Тема лекции: Тема лекции: ГЕМОБЛАСТОЗЫ У ДЕТЕЙ Профессор кафедры педиатрии Г.А. Павлишин

Девочка Кристина, 4 года Жалобы на боли в нижних конечностях, повышение t до 38,5 0 С, снижение аппетита, общую слабость. Анамнез: болеет около 3 месяцев, когда впервые появились боли в нижних конечностях, в области правого тазобедренного сустава, лечилась по поводу инфекцинно-аллергического артрита в ЦРБ (пенициллин, ибупрофен, диазолин). В общ. ан. крови - эр. 3,1х10 12 /л, Нв 89 г/л, СОЭ 62 мм/час.

Дополнительные методы обследования: общ. ан. крови: эр. 2,7х10 12 /л, Нв г/л, Ц.П. 0,8, п-9 %, с-18%, л.- 68%, м.-5%, СОЭ до мм/час Ревмопробы: СРБ (+), сиаловые к- ты 280, серомукоид 0,95.

ГЕМОБЛАСТОЗЫ - опухоли, которые развиваются с кроветворных клеток. * ЛЕЙКОЗЫ - опухоли, которые возникают с кроветворных клеток костного мозга, распространяясь поражают не только органы кроветворения, но и другие органы и системы. * ГЕМАТОСАРКОМЫ (внемедулярные опухоли) - опухоли, которые возникают с кроветворных клеток лимфоидной ткани, а со временем поражают и кроветворную систему (костный мозг).

Острый лейкоз - патологическим субстратом являются бластные клетки (клетки І-ІV ряда) % Хронический лейкоз - патологическим субстратом являются зрелые или созревающие клетки - до 5%.

Основные причины возникновения лейкозов І. Экзогенные: 1. Вирусы - ретровирус, вирус герпеса, Эпштейн-Бара; 2. Химические вещества - бензол, индол, полициклические углеводы, жирные кислоты, пестициды; 3. Лекарственные вещества - нестероидные противоспалительные, левомицетин, цитостатики, витамин К; 4. Ионизирующее и электромагнитное излучение;

ІІ. Эндогенные: 1. Продукты нарушения обмена веществ - обмена триптофана, тирозина, желчные кислоты, половые гормоны; 2. Врожденные иммунодефициты - с-м Луи-Бар, Брутона, Вискотта-Олдрича, анемия Фанкони; 3. Хромосомные мутации - транслокация (обмен участками негомогенных хромосом), делеция (потеря участка хромосомы), дупликация, инверсия.

СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА ЛЕЙКОЗОВ Экзо- эндогенные факторы мутация гемопоэтической клетки моноклональная опухоль (доброкачественная) поликлональная (злокачественная) опухоль накопление патологических клеток торможение физиологического гемопоэза угнетение иммунитета прогрессия опухолевого роста

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ по клинико-гематологической картине: Острый лейкоз Хронический лейкоз по цитохимическим свойствам бластных клеток (ВОЗ, 1979): Острый лимфобластный Острый нелимфобластный лейкоз

ФАБ-классификация І. Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) 1. Цитологические типы клеток: L1 - малые размеры, мало цитоплазмы L2 - средние р-ры, больше цитоплазмы, измененное ядро L3 - крупные клетки, вакуолизация цитоплазмы 2. Иммунологические подтипы: * О-ОЛЛ (О-клеточный) - ни Т, ни В - развитие лейкозных клеток блокированный на очень ранних этапах * пре-Т-клеточный ОЛЛ * Т-ОЛЛ * пре-В-ОЛЛ * В-ОЛЛ

ІІ. Острый нелимфобластный лейкоз (ОЛЛ): 1. Миелобластный 2. Промиелоцитарный 3. Миеломоноцитарный 4. Монобластный 5. Эритромиелоз 6. Не дифференцированный

Периоды острого лейкоза: I.Начальный II. Период разгара заболевания III. Период ремиссии IV. Период обострения (рецидив) V. Терминальный период

Начальный период мес. - характеризуется признаками неспецифической интоксикации, оссалгиями (патогномоничный синдром) Кровь: умеренная анемия, стойкая лейко-, тромбоцитопения, ускоренная СОЭ. В норме бластных клеток в костном мозге - 0,5-1,5 %.

Период разгара 1) интоксикационный 2) пролиферативный (гиперпластический ) Генерализованное увеличение лимфатических узлов

Гепатоспленомегалия

Период разгара 3) анемичный 4) геморрагический 5) некротическое поражение кожи, слизистых 6) поражение костной системы 7) нейролейкоз.

Некротические изменения слизистой ротовой полости, языка

Нейролейкоз - специфическое поражение ЦНС (оболочек головного и спинного мозга, вещества мозга, вегетативной НС) лейкозными клетками. Метастазирование осуществляется * контактным путем; * диапедезным путем

Формы нейролейкоза: * менингиальная (мозговые оболочки) * энцефалитическая (вещество мозга) * менингоэнцефалическая * поражение периферических стволов

Исследования: СМЖ - цитоз (бластные клетки), увеличение белка, + р-ция Панди; Кровь - анемия, тромбоцитопения (меньше 150х10 9 /л), лейкопения-лейкоцитоз, ускоренная СОЭ (40-60 мм/час). Специфический признак - лейкемический провал Костный мозг (миелограмма) - преобладания бластных клеток с резким угнетением нейтрофильного, эритроцитарного, тромбоцитарного ростков.

Ремиссия 1) отсутствие клинических признаков - 1 мес.; 2) миелограмма: не более 5% бластных клеток, не более 30% лимфоцитов; 3) восстановление соотношения эритроцитарного и гранулоцитарного ростков (1:3); 4) нормализация периферической крови: - Нв не 100 тыс., - отсутствие бластов.

Рецидив - восстановление клинических, гематологических признаков лейкоза. Виды: - ранний - до 6 мес. после поддерживающей терапии * очень ранний - до 18 мес. от начала заболевания * поздний - после 6 мес. после поддерживающей терапии Проявляется: - медуллярными (костно-мозговые нарушения); - экстрамедуллярными очагами (в почках, миокарде, печени, селезенке, нейролейкоз). У мальчиков - орхиты, эпидидимиты. У девочек - поражение яичников.

План обследования ребенка 1. Общий ан. крови + тромбоциты + СОЭ 2. Rо-графия ОГК, костей 3. УЗИ внутр. органов 4. Биохимический анализ крови (глюкоза, белок, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, ЩФ, К, Na) 5. Вирусологическое исследование (НВsАg, ВПГ,ЦМВ) 6. Люмбальная пункция - цитоз+белок, цитология, посев на стерильность, сахар 7. Стернальная пункция - иммунофенотипическое, цитохимическое, миелограмма, цитогенетическое исследование.

Лечение: ІІІ этапа І. Индукция ремиссии ІІ. Консолидация ремиссии ІІІ. Поддерживающия терапия

Митоз клеток человека состоит с 4 фаз: G 1 - пресинтетическая S - синтез ДНК G 2 - премитотическая М - митоза

В фазе G 1 и S (пресинтетической и синтеза ДНК) - более активными являются препараты - РУБОМИЦИН, АДРИАМИЦИН, МЕТОТРЕКСАТ, ДАУНОБЛАСТИН. В фазе G 2 ( премитоза ) - ЦИКЛОФОСФАН В фазе М (митоза) - ЦИКЛОФОСФАМИД, ПРЕДНИЗОЛОН Схема действий препаратов на фазы митотического цикла

Группы стандартного риска при ОЛЛ

Протокол І ALL BFM ( Берлин- Франкфурт-Мюстер ) длительность лечения 64 дня І фаза: 1. Преднизолон - 60 мг/кв. м, р.о. 2. Винкристин - 1,5 мг/кв. м, в/в 3. Рубомицин - 30 мг/кв. м, в/в 4. Аспарагиназа ЕД/кв. м, в/в

ІІ фаза: 1.Циклофосфамид - 1 г/кв. м, в/в (циклофосфан) 2.Цитозин-арабинозид, цитозар - 75 мг/ кв. м, в/в 3. 6-Меркаптопурин - 60 мг/кв. м, 4. Метотрексат - 1 г/кв. м, в/в Метотрексат - эндолюмбально детям до 1 года - 6 мг детям 1-2 лет - 8 мг детям 2-3 года - 10 мг детям, старше 3 лет - 12 мг

Протокол М ALL BFM 90 длительность лечения 57 дней 1.6-Меркаптопурин - 25 мг/кв. м, р.о. 2.Метотрексат - 1 г/кв. м, в/в 3.Лейковорин - 15 мг/ кв. м Метотрексат - эндолюмбально

Протокол ІІ І фаза 1. Дексаметазон - 10 мг/кв. м, р.о 2. Винкристин 1,5 мг/кв. м, в/в 3. Адриамицин 30 мг/кв. м, в/в 4. Аспарагиназа 10 тис. ЕД/кв. м, в/в ІІ фаза 1. Циклофосфан 1 г/ кв. м, в/в 2. 6-Меркаптопурин 60 мг/ кв. м, р.о. 3. Метотрексат - эндолюмбально 4. Облучение головы

Поддерживающая терапия – на протяжении 2 лет 1. 6-Меркаптопурин 50 мг/ кв. м, р.о. 2. Метотрексат 20 мг/кв. м, р.о. 3. Контроль - общий ан. крови 1 раз /неделю, СМР 1 раз в 3 мес на І году, 1 раз в 6 мес на ІІ году

Методы лечения ОЛ - трансплантация костного мозга: аллогенным костным мозгом (с удалением Т-лимфоцитами), трансплантируют сразу после достижения ремиссии; аутогенным костным мозгом - забирают после достижения ремиссии + обрабатывают моноклональными антителами, фармакологическими препаратами, и вводят больному;

- объединяет группу болезней, в клинической картине которых есть характерная триада: - острая почечная недостаточность; - гемолитическая анемия; - тромбоцитопения; Гемолитико- уремический синдром, синдром Гассера

Актуальность Летальность: % (Россия, Украина); - хроническая почечная недостаточность, мозговые нарушения;

% связано с диареей, E. Coli O157; - Е. Coli O 111, Shigella dysenteriae (тип1); - факторы передачи: питьевая вода, молоко, немытые овощи, фрукты, мясные продукты; ПАТОГЕНЕЗ: веротоксини (цито-, энтеро-, нейротоксическое действие) + ЦИК эндотелиальные клетки внутрисосудистая свертываемость в сос.почек+тромбоз+откладывание фибрина нарушение клубочковой фильтрации, почечная недостаточность, развитие анемии. Этиология и патофизиология ГУС

Эпидемиология ГУС ГУС – болезнь младшего детского возраста (до 5 лет); Наиболее опасный возраст – 1-2 года. Дети с свормированной иммунной системою (50 % из них до ГУС ничем не болели); Дети с генетической патологией, гипотрофией, часто болеющие – ГУС не встречается;

Клиническая картина ГУС Продромальный период (диарейный): - клиника острой кишечной инфекции - t, рвота, диарея (5-7 раз, примесь кров в испражнениях); - изотонический тип обезвоживания, - через 2-3 дня состояние улучшается – период мнимого благополучия;

Клиническая картина ГУС Острая фаза заболевания: - Анемия - Тромбоцитопения; } триада - Нарушение функции почек; -Изменения со стороны нервной с-ми (сознание, судороги, адинамия);

Клиническая картина ГУС Анемия: Нв (70-40 г/л), билирубин; Тромбоцитопения: кровоточивость слизистых, мест инъекций, кровь в испражнениях, макрогематурия, гематемезис, удлененная длительность кровотечения; Острая почечная недостаточность (олиго- анурическая стадия);

Критерии ранней диагностики диспепсический с-м (диарея, рвота); возраст ребенка (1-3 года), фоновое состояние; судорожные эквиваленты на фоне N t, субфебрилитета резкая бледность, субиктеричность, пастозность; Общий ан.мочи: протеинурия, гематурия, никтурия (ранний признак!); Общий ан.крови: анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ; Уровень мочевины, калия;

Лечение ГУС Медикаментозная терапия: - Диализ (перитонеальный, гемодиализ, плазмаферез); - Форсированный диурез; - Свежезамороженная плазма 20 мл/кг; - Тромбоцитарная масса;