Нариманян Михаил Захарович доктор медицинских наук, профессор Зав. кафедрой семейной медицины ЕрГМУ Внебольничная пневмония: современные методы диагностики и лечения.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИИ Внебольничная (домашняя, амбулаторная): - Пневмония у пациентов без выраженных нарушений иммунитета - Пневмония у пациентов с выраженными наруше- ниями иммунитета (ВИЧ-инфекция и т.д.) - Аспирационная пневмония Нозокомиальная (внутрибольничная,госпитальная) Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи (healthcare-associated pneumonia)

1. Streptococcus pneumoniae % 2. Атипичные микроорганизмы % - Mycoplasma pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae КЛЮЧЕВЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ВП У ВЗРОСЛЫХ + Грам(-) энтеробактерии (Klebsiella spp. и др.) + Legionella spp. + H.influenzae + S.aureus

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА СТРУКТУРУ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВП Характер исследуемой популяции (возраст, тяжесть состояния, сопутствующая патология, иммуно- дефицит, пребывание в изолированных коллективах и т.д.) Региональные особенности и эпидемиологическая обстановка во время проведения исследования Методы, используемые для этиологической диагностики, критерии интерпретации полученных результатов

Эпидемиологические факторы Возбудитель ХОБЛ, курениеH.influenzae S.pneumoniae АлкоголизмS.pneumoniae K.pneumoniae S.aureus анаэробы Бронхоэктазы, муковисцидоз P.aeruginosa B.cepacia S.aureus ЭТИОЛОГИЯ ВП У РАЗНЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ

Эпидемиологические факторы Возбудитель Системы кондиционированияL.pneumophila и охлаждения воздуха, недавнее проживание в гостинице Вспышка заболевания S.pneumoniae в воинской части C.pneumoniae Эпидемия гриппаВирус гриппа S.aureus S.pneumoniae ЭТИОЛОГИЯ ВП У РАЗНЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ

Когда и кому показана? Какой клинический материал исследовать? МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ВП

Амбулаторные пациенты – не показана, проводится только при неэффективности стартовой терапии или по эпидемиологическим показаниям (атипичные микроорганизмы) Госпитализированные пациенты – бактериологическое исследование мокроты, крови (2 образца из разных вен), плевральной жидкости (если показана плевральная пункция) Серологические исследования, ПЦР - не являются рутинными методами диагностики Экспресс-диагностика малодоступна (практически нет отечественных тест-систем, не зарегистрированы зарубежные) ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ВП

ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА ЛЕГИОНЕЛЛЕЗНОЙ ПНЕВМОНИИ Иммунохроматографический тест «Binax now для выявления в моче растворимого антигена Legionella pneumophila, 1 серогруппа Чувствительность - >95% Специфичность - 80%

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВП Место лечение Тактика АБ терапии Амбулаторное Стационар (общ. палата) ОРИТ АБ препарат(-ы) Доза и кратность введения Путь введения Длительность лечения

ПОЧЕМУ ВАЖЕН РАЦИОНАЛЬНЫЙ ВЫБОР МЕСТА ЛЕЧЕНИЯ Существенное влияние на: объем лабораторных исследований тактику антимикробной терапии Преимущества лечения на дому: сокращение затрат исключение нозокомиальной суперинфекции благоприятное психологическое влияние на пациента предпочтения пациента Alikhan et al., 2004; Coley et al., 1996

ВЫБОР МЕСТА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ВП 80% пациентов могут лечиться амбулаторно 20% пациентов нуждаются в стационарном лечении M.J. Fine e.a. JAMA, 1996; 275:

РУКОВОДСТВА, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ ЛЕЧЕНИЕ ВП У ВЗРОСЛЫХ Российские

РУКОВОДСТВА, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ ЛЕЧЕНИЕ ВП У ВЗРОСЛЫХ Международные Британского торакального общества 2004 г. Американского общества инфекционных болезней/Американского торакального общества 2007 г. Европейского респираторного общества 2006 г.

СТРАТИФИКАЦИЯ АМБУЛАТОРНЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по лечению, диагностике и профилактике ВП у взрослых, 2006 г. Возраст 60 лет c клиническими* и/или микробиологическими** факторами риска *ХОБЛ, Сахарный диабет, ХСН, хронические заболевания печени и почек, алкоголизм, дефицит массы тела; ** Предшествующая (3 мес) АБ терапия

Препараты выбора: - Амоксициллин или современные макролиды ВЫБОР АБ ПРИ ВП У АМБУЛАТОРНЫХ ПАЦИЕНТОВ Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по лечению, диагностике и профилактике ВП у взрослых, 2006 г. I группа. Молодые пациенты без клинических и/или микробиологических факторов риска Альтернативные препараты: - Респираторные хинолоны 1 1 Доксициклин может назначаться при подозрении на атипичную этиологию ВП

ВЫБОР АБ ПРИ ВП У АМБУЛАТОРНЫХ ПАЦИЕНТОВ Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по лечению, диагностике и профилактике ВП у взрослых, 2006 г. II группа. Пожилые пациенты (> 60 лет) с клиническими и/или микробиологическими факторами риска Препараты выбора: - Амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/сульбактам + макролид Альтернативные препараты: - Респираторные хинолоны

* При госпитализации по немедицинским показаниям возможен пероральный прием АМП; ** Цефуроксим, Цефотаксим, Цефтриаксон ; *** Без факторов риска АМП I рядаАМП II ряда Бензилпенициллин Респираторные Ампициллин фторхинолоны Амоксициллин/клавуланат Цефалоспорины II-III** + МакролидАзитромицин*** ВЫБОР АНТИБИОТИКОВ ПРИ ВП В СТАЦИОНАРЕ АМП внутримышечно или внутривенно* Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по лечению, диагностике и профилактике ВП у взрослых, 2006 г.

Характеристика перорального антибиотика Тот же, что иДругой антибиоти парентеральныйсо схожим спектром антибиотик, высокаяактивности, высокая биодоступностьбиодоступность Амокси/клавуланат Цефтриаксон Амокси/клавуланат Цефуроксим Ампициллин Амоксициллин ЛевофлоксацинЭритромицин Джозамицин ЛЕЧЕНИЕ ВП В СТАЦИОНАРЕ: ВИДЫ СТУПЕНЧАТОЙ ТЕРАПИИ

Клиническое улучшение Стабильность гемодинамики Возможность самостоятельного приема пищи Отсутствие нарушения всасывания в ЖКТ УСЛОВИЯ ПЕРЕВОДА НА ПЕРОРАЛЬНУЮ АБ ТЕРАПИЮ ПРИ ВП В большинстве случаев перевод на пероральную терапию возможен на 3 сутки от начала терапии!

РУКОВОДСТВА, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ ЛЕЧЕНИЕ ВП У ДЕТЕЙ Российские

СТРУКТУРА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВП У ДЕТЕЙ ВозрастВозбудители 1-3 месРеспираторные вирусы, S.pneumoniae, Enterobacteriaceae, C.trachomatis 3 мес-5 летРеспираторные вирусы, S.pneumoniae, M.pneumoniae, S.aureus >5 летРеспираторные вирусы, M.pneumoniae, C.pneumoniae, S.pneumoniae E.Wang, S.Long In: Pediatric Infectious Diseases Ed. S.Long e.a. 1997

ВозрастРекомендуемые препараты Нетяжелое течение 6 мес.- 6 лет Препараты выбора Амоксициллин Макролиды Альтернативные препараты Амоксициллин/клавуланат Цефуроксим аксетил Старше 7 летАмоксициллин Современные макролиды РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫБОРУ АМП ПРИ ВП У ДЕТЕЙ Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Страчунского Л.С. и др., М., 2007

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫБОРУ АМП ПРИ ВП У ДЕТЕЙ ВозрастРекомендуемые препараты 1-6 мес. Обязательно госпитализация! Типичная Препараты выбора Ампициллин Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам ЦС II-III поколения АтипичнаяСовременные макролиды Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Страчунского Л.С. и др., М., 2007

НОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ВП Распространение внебольничных штаммов MRSA – CA MRSA Увеличение удельного веса пациентов с ВИЧ- инфекцией - вероятности выявления Pneumocystis jiroveci Изменение режимов стартовой терапии?

Активность в отношении ключевых возбудителей - S.pneumoniae, в том числе пенициллинорезистентных - S.pyogenes - H.influenzae (штаммов, не продуцирующих -лактамазы) Низкий уровень вторичной резистентности Доказанная эффективность в контролируемых клинических исследованиях Присутствие в большинстве рекомендаций как препарата первого ряда при неосложненных инфекциях Хороший профиль безопасности, удобство приема Оптимальное соотношение показателя стоимость/ эффективность ФЛЕМОКСИН СОЛЮТАБ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Активность в отношении ключевых возбудителей (S.pneumoniae, S.pyogenes, H.influenzae, M.catarrhalis), в том числе с механизмами вторичной резистентности Более широкий спектр активности (включает ряд энтеробактерий и PRSA*) Доказанная эффективность в контролируемых клинических исследованиях Присутствие в большинстве рекомендаций как препарата первого ряда при острых осложненных/хронических инфекциях и как препарата второго ряда - при неосложненных ФЛЕМОКЛАВ СОЛЮТАБ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ * PRSA – пенициллинорезистентный S.aureus

ВИЛЬПРАФЕН ПРИ ИНФЕКЦИЯХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Высокая активность в отношении S.pneumoniae, S.pyogenes, S.aureus (метициллиночувствительных), M.catarrhalis Действует на ряд штаммов S.pneumoniae и S.pyogenes, устойчивых к 14-и 15-членным макролидам Обладает клинически значимой активностью в отношении атипичных возбудителей (хламидии, микоплазмы) Высокие концентрации в бронхиальном секрете, миндалинах и т.д. Благоприятный профиль безопасности, низкая частота лекарственных взаимодействий Возможность применения у беременных

ЮНИДОКС СОЛЮТАБ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Обладает клинически значимой активностью в отношении атипичных возбудителей (хламидии, микоплазмы, легионеллы) Сохраняет активность в отношении большинства штаммов H.influenzae

СТРАТЕГИЯ ВЫБОРА ПРЕПАРАТОВ ПРИ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЯХ Внебольничная пневмония Возраст < 60 лет, нет хронических сопутствующих заболеваний (СД, ХОБЛ, ХСН, ХПН, цирроз печени и др.): - Препарат выбора – Флемоксин Солютаб Возраст > 60 лет, хронические сопутствующие заболевания (СД, ХОБЛ, ХСН, ХПН, цирроз печени и др.): - Препарат выбора – Флемоклав Солютаб

Внебольничная пневмония Аллергия на пенициллины, подтвержденная или предполагаемая атипичная этиология ВП, неэффективность стартовой терапии -лактамами (в т.ч. Флемоксином и Флемоклавом): - Препарат выбора – Вильпрафен - Альтернатива – Юнидокс Солютаб Дополнительные возможности - комбинированная терапия у амбулаторных и госпитализированных пациентов - Флемоксин Солютаб или Флемоклав Солютаб + Вильпрафен или Юнидокс Солютаб СТРАТЕГИЯ ВЫБОРА ПРЕПАРАТОВ ПРИ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЯХ

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ АБ ТЕРАПИИ ПРИ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЯХ Внебольничная пневмония 7-14 дней - при подозрении на атипичные возбудители14-21 день Острый средний отит 5-7 дней - возраст < 5 лет или тяжелое течение 10 дней Обострение ХОБЛ7-10 дней Острый бактериальный риносинусит10 дней Острый тонзиллофарингит10 дней Острый бронхит5-7 дней