Требования к безопасности лекарственных средств в меняющихся экономических условиях Стенли А. Эдлавич, Ph.D., M.A. Профессор эпидемиологии Директор курса биоинформатики Медицинский факультет Университета Миссури +1 (816) МОООФИ Москва 15 декабря 2008

Экономические условия

Всемирный экономический кризис, 2008 год Касается каждого Никто не может предсказать ситуацию в ближайшие 1-2 года. Влияние на систему здравоохранения?? Индустрия Врачи Пациенты Страховые компании Исследователи Масс-медиа И другие …… Edlavitch 2008

До экономического кризиса – картина становилась все яснее Фармацевтическая промышленность – становилась ответственной за безопасность лекарственных средств на протяжении всего «жизненного цикла» лекарств Особое внимание уделялось оценке «бремени заболеваемости» в будущем Повышалась роль регуляторных органов, в т.ч. в области надзора Развивалось международное сотрудничество Edlavitch 2008

До экономического кризиса – картина становилась все яснее Возрастало внимание к стоимости лечения Возрастало внимание к качеству лечения Биоинформатика Фармакогенетика Индивидуальный подход к лечению Ответственность больного Edlavitch 2008

Следует ли ожидать задержки этих изменений? Пока нельзя об этом судить Экономические условия могут либо замедлить их внедрение, либо, наоборот, ускорить использование экономически обоснованных изменений

US FDA

Число медикаментов, одобренных FDA в гг.

Срок между разработкой первого препарата нового класса и последующих препаратов

Расходы США на здравоохранение: $2,1 трлн. (2006) Административные расходы государственных программ Услуги врачей Расходы клиник Расходы домов для инвалидов/престарелых Медикаменты и оборудование Прочие расходы Административные расходы страховщиков (реклама, зарплаты, и т.п.)

Прибыль медицинских страховых компаний в США в (млн. долларов США)

Смена приоритетов в здравоохранении

Ноябрь 2008 г. Были представлены 75 стран – национальные делегации от 55 стран Исследования в здравоохранении – любые дисциплины или их комбинации, задачей которых является оценка влияния здоровья населения на политику, программы, процессы, действия или события происходящие в любом секторе. Включают биологические, экономические, природные, политические, социальные и другие детерминанты здоровья, способствуют разработке таких методов лечения, которые помогают предотвратить или уменьшить неблагоприятные эффекты, а также вносят вклад в развитие справедливости в здравоохранении и улучшении здоровья для всех Этическая ответственность Особое внимание - соблюдению прав человека для обеспечения социальной справедливости и завоевания доверия общества

Борьба с хроническими заболеваниями? Edlavitch 2008 Anderson, Chou NEJM, 356:3, 2007

IARC ( 9 декабря 2008 г.) Смертность от рака превысит смертность от сердечно-сосудистых заболеваний к 2010 г. Удвоение числа случаев рака и смертности во всем мире к 2030 г. Рост числа курильщиков в развивающихся странах, особенно в Китае и Индии Тенденция к снижению инфекционной заболеваемости 12 миллионов случаев рака регистрируется в мире Смертность вследствие рака – 9 миллионов Наибольший прирост: в России, Индии и Китае

Изменение числа курящих школьников за 10 лет

Безопасность лекарственных средств в США

Избранный президент США Барак ОБАМА Призвал к лидерству в области здравоохранения, что в предыдущие годы было под вопросом, в том числе вследствие проблем: В фармацевтической промышленности В FDA Вследствие рекламы, напрямую адресованной потребителям Число незастрахованных в США (15%) Число лиц со страховкой без полного покрытия (47%)

Безопасность лекарственных средств: основные события Leuftkens, 2008

Woodcock, Dept Commissioner FDA 2/27/2008 FDAAA и усиление деятельности по обеспечению безопасности медикаментов Усиление научной базы Международный уровень качества 498 оценок зарубежных компаний на соответствие GMP Улучшение обмена информацией Издание «Drug Safety Newsletter» Консультативный комитет FDA по коммуникациям Усиление Оперативного Управления в области безопасности лекарств Новые позиции в подразделениях, занимающихся оценкой медикаментов Новое подразделение OSE (Office of Surveillance and Epidemiology) – зарегистрированные названия, ошибки в назначении медикаментов, обсервационные эпидемиологические исследования Приоритеты, отслеживание интенсивности, соблюдение сроков, ответственность за выполнение постмаркетинговых обязательств

Может ли FDA выполнить требования FDAAA? Да, если сможет найти достаточно сотрудников …. Нагрузка на персонал была чрезмерна даже до принятия последних законодательных актов Повышение финансирования не означает немедленного увеличения физических возможностей FDA планирует прием на работу 1300 новых сотрудников Sandy Kweder, MD Deputy Director New Drugs APHA, Nov. 2008

Может ли FDA выполнить требования FDAAA? Права, ответственность, и требования к работе, устанавливаемые FDAAA, абсолютно потрясающие Законодательство необыкновенно сложное Документация весьма основательна Мы все спрашиваем: как это все будет работать? Sandy Kweder, MD Deputy Director New Drugs APHA, Nov. 2008

REMS (risk evaluation and management strategy) Требуется разработка Стратегии по Оценке и Управлению Риском, со включением графика оценки стратегии. Это может потребовать: (1) Выдачи каждому больному руководства по назначению медикаментов и вкладыша в упаковку для пациента; (2) Плана по распространению информации для медицинских учреждений (3) Мероприятий по обеспечению безопасности Создается Совет по надзору за безопасностью медикаментов

Рекомендации ISPOR 2008

Рекомендации ISPOR в отношении усиления роли экономики здравоохранения в принятии решений Проведение большего числа рандомизированных клинических исследований в тех условиях, где будут приниматься решения, например, в лечебных учреждениях Использование как можно более естественного дизайна исследований, включая максимальную имитацию обычных способов лечения, для более широкой применимости результатов Минимизация или либерализация критериев включения и исключения Использование сравнения не с плацебо, а с реально используемыми препаратами

Рекомендации ISPOR Систематическое сравнение рандомизированных клинических исследований и обсервационных исследований в отношении тех же самых методов лечения Использование методологических подходов других дисциплин (психологии, социологии, маркетинговых исследований), особенно в области сбора данных, их анализа и обработки Использование данных электронных историй болезни

Проблемы

Процесс регистрации не является точной наукой Миллионы людей могут принимать годами лекарство, протестированное на нескольких десятках людей в течение нескольких месяцев Некоторые лекарства оцениваются агентством в ускоренном режиме Нет длительного отслеживания эффектов лекарств NEJMфармацевтические компании [часто] узнают об опасностях применения своих медикаментов задолго до FDA [ и не] раскрывают эту информацию FDA

Проблемы: Использование лекарств по показаниям, отличающимся от зарегистрированных

Использование медикаментов не по зарегистрированным назначениям Данные NDTI – IMS Rx 30 месяцев: 1 января 2005 – 30 июня пар показаний для лекарств 1,8 млрд. случаев использования 18 показаний на 1 лекарство согласно NDTI

Проблемы: Приоритет – последнее слово за FDA?

Приоритеты – Levine против Wyeth Фармкомпании и FDA спорят, является ли позиция агентства по вопросам безопасности и эффективности «последним словом» Может ли больной подать иск к фармкомпании, если продукт уже был допущен на рынок FDA Drug and Device Law Thursday, November 06, 2008

Проблемы: Все данные становятся общедоступными

FDAAA: клинические испытания В будущем спонсор испытаний должен будет регистрировать все клинические испытания и обеспечивать упрощенный доступ к данным Edlavitch 2008

Решения принимаются длительно ПрепаратПроблемаОбнаруженоЧто сделаноЭффектКомпания TrasylolПоражение почек 1980-е гг.Отозван в ноябре погибших Bayer VioxxЗаболевания сердца 2001 г.Отозван в 2004 Увеличение риска втрое Merck ZyprexaУвеличение массы тела 1989 г.???Диабет Самоубий- ства? Lilly Pondimin and Redux Сердечно- сосудистые заболевания 1990-е гг.Смена показаний Увеличение смертности Wyeth

Цена вопроса $700 миллионов Eli Lilly - Zyprexa $15 миллиардов Wyeth – Pondimin/Redux $5,78 миллиардов Merck Vioxx 2008 (потенциально $30 миллиардов) ? Trasylol – 78 исков - Bayer Edlavitch 2008

Законодательное стимулирование? Разработка медикаментов для «пренебрегаемых болезней» проблема с обещанным FDA ускорением рассмотрения других препаратов Aaron S. Kesselheim, M.D., J.D., M.P.H. NEJM 359; 19 November 6, 2008 Edlavitch 2008

Проблемы: Кто оценивает безопасность безрецептурных препаратов

Перевод препаратов из группы рецептурных в группу безрецептурных

Витамины А, С, Е 20% американцев и европейцев принимают витамины Мета-анализ суммирует 47 исследований Безопасность???

Проблемы: Изменение поведения врача

Март 2008 – закончено исследование по лечению тяжелой гипертензии Результаты могут изменить устоявшиеся представления Комбинация ИАПФ-БКК снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний сильнее, чем комбинация ИАПФ- диуретики Оба варианта лучше, чем диуретики, в качестве препарата первого выбора Снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний на 20% Снижение абсолютного риска на 2,2%

Но изменение подходов не однозначно - ALLHAT 6 лет, 42 тыс. больных, $100 млн. ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) – закончено в 2002 г. Диуретики в 20 раз дешевле, более эффективны и безопасны, чем БКК и ингибиторы АПФ Норваск (БКК): +38% риск сердечной недостаточности Ингибитор АПФ: +15% риск инсульта и +19% риск сердечной недостаточности Edlavitch 2008

Изменение подходов не однозначно - ALLHAT Диуретики $25/год Ингибиторы АПФ $250/год Блокаторы Ca- каналов$500/год Edlavitch 2008

ALLHAT – Почему нет? Ряд вопросов научного плана Агрессивная рекламная компания Мы недостаточно знаем, что нужно сделать для изменения поведения врача Edlavitch 2008

Проблемы: Реклама, обращенная к потребителю

Расходы на медикаменты в США Среднедушевые расходы в США на 92% выше, чем в среднем по странам Организации Экономического Сотрудничества и Развития (OECD) Расходы на рекламу для потребителей (DTC) увеличились на 330% за DTC - $4,2 миллиарда в 2006 г. Расходы на обеспечение безопасности – около $400 миллионов Edlavitch 2008

Проблемы: Сравнение эффективности

Критерии для сравнения эффективности для Конгресса Edlavitch 2008

Институт сравнения эффективности Законодательно пока не утвержден Малый первоначальный бюджет – планируется рост к 2013 г. 21 член совета: Секретарь Департамента Здравоохранения США Директор Национального института здоровья Частные плательщики Фармацевтические и другие компании. Пациенты и потребители медицинских услуг Врачи Органы, администрирующие программы общественного здравоохранения

Проблемы: Опасения общественности

Опасения, что информация о безопасности/опасности лекарств для отдельных лиц станет общедоступной

Персонализованная медицина – Тестирование ДНК Некоторые пациенты опасаются, что страховщики, работодатели, военные могут получить результаты тестирования Преимущества в диагностике и лечении: Рак молочной железы Рак кишечника Дефицит альфа1-антитрипсина Рак простаты Болезнь Хантингтона Гемохроматоз

Проблемы для законодателей и исследователей Что мы могли бы делать ? Выводить эффективные лекарства на рынок быстрее Исследовать растительные препараты и средства альтернативной медицины Иметь доказательства безопасности препаратов в момент регистрации и после нее Обеспечивать безопасное применение препаратов врачами и пациентами

Заключение

Медицинская практика Регулирующие органы не регулируют медицинскую практику Регулирование медицинской практики производится на уровне государства или профессиональных организаций Регистрация препаратов в Евросоюзе и США производится не на основании оценки их экономической эффективности

Принцип «правильные лекарства для правильных пациентов в правильной дозе» означает меньше лекарств- «блокбастеров» Бывший руководитель FDA Kessler

Блокбастеры или нет, вот что нам нужно: Высококвалифицированные ученые Более научные походы Интеграция дисциплин Способность принимать решения, несмотря на возможный негативный эффект в отношении отдельных отраслей промышленности Приоритет общественного здоровья Внимание к решению тех проблем здравоохранения, значение которых может возрасти в будущем Вера в то, что приоритетность общественного здоровья сохранится и в это сложное время

Thank you. Спасибо за внимание!