1 Пермь ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГЕРНИОЛОГИЯ: ПЕРСПЕКТИВЫ И РОССИЙСКИЕ РЕАЛИИ (на примере Пермского края) Ю.Б. Бусырев, В.А. Самарцев.

2 Развернуто круглосуточных коек хирургического профиля в ЛПУ г. Перми в 2000– 2011 гг. Поступило пациентов хирургического профиля в ЛПУ г. Перми в 2000 – 2011 гг.

3 Всего операций по медицинским учреждениям города Перми ( гг.) (без учета операций по офтальмологии, отоларингологии, акушерства- гинекологии)

4

5 Перечень базовых тарифов на оплату медицинских услуг за счёт средств обязательного медицинского страхования на территории Пермского края ( 2011) КОД проф.отд. (МИКС) Профили отделений, узкопрофильные койки Стоимость 1 койко-дня, руб. Базовый тариф 11500УРОЛОГИЯ хирургическая835, ТОРАКАЛЬН. ХИРУРГИЯ1 132, КОЛОПРОКТОЛОГИЯ хирургическая734, СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ 1 102, ТРАВМАТОЛОГИЯ632, ТРАВМАТОЛОГИЯ экстренная808, ХИРУРГИЯ ОБЩ.892, ХИРУРГИЯ плановая892, ХИРУРГИЯ экстренная1 195, ХИРУРГИЯ гнойная 894, ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ653,41 Утверждается согласительной комиссией Пермского края

6 Гарантированное обеспечение населения качественной медицинской помощью Конкретизация государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи Стандартизация медицинской помощи Организация медицинской помощи Обеспечение лекарственными средствами, расходными материалами Инновационное развитие здравоохранения Пермского края

7 Разработка медико-экономического стандарта (главный штатный, внештатный специалист эксперт по профилю) Рассмотрение и утверждение стандарта экспертным советом по стандартизации Пермского края Приказ министерства здравоохранения Пермского края о внесении изменений и дополнений в медико-экономический стандарт Пермского края Внесение изменений в закон Пермского края о программе государственных гарантий оказание населению бесплатной медицинской помощи (в раздел III медицинская помощь, предоставляемая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования) Присвоение кодов МЭС нормирование муниципального задания Министерство здравоохранения Пермского края (принятие решений о целесообразности для достижения целевых показателей)

8 Приказ Министерства здравоохранения Пермского края 1155 от г. Внести изменения и дополнения, предусматривающие применение дорогостоящих расходных материалов (мочеточниковых стентов и сетчатых имплантов) в медико-экономические стандарты по специальностям: общая хирургия, урология

9 Средняя стоимость единицы расходного материала в системе обязательного медицинского страхования Наименование расходного материала Цена за единицу (руб.) Протезы тазобедренных суставов Электрокардиостимуляторы Сосудистые эндопротезы для детей и взрослых Трахеальные и пищеводные протезы для взрослых30000 Сосудистые кава-фильтры для детей и взрослых25000 Система транспендикулярной фиксации для позвоночника60000 Вентрикулоперитонеальные шунты для детей18000 Мочеточниковые стенты Сетчатые импланты Протезы коленных суставов

10 Протезы тазобедренных суставов Электрокардиостимуляторы Сосудистые эндопротезы Трахеальные и пищеводные эндопротезы Сосудистые кава-фильтры Система транспендикулярной фиксации позвоночника Вентрикулоперитонеальные шунты Мочеточниковые стенты Сетчатые импланты Коронарные стенты Протезы коленных суставов Количество дорогостоящих расходных материалов используемых для оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий для населения Пермского края

11 Медико-экономические стандарты по специальности общая хирургия п/ п Шифр МКБ- 10 НозологияУро вень мед. пом ощи Объемы диагностикиКонсультацииОбъемы леченияКритерии качества Сроки леченияИсход заболеван ия Риск осложнений стационарПол- ка стационарПол- ка стац- р пол- ка стац/ зам. фор мы K40.4 K41.4 Грыжа паховая, бедренная односторо няя с гангреной 1,2ОАК, ОАМ, RW, ЭКГ, группа крови и Rh- фактор, БХАК, ФГДС, обзорная рентгенография живота Анестезиолог, п/п кардиолог Оперативное лечение, обезболивание. П/п антибактериальная терапия, инфузионная терапия. Перевязки. Исчезновение грыжи. Нормализация показателей гомеостаза 1230 Выздоров ление с частичной утратой функции или органа 58K40.4 K41.4 Грыжа паховая, бедренна я одностор оняя с гангрено й 1,2ОАК, ОАМ, RW, ЭКГ, группа крови и Rh- фактор, БХАК, ФГДС, обзорная рентгенография живота Анестезиолог, п/п кардиолог Экстренная операция с пластикой сетчатым имплантом. Оперативное лечение, обезболивание. П/п антибактериальная терапия, инфузионная терапия. Перевязки. Исчезновение грыжи. Нормализаци я показателей гомеостаза 730 Выздоров ление с частичной утратой функции или органа

Ежегодно обновляемый приказ о распределении расходных материалов. 12

13 Введение в МЭСы сетчатых протезов для оперативного лечения грыж различной локализации и выделение плюсом дополнительной фиксированной суммы к тарифу (в среднем 3900 рублей) позволило широко внедрить ненатяжные методы герниопластик

14 Количество герниопластик по ЛПУ г. Перми, гг.

Октябрь 2012 г.15 Применение сетчатых имплантов при грыжесечениях в медицинских учреждениях г. Перми ( г.) - Всего герниопластик - Герниопластики с использованием сетчатых имплантов

Динамика обращений больных с ущемленными грыжами после внедрения проекта 16

17 Применение лапароскопической герниопластики по ЛПУ г. Перми (2003 – 2011 гг.)

Трансабдоминальная герниопластика (TAPP) Есть возможность осмотра другой паховой области Есть возможность выполнения симультанных операций Широкий обзор в зоне оперирования Необходимость зашивания брюшины Предпочтительнее при двусторонних грыжах

Предбрюшинная герниопластика(TEP) Малотравматична и безопасна Нет контакта с брюшной полостью Риск повреждения внутренних органов минимален Нет ревизии органов брюшной полости Нет ревизии контрлатеральной области для обнаружения начальной грыжи Не пригодна для симультанных вмешательств

лапароскопическая герниопластика паховых грыж, выполненных трансабдоминальным (TAPP) и экстраперитонеальным (TEP) способом за 3,5 года. (n=724)

Используемые материалы для лапароскопической пластики Вид протеза Число % соотношен. «Prolene» 192,6% «Herniomesh» 263,5% «Ultrapro» 45262,4% «Vipro 2» 598,1% «Parietex»анат ,2% Всего %

22 Осложнения после использования сетчатых имплантов при послеоперационных и паховых грыжах. Нагноение раны развилось у 2,2% больных. Наибольше количество их встретилось при герниопластике onlay (4,9%). Почти в 12 раза меньше частота нагноений при установке сетки предбрюшинно – 0,4%. Удаление имплантированной сетки потребовалось только в 3 случаях, в связи с рецидивирующими свищами и гнойниками брюшной стенки. Серомы образовались у 2,1% больных после пахового грыжесечения. Основными клиническими проявлениями были боли и отек в зоне оперативного вмешательства, субфебрильная температура. Точная диагностика проводилась УЗИ- диагностикой или КТ. Нагноение раны развилось у 0,1% (1) больных. Больной имел трижды рецидивную паховую грыжу. Причиной инфицирования послужили старые гранулемы вокруг нитей шелка.

Гематомы – 0,17% Нагноения раны – 13 (1,1%) Серомы – 51 (4,4%) Гидроцеле - 0.4% Расстройства мочеиспускания (0,5%) Тромбоэмболические нарушения ( 2,3%) Респираторные расстройства, обусловленные «синдромом повышенного внутрибрюшного и внутригрудного давления» - 0,17% Ранние послеоперационные осложнения во всей отслеженной группе – 1147 больных.

24 Следующий шаг предполагает экономическое стимулирование видеолапароскопичесикх операций. Сделать выгодным применение лапароскопических операций планируется на 2012 год. Те учреждения, которые не смогут конкурировать будут либо развиваться или потеряют больных и коечный фонд.

25 Таким образом, широкая популяризация методов ненатяжной герниопластики, эффективное экономическое стимулирование новых технологий позволило быстро внедрить современные методы лечения грыж в повседневную практику

Выводы: снижение в последние 3 года числа ранних послеоперационных осложнений связано с обязательной сертификацией врачей хирургов на «мастер- классе» по герниологии и освоением ими новых инновационных технологий; широким использованием современных легких сетчатых протезов; ограничение установки тяжелых сетчатых имплантов «on lay»;