Доступ к антиретровирусной терапии для ВИЧ-позитивных потребителей наркотиков: разрушая очередной миф. Lezhentsev Konstantin, MD program manager, IHRD-Budapest

Почему миф? Начиная с 1999 года одним из основных препятствий для АРТ в развивающихся странах было заявление о невозможности придерживаться сложного курса терапии. Начиная с 1999 года одним из основных препятствий для АРТ в развивающихся странах было заявление о невозможности придерживаться сложного курса терапии. у них отсутствует чувство времени, потому что у них нет часов… у них отсутствует чувство времени, потому что у них нет часов… Специальная Сессия ООН по ВИЧ/СПИД, 2001 год

расширение масштабов АРТ в Африке Достигнута 90% приверженность к антретровирусной терапии при учете: Достигнута 90% приверженность к антретровирусной терапии при учете: - правильной организации системы распространения лекарств -вовлечение НПО как консультантов - правильному подбору АРВ комбинации

ПИН - особая категория пациентов Хаотический образ жизниХаотический образ жизни БедностьБедность Двойная стигматизация в обществеДвойная стигматизация в обществе Дискриминация в медучрежденияхДискриминация в медучреждениях Страх полицииСтрах полиции ТюрьмаТюрьма Неготовность системы здравоохранения работать с данной группой кроме как в специализированных учрежденияхНеготовность системы здравоохранения работать с данной группой кроме как в специализированных учреждениях

Даже в странах с полной доступностью АРВ число ПИН получающих терапию ограничено Исследование Strathdee и соав. Показало что только 40% ПИН, нуждающихся в терапии, получают ВААРТ (Vancouver, 1997) Исследование Wood и соав. Отметило увеличение охвата ПИН, но по-прежнему 30% не получают лечения (Vancoever, 2001) ПИН - особая категория пациентов

Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе На решение о проведении антиретровирусной терапии (АРТ) не должны влиять ни политические, ни социальные факторы. Лечение необходимо предоставлять всем пациентам, нуждающимся в нем по медицинским показаниям и выразившим желание лечиться, в том числе потребителям инъекционных наркотиков, работникам секс-бизнеса и другим группам населения. Приоритетными составляющими программы, в том числе с точки зрения экономической эффективности, служат обучение пациентов, контроль соблюдения режима приема препаратов и помощь пациентам в соблюдении режима лечения. Без наркологического лечения, в том числе проведения заместительной терапии, практически невозможно добиться соблюдения режима АРТ потребителями инъекционных наркотиков. Поэтому программы по лечению СПИДа должны обязательно включать предоставление наркологической помощи. Важную роль в обучении и поддержке пациентов и повышении эффективности программы в целом,играет привлечение к этой работе добровольцев из числа ВИЧ-инфицированных

Основные принципы организации ВИЧ-службы для ПИН Доступность. Службы должны находиться географически близко к пациенту (его дому или наиболее частому месту пребывания), а также должны быть частью общей системы здравоохранения. Интеграция служб (принцип универмагаИнтеграция служб (принцип универмага). Концентрация максимального количества служб в одном месте. Постепенное увеличение сложности медицинских мероприятий. За исключенем неотложных случаев. DOT- и полуDOT методика. Связь с программами Снижения Вреда (аутрич, пункты обмена шприцев). Подготовка консультантов из среды потребителей по принципу равный-равному.Связь с программами Снижения Вреда (аутрич, пункты обмена шприцев). Подготовка консультантов из среды потребителей по принципу равный-равному.

Доступность сервиса Территориальная доступность. Размещение недалеко от места проживания (районная поликлиника).Территориальная доступность. Размещение недалеко от места проживания (районная поликлиника). Службы должны быть частью общей системы здравоохранения.Службы должны быть частью общей системы здравоохранения. Должна быть обеспечена связь со специализированными клиниками.Должна быть обеспечена связь со специализированными клиниками.

Принцип универмага - доступность максимального количество служб в одном месте Интеграция наркологической помощи (в первую очередь, метадоновой терапии)Интеграция наркологической помощи (в первую очередь, метадоновой терапии) Психиатрическая и психологическая помощьПсихиатрическая и психологическая помощь Общая медицинская помощь (связь со специализированными учреждениями и неотложной службой)Общая медицинская помощь (связь со специализированными учреждениями и неотложной службой) Группа взаимопомощи и НПО консультантыГруппа взаимопомощи и НПО консультанты Связь с социальными службами/трудоустройствомСвязь с социальными службами/трудоустройством

Особые потребности ПИН Наркологическая помощьНаркологическая помощь Психиатрическая помощьПсихиатрическая помощь Специфика оппортунистических инфекций (бактериальные пневмонии)Специфика оппортунистических инфекций (бактериальные пневмонии) Ко-инфекция с гепатитом СКо-инфекция с гепатитом С Взаимодействие метадона и АРВВзаимодействие метадона и АРВ Взаимодействие АРВ и уличных наркотиковВзаимодействие АРВ и уличных наркотиков

Гепатит С 60-90% ко-инфекции гепатита С/ВИЧ60-90% ко-инфекции гепатита С/ВИЧ Побочные эффекты аlfa-2b-ИФН+рибавирин (побочные эффекты; сложность введения) - необходимость пегилированного ИФНПобочные эффекты аlfa-2b-ИФН+рибавирин (побочные эффекты; сложность введения) - необходимость пегилированного ИФН Возможное взаимодействие ИФН и НИОТВозможное взаимодействие ИФН и НИОТ Влияние на течение ВИЧ-инфекции (подтип GB, гепатит G-V)Влияние на течение ВИЧ-инфекции (подтип GB, гепатит G-V)

Заместительная терапия метадоном была признана наиболее эффективным подходом для развития приверженности лечению а также для социальной и медицинской реабилитации пациентов.

Усиления эффективности совместных программ Мет/АРВ Метадоновая терапия должна сопровождаться консультированием (психолог, социальный работник, помощь в трудоустройстве, семейный психолог)Метадоновая терапия должна сопровождаться консультированием (психолог, социальный работник, помощь в трудоустройстве, семейный психолог) Метадоновая терапия должна предоставляться на месте.Метадоновая терапия должна предоставляться на месте. 76% приверженности по сравнению с 4% (исследование Umbricht-Schneiterа) 76% приверженности по сравнению с 4% (исследование Umbricht-Schneiterа) Взаимодействие АРВ и метадона: эфавиренц, невирапин, нельфинавир, калетра - 60%; 50%; 37%; 36% снижения.Взаимодействие АРВ и метадона: эфавиренц, невирапин, нельфинавир, калетра - 60%; 50%; 37%; 36% снижения.

Постепенное увеличение сложности медицинских мероприятий. Начинать с несложных мероприятий (профилактика оппортунистических инфекций)Начинать с несложных мероприятий (профилактика оппортунистических инфекций) Установление контакта с пациентом, решение сопутствующих проблем (социальных и медицинских, работа по развитию приверженности)Установление контакта с пациентом, решение сопутствующих проблем (социальных и медицинских, работа по развитию приверженности) Начало АРВ-терапииНачало АРВ-терапии

Роль интегрированного подхода и работы по обеспечению приверженности Программа Jumpstart Columbia-Presbyterian Medical Center, New York Интенсивная работа по обеспечению приверженностиИнтенсивная работа по обеспечению приверженности –обучение пациента основам ВИЧ-инфекции и АРТ. –обеспечение постоянного адекватного консультирования и поддержки после начала терапии. –Модифицированная система DOT для распространения лекарств наличие дополнительных службналичие дополнительных служб привлечение консультантов «равный- равному»привлечение консультантов «равный- равному»

Работа консультанта равный -равному

Социальный работник обсуждает вопросы ухода за ребенком

Распределение лекарств

Совместное обсуждение всей группой (врачи, социальные работники, консультанты)

Сравнительные результаты программы Jumpstart

Случай из практики: DA, полинаркоман Мужчина 51 года, ВИЧ+ с 1992, когда заболел пневмонией; в результате плохого ведения пациента он несколько раз прекращал лечение от ВИЧ. Предшествовало множественное употребление наркотиков: героина, кокаина, алкоголя. Участник метадоновой программы. Направлен в клинику после выписки из больницы.Мужчина 51 года, ВИЧ+ с 1992, когда заболел пневмонией; в результате плохого ведения пациента он несколько раз прекращал лечение от ВИЧ. Предшествовало множественное употребление наркотиков: героина, кокаина, алкоголя. Участник метадоновой программы. Направлен в клинику после выписки из больницы. 8/98 Начал получать антиретровирусные препараты 1 раз в неделю в коробке-недельке.Соблюдает приверженность в течение года. Продолжает употреблять кокаин и алгоголь, но по словам пациента это не проблема.8/98 Начал получать антиретровирусные препараты 1 раз в неделю в коробке-недельке.Соблюдает приверженность в течение года. Продолжает употреблять кокаин и алгоголь, но по словам пациента это не проблема. 8/99 Прекратил лечение в связи с проблемами с наркотиками, семьей и законом8/99 Прекратил лечение в связи с проблемами с наркотиками, семьей и законом 7/00 Направлен на 28-дневный стационарный курс реабилитации.7/00 Направлен на 28-дневный стационарный курс реабилитации. 2/01 Возобновил АРТ в программе Jumpstart.2/01 Возобновил АРТ в программе Jumpstart. 9/03 Вирусная нагрузка

DOT- и полуDOT методика: терапия под непосредственным наблюдением Возможности: обеспечение терапии и эффективности леченияобеспечение терапии и эффективности лечения поддержка пациента в самый сложный период - начало терапииподдержка пациента в самый сложный период - начало терапии эффективный мониторинг и оценка процесса леченияэффективный мониторинг и оценка процесса леченияПроблемы: в отличие от ТБ - терапия пожизненнаяв отличие от ТБ - терапия пожизненная недостаток лекарств на 1 прием: только диданозин, невирапин, эфавиренц и тенофовир.недостаток лекарств на 1 прием: только диданозин, невирапин, эфавиренц и тенофовир. полуDOT - одна доза принимается самостоятельно (56% приверженности в течение 12 месяцев)полуDOT - одна доза принимается самостоятельно (56% приверженности в течение 12 месяцев)

Связь с программами Снижения Вреда Доступ к группе потребителейДоступ к группе потребителей Воспитание консультантов из числа аутрич- работниковВоспитание консультантов из числа аутрич- работников Использование ПОШ для организации добровольного консультирования и тестирования на ВИЧИспользование ПОШ для организации добровольного консультирования и тестирования на ВИЧ Использование ПОШ для организации распространения АРВ (опытИспользование ПОШ для организации распространения АРВ (опыт Yale University AIDS Program, New Haven, Connecticut)

Результаты применения DOT-стратегии с привлечением программ СВ New Haven Needle exchange van Характеристики клиентов Бездомные 35% Алкогольная зависимость 35% Глубокая депрессия (CES-D) 74% Пропущенные визиты к врачу (в течение 6 мес)37% Обращения по скорой помощи 37% Опыт АРВ-терапии 86% Среднее кол-во CD4 262 Altice et al, 2 nd IAS Paris, France; abstract 40

начало3 месяца 6 месяцев P < 0.05 P < 0.01 N = 42N = 35N = 30N = 31N = 24N = % +8% +32% +8% Altice et al, 2 nd IAS Paris, France; abstract 40 Приверженность (%) DAART SAT Приверженность к терапии согласно оценке самих клиентов (N = 94)

Изменение показателя CD-4 клеток начало6 месяцев N = 34N = 31N = 25N = 36 P

Результаты после шести месяцев VL < 40025% повышение CD Altice et al, 2 nd IAS Paris, France; abstract 40 Участники (%) DAART (N = 31) SAT (N = 25) VL < 400 или 25% повышение CD4 P

Роль Снижения Вреда в доступе к лечению Опыт программ Снижения Вреда и их доступ к группе ПИН дает уникальную возможность обеспечить эффективность терапии ВИЧ-инфекции для данной категории клиентовОпыт программ Снижения Вреда и их доступ к группе ПИН дает уникальную возможность обеспечить эффективность терапии ВИЧ-инфекции для данной категории клиентов Принцип «равный-равному» является ключевым моментом для эффективного обеспечения DOTПринцип «равный-равному» является ключевым моментом для эффективного обеспечения DOT Подготовка консультантов из числа работников-аутрич является одним из эффективных шагов к расширенному вовлечению представителей сообщества в деятельность по противодействию ВИЧ/СПИДПодготовка консультантов из числа работников-аутрич является одним из эффективных шагов к расширенному вовлечению представителей сообщества в деятельность по противодействию ВИЧ/СПИД Интеграция программ Снижения Вреда и проектов по лечению является наиболее ярким примером практического применения принципа «взаимодополнения профилактики и лечения»Интеграция программ Снижения Вреда и проектов по лечению является наиболее ярким примером практического применения принципа «взаимодополнения профилактики и лечения»

Выводы Стандарты проведения АРВ должны учитывать специфику такой категории пациентов как ПИНСтандарты проведения АРВ должны учитывать специфику такой категории пациентов как ПИН Метадон должен быть частью стандартов ВИЧ-сервиса для потребителей наркотиков живущих с ВИЧ и должен быть включен в список необходимых лекарственных средств, ВОЗ. Метадон должен быть частью стандартов ВИЧ-сервиса для потребителей наркотиков живущих с ВИЧ и должен быть включен в список необходимых лекарственных средств, ВОЗ. Принимая во внимание изолированность наркологической службы и ВИЧ-службы, необходима интеграция данных направлений для обеспечения принципа универмага (на уровне пилотных проектов) Принимая во внимание изолированность наркологической службы и ВИЧ-службы, необходима интеграция данных направлений для обеспечения принципа универмага (на уровне пилотных проектов) Опыт проектов снижения вреда должен максимально использоваться для обеспечения доступа к данной категории пациентов как для ДТК так и для обеспечения лечения и ухода, а также для подготовки консультантов равный-равному и ведения пациентов на АРВ. Опыт проектов снижения вреда должен максимально использоваться для обеспечения доступа к данной категории пациентов как для ДТК так и для обеспечения лечения и ухода, а также для подготовки консультантов равный-равному и ведения пациентов на АРВ.

Индивидуализация АРВ терапии путем использования новых методов распространения лекарств, использование комбинированных препаратов с однократным приемом, а также взаимодействие с программами снижения вреда и метадоновыми программами являются залогом эффективного доступа потребителей к Высокоактивной Антиретровирусной Терапии

Успех лечения ВИЧ-инфекции должен определяться не столько клиническими и лабораторными показателями в тщательно отобранных группах пациентов, а скорее нашей способностью донести и обеспечить лечение ВИЧ- положительным людям, которые маргинализированы в обществе