Боль

Было бы здорово понимать, что такое боль во всех её значениях. Петер Мере Латам ( ) Петер Мере Латам ( )

Согласно определению International Association of the Study of Pain Б оль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, сочетанное с имеющимся или возможным повреждением ткани, или же описываемое больным в терминах такого повреждения.

Боль - понятие клинически и патогенетически очень сложное. Боль у конкретного человека в реальной жизненной ситуации – это целый комплекс стереотипных физиологических и патологических реакций и процессов, сильнейшим образом модулируемых особенностями личности, душевным и физическим состоянием пациента.

виды боли по временному фактору Острая Хроническая не злокачественная Хроническая злокачественная

Развитие острой боли Повреждение Временем действия повреждающего фактора Локальный характер

Хроническая боль Боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления" и длится более 3 мес.

Типы боли Соматогенные Неврогеные Психогенные Вегетативные Сочетанные

По месту локализации Цефалгии Прозопалгии Цервикалгии Люмбалгии Кокцигодинии

По механизму формирования болевых ощущений Ноцицептивная (артрит, боль в нижней части спины, посттравматическая, миопатии) Нейропатическая (периферическая нейропатия, постгерпетическая невралгия, тригеминии, центральные постинсультные боли) Психогенная (психогенный ревматизм)

Формирование поведенческих реакций на боль опыт перенесенной собственной боли фактор социальной и финансовой выгоды генетические и этнические особенности опыт запечатления болевого поведения лиц, окружавших больного

Измерительные методы оценки боли схемы распределения по дерматомам цифровые рейтинговые шкалы визуально-аналоговые шкалы словесные рейтингововые шкалы опросники Мак-Гилла неонатальная детская шкала для регистрации острой боли шкала Oucher неонатальная лицевая кодирующая система цветовая шкала (красные и черные круги) педиатрический опросник боли Varni / Thompsona и др.

Применение новейших электронных систем

Хронический характер боли вынуждает принимать средства, подавляющие их развитие непрерывно

IL-1 PG E 2 IL-6 IL-8 TNF-α Задачи противовоспалительной терапии LT

Максимальная ингибиция провоспалительных цитокинов (PG, IL, LT и др.) Максимальная ингибиция провоспалительных цитокинов (PG, IL, LT и др.) Отсутствие отрицательного действия на хрящ Отсутствие отрицательного действия на хрящ Отсутствие влияния на регенерацию костной ткани Отсутствие влияния на регенерацию костной ткани Минимизация рисков побочных эффектов (гастроинтестинальных и кардиоваскулярных) Минимизация рисков побочных эффектов (гастроинтестинальных и кардиоваскулярных) Обеспечить максимально раннюю активизацию больного Обеспечить максимально раннюю активизацию больного Сочетание системных и топикальных форм НПВП Сочетание системных и топикальных форм НПВП

Cелективность ketorolac Warner et al. FASEB J. 2004:18: flurbiprofen ibuprofen tolmetin naproxen aspirin indomethacin ketoprofen fenoprofen etoricoxib rofecoxib valdecoxib celecoxib nimesulide diclofenac etodolac meloxicam ЦОГ-2 селективность > 50 ЦОГ-2 селективность 5-50 ЦОГ-2 селективность < 5 Распределение препаратов по степени селективности в отношении ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (log 10 IC 50 COX-2/COX-1) Увеличение ЦОГ-2 селективности Увеличение ЦОГ-1 селективности lumiracoxib Повышение гастроинтестинальной токсичности Повышение кардиоваскулярной токсичности

ЦОГ-1ЦОГ-2 Экспрессия ЦОГ-1 максимально выражена в синовиальных клетка при ревматоидном артрите и остеоартрозе Заживлении язв верхних отделов ЖКТ ЦОГ-1 – основной источник ПГ при бурсите Регуляция овуляции, функции поджелудочной железы, сосудистого тонуса У мышей, лишенных гена ЦОГ-2 (knock-out), воспалительный ответ такой же, как и у нормальных мышей Ремоделирование и регенерация костной ткани Роль ЦОГ в организме 1. Smith WL, Langen BR. Why there are two cyclooxygenase isoenzymes. J Clin Invest 2001;107: Wallace JL. Distribution and expression of cyclooxygenase (COX) isoenzymes, their physiological roles, and the categorization of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). Am J Med 1999;107(6A): Simon LS. Are the biologic and clinical erfects of the COX-2-specific inhibitors an advance compared with the effects of traditional NSAIDs? Curr Opin Rheumatol 2000;12: Wallace, J.L. Distribution and expression of cyclooxygenase (COX) isoenzymes, their physiological roles, and the categorization of nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs). Am. J. Med., S-16S, McCormack K. Novel aspects of pain management, Opioids and beyond. J. Sawynok, A. Cowan (eds.). New York: John Wiley & Sons Inc

CLASS (Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study) Целекоксиб vs ибупрофен (800мг х 3р/сутки) – 15 месяцев Целекоксиб vs диклофенак (75мг х 2р/сутки) – 12 месяцев 3987 пациентов (средний возраст - 60,6 лет), получали целекоксиб 3981 пациент (средний возраст - 59,8 лет), получали ибупрофен или диклофенак Ацетилсалициловую кислоту принимали 22 % пациентов Исследование CLASS. ГИ-переносимость.

Сопоставимое количество язвенных осложнений в группах сравнения Сопоставимое количество язвенных осложнений в группах сравнения Почти все язвы, которые возникли во второй половине исследований, наблюдались в группе целекоксиба Почти все язвы, которые возникли во второй половине исследований, наблюдались в группе целекоксиба У пациентов, получавших целекоксиб и ацетилсалициловую кислоту, частота осложненных и симптоматических язв оказалась в 4 раза выше, чем у пациентов, получавших один целекоксиб У пациентов, получавших целекоксиб и ацетилсалициловую кислоту, частота осложненных и симптоматических язв оказалась в 4 раза выше, чем у пациентов, получавших один целекоксиб При использовании запланированного FDA определения осложнений, связанных с язвой, была выявлена недостоверная тенденция в пользу большей безопасности диклофенака. При использовании запланированного FDA определения осложнений, связанных с язвой, была выявлена недостоверная тенденция в пользу большей безопасности диклофенака. Исследование CLASS. ГИ-переносимость.

Побочные эффекты НПВП-гатро и энтеропатии НПВС-ассоциированные тромбоэмболические осложнения

Факторы риска НПВП ОпределенныеВероятные Возраст старше 65 лет Наличие определенного заболевания Наличие патологии ЖКТ в анамнезеЖенский пол Прием высоких доз НПВП или одновременный прием нескольких НПВП (за исключением низких доз аспирина) Курение Сочетанный прием глюкокортикостероидов и антикоагулянтов Прием алкоголя Длительность лечения НПВП (не менее 3-х месяцев) Helicobacter pylori

Методы профилактики Использование НПВП с минимальной гастротоксичностью Использование препаратов с коротким периодом полувыведения Использование оптимальных терапевтических дозировок Комбинация с ИПП или синтетическими простагландинами Оптимально короткие курсы НПВП

Методы профилактики 537 пациента; (-) H pylori, длительно принимающие НПВС, в анамнезе - ЯБ Misoprostol 200 mcg qid Lansoprazole 30 mg qd Lansoprazole 15 mg qd Placebo qd Длительность терапии (недели) P

Риски ГИ-осложнений

Сбалансированный ингибитор ЦОГ Достоверно более высокая эффективность, чем у селективных ингибиторов ЦОГ-2 Не уступает в переносимости современным селективным ингибиторам ЦОГ-2 Не влияет на метаболизм хряща Наличие всех лекарственных форм Единственный из НПВП, доказавший высокую гастроинтестинальную безопасность в комбинации с аспирином Преимущества

При неэффективности консервативной терапии аппликации на болевые участки кожи гелей и мазей местного раздражающего действия местного анальгезирующего действия

Интервенционные Методы Лечения Черезкожная нуклеопластика,адгезиолизис, симпатиколиз….. Блокады различной степени сложности….

Желание пациента – избавиться от боли как можно быстрее. Задача врача – избавить пациента от боли максимально быстро, эффективно и безопасно. Лучшее сочетание высокой скорости, эффективности и безопасности – главные требования к современному анальгетику. Желание пациента – избавиться от боли как можно быстрее. Задача врача – избавить пациента от боли максимально быстро, эффективно и безопасно. Лучшее сочетание высокой скорости, эффективности и безопасности – главные требования к современному анальгетику. быстрее…быстрее…эффективнее…эффективнее… безопаснее…безопаснее…

Литература Kurtais, Y.; Exercise and cognitive-behavioral treatment in fibromyalgia syndrome; Current Pharmaceutical Design; 2006; Vol. 12; Issue 1. Thorn, Beverly & Melissa Kuhajda; Group cognitive therapy for chronic pain; Journal of Clinical Psychology; Nov 2006; Vol. 62; Issue 11. Frischenschlager, O.; Psychological management of pain; Disability And Rehabilitation; May 2002; Vol. 24; Issue 8. Adams, Nicola, Poole, Helen & Clifford Richardson; Psychological approaches to chronic pain management: part I; Journal of Clinical Nursing; Mar 2006; Vol. 15; Issue 3. Tan, Gabriel; Alvarez, Julie & Mark Jensen; Complementary and alternative medicine approaches to pain management; Journal of Clinical Psychology; Nov 2006; Vol. 62; Issue 11. Mohammad, Almajed; Integrating interventional pain therapy and cognitive-behavioral therapy: what comes first?; Internet Journal of Anesthesiology; 2007; Vol. 11; Issue 2. Kerns, Robert, Marcus, Kelly & John Otis; Cognitive- behavioral approaches to pain management for older adults; Topics on Geriatric Rehabilitation; Mar 2001; Vol. 16; Issue 3

Д олженкова И.М. ревматолог – консультант, член I.A.I.M Евстратов Е. П. член Международной Ассоциации Изучения Боли, анестезиолог кардиоваскулярной хирургии клиники Святой Екатерины