограничение жиров; Подбирать продукты и напитки в кол-вах, позволяющих поддерживать норм. вес; Огранич. алкоголь; Попросить направление в отделение правильного питания, если нужна помощь в уточнении диеты. Генетическое конс-ние и тестирование При наличии случаев рака в вашей семье или если у вас установлен РМЖ в очень раннем возрасте, пройдите генетическое консультирование и тестирование. Боязнь рецидивов Совершенствуйте навыки решения ситуации. Говорите с членами семьи и друзьями. Попросите информ. об имеющихся услугах и направление к специалисту, если надо. Здоровье сердца Диета с низким содержанием жиров, регулярные занятия аэробикой, поддержка веса и артериального давления. Знайте свой уровень холестерина. Симптомы, при которых нужно обратиться к врачу: одышка, головокружение, боль в груди, новая волна чувства усталости или ее прогрессирование. Здоровье костей Регулярные упражнения в верт. положении (ходьба, танцы, футбол, теннис и т.п.). Ежедн. прием кальция и вит. Д, ограничение употр. алкоголя и отказ от курения. Боль Регулярные упражнения (и аэробика и упражнения с сопротивлением), растяжки, йога, иглотерапия и массаж могут уменьшить боль. Утомляемость Адекватный сон, регулярные физупражнения и хорошее питание способствуют выздоровлению и уменьшению слабости после лечения. Сексуальное здоровье/Образ тела Обсуждайте со своим партнером. Предложите пользоваться вагинальн. увлажнителя-ми и планируйте время для интимных отношений. Обратитесь к врачу для решения вопросов, связанных с измен. тела, или к гинекологу – для помощи в решении проблем, связанных с атрофией влагалища и других проблем физического характера. Память и когнитивное нарушения Постарайтесь разработать организационные стратегии, такие как установление рутинных действий и ведение расписания, записей и т.п. Фокусируйтесь на решении проблем с беспокойством и депрессией (если имеются); на улучшении сна и питания.

Стратегии по обеспечению поддержки пациентов Команда перенесших онкологические заболевания [Team Survivor Northwest] Программа физупражнений и фитнеса для всех женщин, перенесших онкологические заболевания – организована в 1995 году Еженедельные занятияЕженедельные занятия Ходьба пешком 2 р/недХодьба пешком 2 р/нед БегБег Походы в горыПоходы в горы Езда на велосипедеЕзда на велосипеде Йога и тай чиЙога и тай чи Гребля на лодках- драконахГребля на лодках- драконах ПлаваниеПлавание Ежегодный выезд на природуЕжегодный выезд на природу

Oптимизация здоровья и самочувствия после диагностики онкологического заболевания Большинство онкопациентов могут жить долго после установления диагноза и леченияБольшинство онкопациентов могут жить долго после установления диагноза и лечения Клиницистам нужно работать с пациентами во всех направлениях поддержания здоровья и хорошего самочувствия: Клиницистам нужно работать с пациентами во всех направлениях поддержания здоровья и хорошего самочувствия: Регулярные упражнения Регулярные упражнения Контроль веса Контроль веса Здоровая диета Здоровая диета Избегать курения Избегать курения Защита от солнечных лучей Защита от солнечных лучей Уменьшение стресса Уменьшение стресса Лечение сопутствующих заболеваний: гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия, остеопороз Лечение сопутствующих заболеваний: гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия, остеопороз Команда пациентов Survivor Northwest Команда лодки-дракона