ПАТОФИЗИОЛОГИЯ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ. ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ. Профессор кафедры неврологии, доктор медицинских наук Каракулова Юлия Владимировна Пермская государственная медицинская академия

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Б О Л Ь - ЭТО НЕПРИЯТНОЕ ОЩУЩЕНИЕ И ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ, СВЯЗАННОЕ С ДЕЙСТВИТЕЛЬНЫМ ИЛИ ВОЗМОЖНЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ТКАНЕЙ ИЛИ ОПИСЫВАЕМОЕ В ТЕРМИНАХ ТАКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ (IASP) Боль – это сторожевой пес здоровья, который может превращаться в дикого зверя

А- и С- афферен- ты Дорзаль- ные рога спинного мозга Ствол мозга Конечный мозг Перцепция боли Переживание и анализ боли Социальные факторы Психологические факторы Н О Ц И Ц Е П Ц И Я ПРОЦЕСС ФОРМИРОВАНИЯ БОЛИ Интерпретация человеком болевого ощущения, его эмоциональная реакция и поведение могут не коррелировать с тяжестью повреждения

Ноцицептивные и антиноцицептивные системы Антиноцицептивные системы Ноцицептивные системы

НИСХОДЯЩАЯ АНТИНОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА ОПИОИДЕРГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА СЕРОТОНИНЕРГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА НОРАДРЕНЕРГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ГАМКЕРГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА КАННАБИНОИДЫ

Острая и хроническая боль Острая боль локальная или эпикритическая боль - проводится по спиноталамическому тракту продолжительность – до 3-х месяцев преимущественно ноцицептивная внезапный характер анальгетики эффективны Хроническая боль - медленная, задержанная, протопатическая - эволюционо более древняя, проводится по экстралемнисковым системам – спино-ретикулярному, спинотектальному и спинобульбарному путям. продолжительность – более 3-х месяцев преимущественно нейропатическая медленно прогрессирующий характер анальгетики неэффективны

7 ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ Утрата сигнальной функции Изменение клинической картины боль плохо поддается лечению ОСТРАЯ БОЛЬ ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ К переходу приводят Патофизиологические механизмы формирования боли, в том числе: характеристики ноцицептивного сигнала Психосоциальные факторы Состояние антиноцицетивных систем Диагностические и терапевтические ошибки

Физиологическая классификация боли Боль НоцицептивнаяНейропатическаяПсихогенная соматическая висцеральная периферическая центральная соматоформные расстройства ипохондрический синдром депрессии

Ноцицептивные афферентные волокна Ноцицептивная боль - это острая боль, возникающая вследствие возбуждения периферических болевых рецепторов при травме, растяжении тканей, но может также возникать de novo как результат дегенеративного поражения, воспаления, ишемии или метаболических изменений Ноцицептивные стимулы Нисходящая Модуляция - опиатная - серотонин. - норадренерг. Восходящие пути Спинной мозг Восприятие боли - воспаление - механическая травма - ожог - мышечный спазм - артроз, артрит, - дорсалгия Активация ноцицепторов

Ноцицептивная боль общая характеристика Острая и хроническая (хр. воспаление) Имеет очерченную локализацию Характеризуется гипералгезией в зоне повреждения Быстро регрессирует после прекращения действия повреждающего фактора Купируется анальгетиками, НПВС

Ноцицептивная боль: клинические виды висцеральной боли Кардиалгия Абдоминалгия (Боли в горле, ЯБЖ, ЯБДПК, ЖКБ, МКБ, Мезентериальный тромбоз) Боли при ишемии конечностей

Ноцицептивная боль: клинические виды соматической боли Ожог Ушиб Растяжение Мышечный спазм Постоперационная боль Артрит, миозит Дорсопатии без повреждения структур нервной системы

НОЦИЦЕПТИВНЫЕ БОЛИ В СПИНЕ 1. МИОГЕННЫЕ (до 70%) 2. ВЕРТЕБРОГЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ (ДОРСОПАТИИ) без повреждения нервной системы «Фасеточный» синдром – 10% «Фасеточный» синдром – 10% Дискогенная боль, способствующая микротравматизации структур ПДС с раздражением дурального мешка без компрессии корешков – 10% Дискогенная боль, способствующая микротравматизации структур ПДС с раздражением дурального мешка без компрессии корешков – 10% Спондилолистез – 2% Спондилолистез – 2% Аномалии строения позвоночника, дисморфии Аномалии строения позвоночника, дисморфии

14 МИОГЕННЫЕ БОЛИ– 70% М79.1 Миалгия; М79.9 Болезнь мягких тканей неуточнённая 1. Молодой возраст лет 2. Связь боли с физической нагрузкой, прямым охлаждением мышц, длительным пребыванием в одном положении, психоэмоциональным стрессом 3. Отраженные боли при пальпации триггерных точек 4. Локальный мышечный дефанс, болезненные плотные тяжи в мышцах (гипертонусы, узелки Шаде) 5. Отсутствие мышечных гипо- и атрофий и других неврологических симптомов 6. Отсутствие вертеброгенной патологии, соответствующей клинике 7. Хороший эффект миорелаксантов, местных анестетиков, мануальных приемов, сухого тепла 8. Возвращение повседневной активности через 3-7 дней

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ МФБС МФБС ременной мышцы шеи МФБС надостной мышцы лопатки Скаленус-синдром Синдром малой грудной мышцы МФБС широчайшей мышцы спины МФБС подвздошно-реберной мышцы МФБС квадратной мышцы поясницы МФБС большой, малой ягодичной мышцы МФБС грушевидной мышцы 15

Патогенез ноцицептивной боли Повреждающий фактор Первичная гипералгезия в области поврежденной ткани (феномен сенситизации ноцицепторов) Повторная стимуляция С-афферентов Вторичная гипералгезия (прогрессивное увеличение возбудимости ноцицептивных нейронов – феномен «взвинчивания»)

МЕХАНИЗМЫ НОЦИЦЕПТИВНОЙ БОЛИ 17 При травматическом повреждении тканей или при их воспалении высвобождаются особые вещества альгогены-- К ним относятся медиаторы серотонин, ацетилхолин и гистамин, кинины, простагландины, а также ионы Н+ и К+. Эти медиаторы воспаления вызывают химическое раздражение болевых рецепторов.

1.Нестероидные противовоспалительные препараты – уровень доказательности А В нескольких систематических обзорах представлено строгое доказательство, что прием НПВП уменьшает ноцицептивную боль (А). НПВП независимо от селективности достоверно уменьшают боль в спине, улучшают общее самочувствие пациента (А).

ВЫБОР НПВП Неселективные ингибиторы ЦОГ: ксефокам, диклофенак, пироксикам, ацеклофенак и др. Высокий риск желудочно- кишечных и гиперволемических сердечно- сосудистых осложнений (задержка натрия и воды, отёки, повышение АД) Преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ 2: мелоксикам, немисулид Низкий риск желудочно- кишечных и сердечнососудистых осложнений (задержка натрия и воды, отёки, повышение АД, не вызывает тромбозы) Высокоселективные ингибиторы ЦОГ 2 коксибы: рофекоксиб, целекоксиб, лумиракоксиб, эторикоксиб Низкий риск желудочно- кишечных и существует риск тромботических сердечно- сосудистых осложнений (ишемический инсульт, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда) ЦОГ 2/ЦОГ 1 1/1-2 ЦОГ 2/ЦОГ 1 3/1 ЦОГ 2/ЦОГ 1 200/1

Когда выбрать неселективные НПВП? Острое течение заболевания Сильная боль Планируется кратковременный приём Низкий индивидуальный риск гастропатии и кровотечения Высокий индивидуальный сосудистый риск (есть показания к приёму аспирина) Нет осложнений терапии неселективным НПВП в течение года

Диклофенак – золотой стандарт в лечении болевых ноцицептивных синдромов Диклофенак самый назначаемый НПВС в течении 37 лет. Стандартная терапия – начало лечения. Отработанные режимы дозирования 150 мг/сут. Разнообразие форм выпуска. Доказанная эффективность. Удовлетворительная переносимость.

Вольтарен ® широчайший спектр показаний Рецептурные формы Вольтарен ® таблетки: 25 мг 50 мг 100 мг ретард Вольтарен ® свечи 25 мг 50 мг 100 мг Раствор для инъекций, ампулы 3 мл/75 мг Вольтарен ® рапид 50 мг 2-3 саше в сутки Безрецептурные формы Вольтарен ® Эмульгель: противовоспалительный препарат для местного применения Вольтарен ® Акти (диклофенак калия 12,5 мг): безрецептурная форма

Вольтарен ® Эмульгель ® обладает высокой степенью безопасности и переносимости Абсорбция диклофенака в системный кровоток после аппликации на кожу S=500 см 2 2,5 г. составляет около 6%, что примерно в 100 раз ниже, чем после приема Вольтарена в форме таблеток внутрь. 1 Отличная переносимость. Случаи местных нежелательных явлений составляли 3,4% (в основном в виде раздражения кожи). 2 Диклофенак, являющийся действующим веществом Voltaren ® Emulgel ®, вызывает меньше аллергических реакций, чем другие местные НПВС, такие как Кетопрофен. 3 Voltaren ® Emulgel ® имеет доказанную безопасность и переносимость 4,5, полученную в результате 20 лет клинической практики по всему миру и использования более чем у 128 миллионов пациентов. 1.Riess W, Schmid K, Botta L, et al. Arzneim Forsch 1986; 36(2) 2.Mason L, Moore RA, Edwards JE, Derry S, McQuay HJ. BMC Musculoskeletal Disorders 2004; 5: 28 3.Evans JMM, McMahon AD, McGilchrist MM, et al. BMJ 1995; 311: 22–6 4.Niethard FU, Gold MS, Solomon GS, Liu JM, Unkauf M, Albrecht HH, Elkik F. J Rheumatol 2005; 32(12): 2384–91 5.Evans JMM, McMahon AD, McGilchrist MM, et al. BMJ 1995; 311: 22–6 6.Zacher J, Burger KJ, Färber L, et al. Akt Rheumatol 2001; 26: 7–14 7.Diaz RL, Gardeazabal J et al. Contact Dermatitis 2006: 54: 239–243

НОВОЕ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ Благодаря оптимальному сочетанию компонентов крема отмечается взаимное усиление их обезболивающего и противовоспалительного эффектов. При совместном воздействии активные компоненты крема Матарен оказывают больший эффект за счет синергизма, по сравнению с индивидуальным эффектом каждого из этих компонентов. МелоксикамКапсаицин МАТАРЕН ПЛЮС Состав: Мелоксикам 3 мг (3%). Настойка перца стручкового (капсаицин) 100 мг (10%).

Матарен Плюс Показания к применению Воспалительные и дегенеративные заболевания опорно- двигательного аппарата. Ревматические поражения мягких тканей. Болевой синдром: бурсит, тендинит, люмбаго, ишиас, невралгия, миалгия, артралгия, радикулит, посттравматический болевой синдром (травматические ушибы, вывихи, растяжения связок, мышц и сухожилий, разрывы мышц без нарушения целостности кожных покровов), болезненность мышц и суставов, вызванных тяжелыми физическими нагрузками.

Двойной состав: мелоксикам + настойка перца стручкового (капсаицин). Единственный на сегодняшний день препарат, содержащий комбинацию компонентов: НПВП + раздражающее средство природного происхождения. Первый Мелоксикам в наружной форме выпуска. Обладает уникальным спектром фармакологических свойств: обезболивающее, противовоспалительное, противоотечное, раздражающее и разогревающее, что выгодно отличает его от конкурентов. Благодаря двум активным веществам с различными механизмами действия, МАТАРЕН ® Плюс оказывает терапевтический эффект при разных типах боли (воспалительный(ноцицептивный), нейрогенный (нейропатический), смешанный). При совместном воздействии активные компоненты крема МАТАРЕН ® Плюс оказывают больший эффект за счет синергизма, по сравнению с индивидуальным эффектом каждого из этих компонентов. МАТАРЕН ® Плюс преимущества

Нисходящая модуляцияВосходящие пути Восприятие боли Нейропатическая боль Ноцицептивные стимулы отсутствуют Нейропатическая боль является прямым следствием поражения или заболевания соматосенсорной нервной системы 7-8%

Нейропатическая боль Полиневропатии Постгерпетическая невралгия Тригеминальная невралгия Фантомные боли КРБС II Мононевропатии Плексопатии Рассеянный склероз Постинсультная боль Травма спинного мозга Миелопатии Сирингомиелия Центральная (поражение ЦНС) Периферическая (поражение ПНС)

«Дескрипторы нейропатической боли» __________________________________________ Будьте внимательны к словам, характерным для нейропатической боли (вербальные дескрипторы) «стреляющие» как удар электрического тока «жгучие» «жжение» «покалывание»

1. Локализация боли в нейроанатомической зоне 2. История поражения или заболевания периферической или центральной соматосенсорной нервной системы 3. Выявление в нейроанатомической зоне позитивных и негативных сенсорных симптомов 4. Объективное подтверждение поражения соматосенсорной нервной системы Критерии диагностики нейропатической боли Treede et al, Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology Apr 29;70(18):

Позитивные и негативные сенсорные симптомы нейропатической боли Позитивные симптомы (с-мы «раздражения») Аллодиния Для нейропатической боли характерно сочетание болевых ощущений и локальных нарушений чувствительности в одной зоне Гипералгезия Спонтанная боль Парестезии Дизестезии Анестезия Негативные симптомы (с-мы «выпадения») Поражение соматосенсорной нервной системы Гипестезия Гипалгезия Аналгезия

1. Электронейромиография 2. Соматосенсорные ВП 3. МРТ, КТ 4. Биопсия нерва 5. Лабораторная диагностика Подтверждение поражения или заболевания соматосенсорной нервной системы

Принцип терапии нейропатической боли Лечение собственно болевого синдрома Воздействие на этиопатогенетические факторы Нейропатическая боль D.Ziegler, 2009; А. Б. Данилов., 2003 Сахароснижающая терапия, фенофибрат (трайкор), актовегин Габапентин, прегабалин Диабетическая периферическая нейропатия, болевая форма

Медикаментозное лечение нейропатической боли Местные анестетики (лидокаин, капсаицин) Опиаты (морфин, фентанил, трамадол, залдиар) Антиконвульсанты (прегабалин, габапентин, карбамазепин) Антидепрессанты (амитриптилин, СИОЗС) Препараты других групп (ингибиторы NMDA-рецепторов - трамадол, кетамин) А. Б. Данилов. Нейропатическая боль. М., 2003

Фармакотерапия нейропатической боли МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ Периферические механизмы 2% Лидокаин Торможение афферентных болевых импульсов за счет блокирования Na каналов Na +

Фармакотерапия нейропатической боли ОПИОИДЫ Опиоиды Трамадол Нисходящие ингибиторные влияния (опиоид. системы) Усиление нисходящих антиноцицептивных влияний - Опиатная система

Фармакотерапия нейропатической боли Антидепрессанты Трициклические антидепрессанты (ТЦА): Амитриптилин (25-75 мг/сут 12 недель) СИОЗСН: дулоксетин (60 и 120 мг/сут в течение 12 недель) венлафаксин (Велаксин мг/сут 8-12 недель) Усиление нисходящих антиноцицеп- тивных влияний - Серотонин - Норадреналин

Аведисова А.С., ГНЦ ССП им. В.П. Сербского 2004 Велаксин – антидепрессант новейшей (третьей) генерации

Велаксин – эффективен в терапии хронического болевого синдрома различной локализации

Фармакотерапия нейропатической боли АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ Периферические механизмы Карбамазепин Ламотриджин Окскарбазепин Топирамат Торможение афферентных болевых импульсов за счет блокирования Na каналов Na +

Фармакотерапия нейропатической боли АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ Центральная сенситизация Габапентин Прегабалин Ca 2+ Са Торможение входа Ca 2+ в клетку, снижение активности глютамата и уменьшение боли NMDA глютамат

Болевые полиневропатии Препараты первого ряда - прегабалин - габапентин (тебантин) - трициклические антидепрессанты Препараты второго ряда - ламотриджин - опиоиды - СИОЗС (рексетин) - трамадол EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain European Journal of Neurology 2006, 13: 1153–1169. N. Attal et al.

Постгерпетическая невралгия Препараты первого ряда - лидокаин 5% (пластины) - прегабалин - габапентин (тебантин) - карбамазепин Препараты второго ряда - ламотриджин - опиоиды - СИОЗСН - трамадол EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain European Journal of Neurology 2006, 13: 1153–1169. N. Attal et al.

Лечение боли Смешанная боль Нейропатическая боль Ноцицептивная боль Дифференцированное лечение

45 Боль в спине может быть сочетанием ноцицептивной и нейропатической боли 1 1. Freynhagen R, et al. Curr Med Res Opin. 2006;22(10): Пример: грыжа межпозвоночного диска вызывает боль в мышцах спины и поясничную радикулопатию МАТАРЕН ® Плюс оказывает терапевтический эффект при разных типах боли (воспалительный(ноцицептивный), нейрогенный (нейропатический), смешанный).

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ СМЕШАННЫХ (НОЦИЦЕПТИВНЫХ И НЕВРОПАТИЧЕСКИХ) БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ (РАДИКУЛОПАТИЯ, МИЕЛОПАТИЯ, СТЕНОЗ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА) Хирургическое лечение по показаниям (дискэктомия, расширение канала, транспедикулярная фиксация) НПВП (Вольтарен, Ксефокам, Мовалис) или глюкокортикоиды (Дексаметазон 8-16 мг на 200 мл физ. р-ра в/в 2-3) Антиконвульсанты (Габапентин, Прегабалин) или другие анальгетики (Катадалон) Миорелаксанты (Мидокалм, Сирдалуд) Нейропротекторы (Тиоктацид 600 МЕ в/в капельно 10, Нейромидин 15 мг в/м 10, Актовегин 5-10 мл в/в, стр. витамины группы В) Местные анестетики Хондропротекторы (по показаниям)