Пневмонии: диагностика, антибактериальная терапия Проф. В.Е. Ноников, ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ 07/12/2011, Москва

Количество умерших в РФ (в год) от пневмоний и туберкулеза Туберкулез 60 лет-85%; 60 лет-15% лиц, моложе 60 лет (практически все – мужчины) 30% из них – в местах лишения свободы Пневмония 60 лет-60%; 60 лет-40% лиц преимущес- твенно мужчины трудо- способного возраста Е.П. Какорина, Минрегионразвития РФ. «Московский доктор», 2011, 2

Внебольничные пневмонии: летальность при различных возбудителях Пневмококк 12,3% Гемофильные пал. 7,4% Микоплазма 1,4% Хламидии 9,8% Легионелла 14,7% Стафилококк зол. 31,8% Клебсиелла 45,7% Синегнойная пал. 61,1% Различные бактерии 4,0% Ассоциации агентов 23,6% J. Bartlett, Infectious Disease Therapy, 1999

ПНЕВМОНИИ: Частота (%) расхождений клинических и анатомических диагнозов в стационарах Москвы ( г.г.) Пневмония – основной диагноз 2002 г г г. - 20, г. - 13, г. - 17, г. - 19,4 П как смертельное осложнение 2003 г г г. - 7, г. - 8, г. - 10,7 О.В.Зайрапетьянц, Н.И.Полянко // «Московский доктор», 2008, 22

CURB-65 в оценке тяжести пневмонии 1 ПризнакОценкаБаллы CConfusionСпутанность сознания 8 по АМТ*1 UUreaМочевина 7 ммоль/л1 RRespirationЧастота дыхания 30/мин1 BBlood pressureАртериальное давление А< 90, Д years or older Возраст 65 или старше 65 лет1 0-1 балл Амбулаторная терапия 2 балла Решение вопроса о госпитализации 3 балла Госпитализация, решение вопроса об интенсивной терапии 4-5 баллов Интенсивная терапия 1 – BTS Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009 * - Abbreviated Mental Test

ПНЕВМОНИЯ: ошибки в диагностике Причиной гипердиагностики пневмоний на догоспитальном этапе чаще всего являются: Лихорадочный синдром Выслушивание мелкопузырчатых хрипов Неправильная оценка рентгенограммы

ПНЕВМОНИЯ: ошибки в диагностике Лихорадка ОРВИ Пиелонефрит Сепсис ГЛПС Простатит Рожа Нагноительные заболевания ТЭЛА Влажные хрипы Застойная сердечная недостаточность Альвеолит Рентгенологические данные Первичные и вторичные опухоли Туберкулез легких ТЭЛА

ПНЕВМОНИЯ: ошибки в диагностике Гиподиагностика: частые причины Болевой синдром Спутанность сознания Инсульт Дисциркуляторная энцефалопатия Болевой синдром Инфаркт миокарда Перфоративная язва Аднексит Аппендицит Грудной радикулит Почечная колика Непроходимость кишечника

Пневмонии: установление диагноза Клинические данные: Острое/подострое начало Повышение температуры Кашель Озноб Плевральная боль Интоксикация Участок влажных хрипов Крепитация Бронхиальное дыхание Укорочение перкут. звука Доказательные данные Рентгенологически опре- деляемая инфильтрация легочной паренхимы Лейкоциты 10,0 dL П/яд. нейтрофилы 10% Повышение уровня CRP

ПНЕВМОНИЯ: клиническая диагностика Долевая (многодолевая) пневмония, осложненная плевритом (плевропневмония), обычно вызывается пневмококком и более всего соответствует понятию классической крупозной пневмонии. Острое начало: озноб, лихорадка, плевральная боль (20%) Кашель сначала сухой, затем мокрота (ржавого цвета или гнойная, слизисто/гнойная) Одышка, интоксикация Крепитация Признаки консолидации легочной ткани (укорочение перкуторного звука бронхиальное дыхание). Позже формируется локальная зона влажных хрипов Рентгенологически определяется долевая или многодолевая инфильтрация легочной паренхимы Лейкоцитоз 10,0 тыс/мкл, нейтрофилез Палочкоядерный сдвиг 10% Токсическая зернистость лейкоцитов (часто) При исследовании мокроты более 25 лейк/поле зрения При исследовании мокроты Грам+ диплококки

ПНЕВМОНИЯ: клиническая диагностика Пневмония, вызванная внутриклеточными агентами (микоплазма, хламидии) обычно начинается с синдрома ОРВИ. Температура тела фебрильная или субфебрильная. Характерны ларингит, пароксизмы коклюшеподобного непродуктив-ного кашля низкого тембра При микоплазме часты миалгии, проливные поты, мышечная слабость При аускультации обычно локальный участок влажных хрипов Признаки консолидации легочной парехимы редки Рентгенологически – очаговая или полисегментарная инфильтрация, интерстициальные изменения, иногда в сочетании с лимфоаде- нопатией (хламидии) Лейкоцитарная формула обычно не изменена, иногда небольшой лейкоцитоз Характерен синдром трахеоброн- хиальной дискинезии (ТБД 50% у больных «атипичными» пневмониями)

ПНЕВМОНИЯ: клиническая диагностика Пневмонии деструктивные (аб- сцедирующие) обычно вызыва- ются стафилококками, Грам- фло- рой (в т.ч. – клебсиеллой) Клинические проявления как при долевых и полисегментарных бактериальных пневмониях Часто повторные ознобы Характерен синдром дренирова- ния полости Мокрота гнойная, часто с приме- сью крови, иногда зловонная При крупных дренированных аб- сцессах – амфорическое дыхание Обычно есть дренирующее поло- жение: отделение мокроты Рентгенологически полисегмен- тарная пневмония с множествен- ными абсцессами типична для стафилококка. Образование единичного крупного абсцесса ти- пично для клебсиеллы В анализе крови лейкоцитоз, ней- трофилез, палочкоядерный сдвиг (до 67%), токсическая зернис- тость нейтрофилов мазок мокроты, окрашенный по Граму до применения антибио- тиков может выявлять агент Клебсиелла часто вызывает пневмонии у алкоголиков – воз- можно развитие делирия

Рентгенологические / МСКТ- данные и возбудитель Рентгенограмма 1. Инфильтрация долевая и многодолевая 2. Инфильтрация очагово- сливная 3. Инфильтрация очаговая гомогенная 4. Инфильтрация очаговая негомогенная 5. Инфильтративно-интерсти- циальные изменения 6. Милиарные интерстициаль- ные изменения Возможный агент 1. Flu Viruses, Str.Pn., Staph., Leg. 2. Str.Pn., Leg. 3. Бактерии ( в т.ч. Str.Pn, Leg.) 4. Viruses, Staph., Myc. 5. Viruses, Myc., Pneumocyst. 6. Salm., MBT, Fungi H.Zackon, 2000

Рентгенологические / МСКТ- данные и возбудитель (2) Рентгенограмма 1. Интерстициальные сетчатые изменения 2. Инфильтр/интерстиц изме- нения+лимфоаденопатия 3. Множественные периброн- хиальные абсцессы 4. Единичные крупные абсцессы Возможный агент 1. Viruses, Myc., Chlam., Fungi 2. MBT, Myc., Chlam., Fungi 3. Staph. 4. Klebsiella H.Zackon, 2000

Данные анамнеза или классификация? ПНЕВМОНИИ: Внебольничные (домашние) CAP Внутрибольничные (госпи- тальные, нозокомиальные) HAP Вентилятор-ассоциированные VAP Термины, перенесенные из англ. литературы, а иногда просто англ. слова, напи- санные кириллицей (VAP) Основные возбудители вне- больничных, внутрибольнич- ных, развившихся при ИВЛ пневмониях различны Уже при осмотре больного ясно в каких условиях раз- вилась пневмония этиоло- гический агент антибиотик выбора

Частота идентификации различных агентов внебольничных пневмоний в Европейском Сообществе (%) Возбудитель Амбулаторно Стационар Интен. Блок S. pneumoniae M. pneumoniae H. influenzae Chl. pneumoniae Staph. Aureus 1,5 3 9 Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa Legionella spp C. burnetii Respiratory viruses Возбудитель не уточнен T. Welte, A. Torres et al, Thorax, 20, 2010

Частые возбудители пневмоний (Госпитализированные в ЦКБ: 01-12/2010) Спорадические случаи Пневмококки Микоплазма Хламидии Ассоциации агентов (у пожилых лиц) Грам- палочки (единичные случаи) Эпидемические очаги Семейные очаги Микоплазма Хламидии Очаги в коллективах Микоплазма Хламидии

Тенденции антибиотикорезистентности (данные ФГУ ЦКБ за г.г.) Str. Pneumoniae Str. Pyogenes Hem. Influenzae 30-40% штаммов резистентны к Ампициллину Доксициклину Бисептолу Грам - флора часто (30-40%) резистентна к гентамицину M. Pneumoniae Chl. Pneumoniae Сохраняют чувствительность к доксициклину Потенциально возрастает резистентность к фторхинолонам и макролидам Пока она в 2-3 раза ниже, чем во многих странах Европы С.А. Евдокимова, 2007

Пневмонии: формулировка диагноза Как иногда формулируют диагноз Внебольничная П Небольничная П Добольничная П Домашняя П Что должно быть отражено в диагнозе Локализация П Распространенность П Этиология при установлении Тяжесть течения Осложнения

Лечение пневмоний на разных этапах болезни Острый период Подавление инфекции (антибактериальная терапия) Лечение дыхательной недостаточности Стабилизация гемодинамики Дезинтоксикационная терапия Коррекция нарушений гемостаза Заместительная иммунотерапия Лечение сопутствующих заболеваний Период выздоровления Противовоспалительная терапия Улучшение вентиляции Улучшение микроциркуляции Лечение сопутствующих заболеваний Проведение реабилитационных программ

Пневмонии: антибиотики в поликлинике Предпочтительны макролиды (азитромицин, кларитромицин, эритромицин) или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) Респираторные фторхинолоны предпочтительны при подозрении на штаммы пневмококка, резистентные к пенициллину Амоксициллин/клавуланат и пероральные цефалоспорины пред-почтительны при подозрении на пневмококк или гемофильные палочки, но эти препараты не активны в отношении внутриклеточных агентов Доксициклин может применяться у лиц 50 лет без предшествующих заболеваний Амоксициллин/клавуланат или клиндамицин предпочтительны при аспирационных пневмониях J.Bartlett,

Пневмонии: антибиотики в стационаре В отделении предпочтительны цефотаксим или цефтриаксон в сочетании с макролидами (азитромицин, кларитромицин, эритромицин) или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) В БИТ, при лечении тяжелых пневмоний, предпочтительны цефотаксим или цефтриаксон в сочетании с любым фторхинолоном или макролидом Карбапенемы или цефепим + аминогликозид в сочетании с любым макролидом или фторхинолоном предпочтительны при деструктивных процессах или бронхоэктазах Фторхинолоны + клиндамицин или метронидазол, или усиленные бета- лактамные антибиотики при подозрении на аспирацию J. Bartlett,

Антибиотики в амбулаторной практике Препараты, активные в отноше- нии Грам+, менее активные в отношении Грам – флоры (Цефалоспорины) Препараты, активные в отноше- нии Грам+ и Грам- флоры (Амоксициллин/клавуланат) Препараты, активные в отно- шении Грам+ флоры и внут- риклеточных агентов (Макролиды) Препараты, активные в отно- шении Грам+ и Грам- флоры и внутриклеточных агентов (Мок- сифлоксацин, левофлокса-цин, тетрациклины) Антибиотики, применяемые один раз в 24 часа: Моксифлоксацин, Левофлоксацин в/в и п/о Цефтриаксон в/в, в/м Цефиксим Азитромицин в/в, п/о Клацид СР Доксициклин

Антибиотики: Неправильное использование Неправильный выбор антибиотика Дефект диагностики Недооценка клинических и параклинических данных Игнорирование эпидемио- логической ситуации Неточность аллергологического анамнеза Недоучет фоновых заболеваний Неправильное применение антибиотика Неправильный выбор разовой дозы Неправильный выбор ритма применения Неправильный выбор пути введения Неточная оценка эффективности Ошибки в сроках лечения Недооценка побочных эффектов

Ошибки в тактике лечения Плохой анализ эпидемио- логической обстановки Неправильная оценка воз- можных этиологических агентов Недостаточная ориентация в названиях многочислен- ных дженериков Недооценка аллергологи- ческого анамнеза Для лечения внебольнич- ных пневмоний терапию нередко начинают с ген- тамицина или фторхино- лонов 2-ой генерации Нередко назначают зани- женные дозы амоксицил- лина / клавуланата Иногда макролиды (при «атипичных» агентах) применяются коротким курсом и развивается «рецидив» пневмонии

Комплексное лечение пневмоний тяжелого течения (ЦКБ, ) Подавление инфекции: Антибактериальная терапия Дыхательная недостаточность Оксигенотерапия, ВИВЛ, ИВЛ Санационные бронхоскопии (при проведении ИВЛ) Интоксикационный синдром: Инфузии солевых растворов, глюкозы, гемодеза Плазмаферез Нестабильная гемодинамика: Инфузии прессорных аминов Преднизолон Иммунодефицит: Иммуноглобулины в/венно Криоплазма, 1-2 л за 72 часа ДВС – синдром Гепарин ед/24 часа Криоплазма 600 мл/24 часа Плазмаферез Антиоксиданты N – ацетилцистеин, аскорби- новая кислота, рутин Бронхиальная обструкция: Бронхолитики, кортикостероиды, отхаркивающие

Комплексное лечение пневмоний тяжелого течения (ЦКБ, ) Нарушения микроциркуляции: Гепарин ед/24 часа Реополиглюкин 400 мл/24 ч Тяжелая уремия: Гемодиализ Дозы антибиотика Диспротеинемия: Инфузии альбумина Массивный плеврит: Плевральная пункция Отечный синдром: Мочегонные Экстракорпоральные методы Лечение фоновых заболеваний Сахарный диабет ХОБЛ ИБС + ЗСН ИБС + нарушения ритма Гипертоническая болезнь Гипотиреоз Профилактика стрессовой язвы Лечение антибиотико- ассоциированного колита

Комплексное лечение пневмоний тяжелого течения (ЦКБ, ), Контроль объективных данных В реанимационном блоке Рентгенография легких первые три дня – ежедневно МСКТ легких – 2-3 день, при подозрении на нарушения перфузии – МСКТ с контрастом Ан крови общий / 24 часа Газы крови и КЩС / 24 часа Гемостаз / часов Биохимический скрининг /72 ч АД – постоянно ЭКГ /24-72 часа Контроль электролитов / 24 ч Санационные бронхоскопии при ИВЛ / час При ИВЛ более 5-6 дней – наложение трахеостомы При подозрении на тромбозы – ЦДС вен При ознобах посевы крови на стерильность 3-5 раз При синдроме бактериемии, гемокультуре – ЭхоКГ Посевы различных биосред Серотипирование на «атипич- ные» агенты -1-2 день

Комплексное лечение пневмоний тяжелого течения (ЦКБ, ). Применение антибиотиков Отделение пульмонологии Антибиотики применяются внутривенно и немедленно ( мин) после поступления Цефотаксим 1,0 г/8 час или Цефтриаксон 2,0 г/24 часа + перорально азитромицин 500 мг/24 ч или кларитромицин мг/с, или доксициклин 200 мг/24 ч При аллергии к беталакта- мам используется ципрофло- ксацин мг/12 час или моксифлоксацин 400 мг/с, или левофлоксацин 500 мг/24 часа (иногда 1000 мг в первые сутки) Отделение реанимации Если больной поступает по каналам «скорой» пульмоно- лог действует по доктрине от- деления При крайней тяжести назначает Меропенем 1,0 г/8 час + левофлоксацин 500 мг/24 часа или монотерапию левофлоксацином в исходной дозе 1000 мг или моксифло- ксацин мг/24 часа

Респираторные фторхинолоны Фторхинолоны ранних ге- нераций (офлоксацин, ципрофлоксацин) сравнительно мало активны в отношении пневмококков и стрепто- кокков Фторхинолоны 3-го ряда (левофлоксацин) и 4-го ряда (моксифлоксацин) подавляют практически весь спектр микроорга- низмов, вызывающих бронхолегочные инфекции Левофлоксацин (Таваник) и Моксифлоксацин (Авелокс) зарегистрированы в РФ в двух лекарственных формах – для внутривенного введения и перорального приема Препараты применяются один раз в 24 часа Моксифлоксацин включен в Федеральные стандарты амбулаторного лечения

Респираторные фторхинолоны – (Левофлоксацин, Моксифлоксацин) А. Препараты активны в отношении всех потенциальных возбудителей внебольничной пневмонии, требующей госпитализации Б. Препарат выпускается в лекарственных формах для внутривенного введения и приема внутрь. В. Оптимальный режим дозирования: прием (введение) 1-2 раза в сутки Г. Высокая биодоступность при приеме внутрь Д. Приемлемый профиль безопасности Е. Минимальный уровень лекарственных взаимодействий

легкая/ ср тяжести ВП (% пациентов) тяжелая ВП > 75 лет n to

R.Finch, O.Collins, 2001 % ЭФФЕКТИВНОСТЬ МОКСИФЛОКСАЦИНА vs АМОКСИЦИЛЛИН/КЛАВУЛАНАТ +КЛАРИТРОМИЦИН ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ моксифлоксацин 400 мг/24 ч РО

Равномерность и стабильность всасывания компонентов препарата предсказуемая клиническая эффективность Снижение времени нахождения действующего вещества в кишечнике и остаточной концентрации риска развития нежелательных реакций со стороны ЖКТ, в т.ч. антибиотик-ассоциированной диареи Возможность выбора удобного способа приема, легкость применения и хранения повышение комплаентности к проводимой терапии Прогнозируемый результат лечения профилактика рецидивов, сокращение затрат на дополнительное обследование и лечение фармакоэкономические преимущества ДИСПЕРГИРУЕМЫЕ ТАБЛЕТКИ СОЛЮТАБ: ПРЕИМУЩЕСТВА ПЕРЕД ТРАДИЦИОННЫМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ФОРМАМИ

Технология Солютаб: Пероральные антибиотики Флемоксин – солютаб (Амоксициллин) Флемоклав – солютаб (Амоксициллин/клавуланат) Вильпрафен – солютаб (Джозамицин) Юнидокс – солютаб (Доксициклин)

Макролиды при лечении пневмоний Азитромицин Грам + флора, гемофильные пал., внутриклеточные агенты Высокие концентрации в паренхиме легких Длительный постантибио- тический эффект Доказана возможность ко- ротких сроков лечения Кларитромицин Грам + флора, гемофильные пал., внутриклеточные агенты Высокие концентрации в паренхиме легких Улучшение реологических свойств мокроты Доказана модификация им- мунного ответа

Пневмонии: длительность антибиотикотерапии (число дней) Течение легкое или средней тяжести, на дому - 7 Течение легкое или средней тяжести, стационар - 7 Тяжелое течение, стационар - 10 Легионеллезная пневмония Хламидийные и микоплазменные пневмонии - 14 Пневмококковая пневмония - 7 Стафилококковая пневмония Пневмония, вызванная Грам – палочками BTS Guidelines for the Management of CAP, Thorax, 2001, 12

Профилактика внебольничных пневмоний Вакцинация пневмококковой полисахаридной вакциной Пациенты без иммунодефицита в возрасте 65 лет Лица в возрасте 2 и 65 лет с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы Лица в возрасте 2 и 65 лет с хроническими заболеваниями бронхо-легочной системы Больные сахарным диабетом Лица в возрасте 2 и 65 лет с функциональной или органической аспленией (серповидно-клеточная анемия, после спленэктомии) Активный уход за постельными больными По возможности ограничение снотворных и седативных средств