Электронная медицинская карта. Требования к архитектуре, области определения и контексту ЭМК. РОССИЯ 2010

Электронная медицинская карта (ЭМК) Электронная последовательная совокупность персональной информации о здоровье, обычно относящейся к отдельной личности, введенная или принятая поставщиками услуг здравоохранения, которая может быть распределена по нескольким местам размещения или агрегирована в конкретном источнике. Последовательная совокупность персональной информации о здоровье отдельной личности, введенная или принятая поставщиками услуг здравоохранения и хранящаяся в электронной форме. Совокупность данных и информации, собранная или сгенерированная для регистрации медицинских услуг, предоставленных отдельной личности Исчерпывающий структурированный набор клинических, демографических, экологических, социальных и финансовых данных и информации в электронной форме, документирующий услуги здравоохранения, предоставленные отдельному индивидууму. Медицинская карта в машинно-воспринимаемом формате. Электронная карта данных о пациенте, хранящихся в системе, предназначенной для поддержки пользователей посредством обеспечения доступности полных и точных данных, рекомендаций и предостережений лечащего врача, клинических систем поддержки принятия решений, ссылок на базы медицинских знаний и другой полезной информации. Виртуальная компиляция основных данных о здоровье человека в течение его жизни, включая факты, наблюдения, интерпретации, планы, действия и результаты. Электронная медицинская карта (ЭМК) (Electronic Health Record –EHR)

Назначение ЭМК Основным назначением ЭМК является обеспечение документированного учета медицинского лечения, который поддерживает текущее и будущее лечение, осуществляемое тем же или другими врачами. Данная информация обеспечивает возможность общения между врачами, привлеченными к лечению пациента. Основными субъектами, получающими пользу от такого учета, являются пациент (потребитель) и врач (врачи). Любое другое назначение, для которого используется ЭМК, считается вторичным, как и любое другое лицо, извлекающее из этого пользу. Вторичными применениями ЭМК являются: судебная медицина – подтверждение проведенного лечения, признаки соответствия законодательству, отражение компетентности врачей; управление качеством – изучение непрерывного повышения качества, обзор использования, мониторинг исполнения (экспертная оценка, клинический аудит, анализ результатов), проведение оценочных испытаний, аккредитация; образование – обучение студентов медицинских специальностей, пациентов/потребителей и врачей; исследования – разработка и оценка новых диагностических методов, мер и средств предупреждения заболеваний, эпидемиологические исследования, анализ здоровья населения; здоровье общества и населения; выработка политики – анализ статистики здоровья, тенденций, клинических случаев; управление службой здравоохранения – распределение и управление ресурсами, управление затратами, управление рисками, отчеты и публикации, маркетинговые стратегии; платежи, финансы, компенсации – потребителями ЭМК являются страховщики, правительственные агентства, финансирующие органы.

Основные разделы ЭМК Разделы амбулаторной карты: титульный лист карты; анамнез; сигнальная информация; обращения к специалистам; трудопотери; лист заключительных диагнозов; диагностические назначения; лечебные назначения; эпикризы; справки; заключения врачебных комиссий; сведения о госпитализации; сведения о санаторно-курортном лечении; вакцинопрофилактика; сведения о диспансерном наблюдении; лицевой счет пациента Разделы истории болезни: титульный лист ИБ; сигнальная информация; запись врача в приемном отделении; осмотры; диагнозы; дневники; оперативные пособия; лечебные назначения; диагностические назначения; пребывание в отделениях; лечащий врач; результаты назначений; эпикризы; выписка; извещения; лицевой счет пациента ГОСТ Р «Электронная история болезни. Общие положения»; ГОСТ Р ИСО/TС «Информатизация здоровья. Требования к архитектуре электронного учета здоровья»; ГОСТ Р ИСО/ТО «Информатизация здоровья. Электронный учет здоровья. Определение, область применения и контекст».

Состав электронной медицинской карты (ЭМК)

Содержание электронная медицинской карты Основные разделы: Титульный лист, персональные данные Анамнез жизни Текущее состояние Лист назначений Консультации специалистов Функциональная диагностика Лабораторная диагностика Медикаментозное лечение План обследования Дневник наблюдений Интервенционные вмешательства Эпикриз Каждый раздел характеризуется набором показателей: Идентификационный код раздела Идентификационное наименование раздела Дата проведения Время проведения Результат Клинические данные Медиаданные В соответствии с назначением раздела ЭМК, параметры раздела делятся на определенные типы Текстовые числовые Количественные Вычисляемые Выбираемые из словаря (справочника) Изображения Каждый параметр имеет свои характеристики, например, количественные параметры биохимического анализа крови, характеризуются: Единицей измерения Нормой (зависимой от множества параметров): Пол Возрастная группа Вид применяемого реагента Вид аппаратуры Результатом Временем (периодом действия значения)

Требования к архитектуре Организация учета Организация данных Тип и формат данных Разделы Формат ЭМК Переносимость Вторичные применения Архивирование Структурированные данные Неструктурированные данные Типы данных Поддержка различных типов данных Справочные данные Контекстные данные Связи Клинические данные Административные данные

Требования организации учета 8 Разделы Формат ЭМК Структурирование информации, содержащейся в ЭМК, по различным разделам для обеспечения пользователям возможности поиска данных и просмотра разделов в соответствии с их запросами. Формат ЭМК в том виде, в котором его видит врач или пользователь должен соответствовать набору спецификаций, установленных организациями по стандартизации, органами Государственного регулирования и аккредитации, профессиональными группами, местными Учреждениями здравоохранения и пользователями. Архивирование Переносимость Вторичные применения Обеспечение возможности организации и извлечения информации из ЭМК способом, облегчающим ее вторичные применения. Обеспечение поддержки архивирования данных. Поддержка ЭМК, которая может передаваться между ее пользователями и объединяться с информацией из других ЭМК независимо от аппаратных средств, программного обеспечения (прикладных программ, операционных систем, языков программирования), баз данных, сетей, систем кодирования и естественных языков.

Требования к организации данных 9 Структурированные данные Неструктурирован ные данные Обеспечение возможности хранения данных в виде списков, таблиц, иерархических структур, простых пар «имя – значение» Обеспечение возможности хранения множества значений какого-либо параметра, полученных как через короткие промежутки времени при неизменном положении измерительного инструмента, так и при проведении многократных отдельных измерений в одном или в разных местах. Обеспечение включения повествовательного свободного текста Поддержка поиска в неструктурированных данных (текстовых и нетекстовых) и обеспечение включения структурированного текста в такие данные Включение комментариев в сохраненные данные Обеспечение средств для связи выделенных элементов на различных уровнях с комментариями и другими элементами, которые могут изменять форму их вывода на экран или выдачи по запросу. Клинические данные Административные данные Поддержка регистрации (и классификации в целях идентификации) данных Поддержка стандартов информации, позволяющие однозначно идентифицировать субъект лечения, врачей, место, дату, время и продолжительность лечения, и т.д. Поддержка управления процессами здравоохранения и эпизодами лечения, Поддержка регистрации финансовой и другой коммерческой информации Поддержка регистрации правового статуса и полученных согласий, относящихся к здоровью пациента. Обработка запросов с целью агрегирования данных. Обеспечение регистрации, хранения и поиска исчерпывающей информации о лечении пациента, возможность регистрации, хранения и поиска всех структурированных и неструктурированных данных, касающихся: истории болезни; врачебного осмотра; психологической, социальной, экологической, семейной информации и проведенного самолечения; аллергических реакций; профилактических и оздоровительных мер; диагностических тестов и лечебных воздействий; клинических обследований, трактовок, решений и клинических обоснований; запросов/распоряжений о дальнейшем исследовании, лечении или выписке; проблем, диагнозов, состояний, предпочтений и ожиданий; планов здравоохранения, здоровья, функционального состояния и сводок о здоровье; выявления болезней и получения согласий; поставщиков, моделей и изготовителей технических средств.

Требования к Типу и формату данных 10 Типы данных Поддержка различных типов данных Поддерживать определение логической структуры числовых и количественных данных, включая оперирование единицами измерения Физические величины должны содержать меру точности, связанную с методом измерения. Обеспечивать возможность выражения процентных отношений в количественной форме. Поддерживать приблизительные, частичные и нечеткие даты и время. Поддерживать регистрацию запланированных на будущее событий или действий. Поддерживать регистрацию времени в данный момент, времени, прошедшего с момента некоторого события, а также регистрацию продолжительности. Поддерживать регистрацию часового пояса, в котором эта регистрация производится. Поддерживать регистрацию времени во всех единицах измерения до миллисекунд. Обеспечивать интеграцию с типами данных, определенных в других системах, например DICOM, MIME, ECG. Справочные данным Контекстные данные Поддерживать регистрацию контекстно-зависимых данных, связанных: с датой и/или временем, когда событие произошло; с датой и/или временем, когда событие было зарегистрировано; с субъектом; с лицом, ответственным за регистрацию и фиксацию события; с обеспечением здравоохранения; с местом, где событие было зафиксировано; с причиной регистрации информации, связанной с событием; с протоколом, который связан с зарегистрированной информацией. Связи Определять семантическое представление связей между различной информацией в ЭМК должна поддерживать связи с «внешними справочными данными», которые не могут храниться в рамках ЭМК, не подвергая при этом риску безопасность пациента. Поддерживать регистрацию справочных данных, например стандартных диапазонов или атрибутов и контекста, относящихся к конкретному наблюдению или измерению

Требования к передаче информации Передача информации Обмен сообщениями Обмен записями Использования согласованных протоколов, HL7, UN/EDIFACT и DICOM Формат и методы распространения данных должны быть стандартизированы Возможность обмена данными ЭМК целиком или частично (выборками) между системами с совместимыми архитектурами. Поддерживать последовательное упорядочение данных в целях организации взаимодействия (например посредством XML, SOAP, CORBA, Net и т.д.). Определять семантику объединяемых данных из выборки из ЭМК с резидентной ЭМК в принимающей системе. Обеспечивать контрольный анализ процессов обмена, включая аутентификацию, для идентификации точек передачи и приема выборки из ЭМК, которые необходимо принимать во внимание при объединении данных. Возможность правилам обмена выборкой, состоящей из части текущих показателей или всех данных из ЭМК, быть такими же, как и правила обмена ЭМК в целом. Должна давать возможность семантического взаимодействия клинических понятий между системами ЭМК для поддержки автоматической обработки данных в принимающей системе.

Обследование base64 image data Diagnostic мЗв Пример фрагмента ЭМК (Флюорография) Электронная медицинская карта является основным компонентом медицинской информационной системы, через который пользователь может осуществлять взаимодействие с ИС

Уровни ведения/ заполнения ЭМК: -минимальный; -базовый; -расширенный. Минимальный уровень должен обеспечить ведение статистических данных, данных для оплаты лечения, витальной информации. Базовый уровень должен обеспечить ведение всех разделов ЭМК без достаточной формализации. Расширенный уровень включает формализованное ведение всех разделов ЭМК. Уровни заполнения ЭМК