ТРАВМА МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК Почки в организме человека в связи с их анатомическим положением в определенной степени защищены от внешнего воздействия. Почки в организме человека в связи с их анатомическим положением в определенной степени защищены от внешнего воздействия. Однако они нередко повреждаются при травме живота, поясничной области и забрюшинного пространства, причем до 7080 % их повреждений сочетаются с травмой других органов и систем. Однако они нередко повреждаются при травме живота, поясничной области и забрюшинного пространства, причем до 7080 % их повреждений сочетаются с травмой других органов и систем. В отличие от взрослых у детей, особенно раннего возраста, защищенность почки менее выражена. В отличие от взрослых у детей, особенно раннего возраста, защищенность почки менее выражена. Закрытая (подкожная) травма почек и мочеточников составляет по частоте 0,20,3 % по отношению к больным урологических стационаров мирного времени. Закрытая (подкожная) травма почек и мочеточников составляет по частоте 0,20,3 % по отношению к больным урологических стационаров мирного времени.

Этиология Разрыв почки происходит либо вследствие прямой травмы (ушиб поясницы, падение на твердый предмет, сдавление тела), либо от непрямого воздействия (падение с высоты, ушибы всего тела, прыжки). Разрыв почки происходит либо вследствие прямой травмы (ушиб поясницы, падение на твердый предмет, сдавление тела), либо от непрямого воздействия (падение с высоты, ушибы всего тела, прыжки). Взаимодействие этих факторов может вызвать сдавление почки между ребрами и поперечными отростками поясничных позвонков, а также гидродинамическое воздействие за счет повышения давления жидкости (кровь, моча) в почке. Взаимодействие этих факторов может вызвать сдавление почки между ребрами и поперечными отростками поясничных позвонков, а также гидродинамическое воздействие за счет повышения давления жидкости (кровь, моча) в почке. Разработка и внедрение новых технологий в клиническую урологическую практику привели к появлению особого вида закрытых травм почек, к которым относится ударноволновая дистанционная литотрипсия (ДЛТ). Разработка и внедрение новых технологий в клиническую урологическую практику привели к появлению особого вида закрытых травм почек, к которым относится ударноволновая дистанционная литотрипсия (ДЛТ).

Классификация Закрытые (подкожные) и открытые (ранения). Закрытые (подкожные) и открытые (ранения). В зависимости от характера повреждения они могут быть изолированными или сочетанными, а от числа повреждений одиночными или множественными. В зависимости от характера повреждения они могут быть изолированными или сочетанными, а от числа повреждений одиночными или множественными. Левостороннее, правостороннее и двустороннее. Левостороннее, правостороннее и двустороннее. Необходимо также указывать область повреждения: для почки верхний или нижний полюс, тело, сосудистая ножка. Необходимо также указывать область повреждения: для почки верхний или нижний полюс, тело, сосудистая ножка.

Классификация По виду травмы почки закрытые повреждения подразделяются на: По виду травмы почки закрытые повреждения подразделяются на: ушибы без нарушения фиброзной капсулы; ушибы без нарушения фиброзной капсулы; разрывы паренхимы почки, не достигающие чашечек и почечной лоханки; разрывы паренхимы почки, не достигающие чашечек и почечной лоханки; разрывы паренхимы почки, проникающие в чашечки и почечную лоханку; разрывы паренхимы почки, проникающие в чашечки и почечную лоханку; размозжение почки; размозжение почки; повреждение сосудистой ножки или отрыв почки от сосудов и мочеточника. повреждение сосудистой ножки или отрыв почки от сосудов и мочеточника.

Клиника Клинические проявления травмы почек и мочеточников разнообразны и зависят от вида и степени тяжести повреждения. Клинические проявления травмы почек и мочеточников разнообразны и зависят от вида и степени тяжести повреждения. Для травмы почки характерна триада клинических симптомов: боль в поясничной области, припухлость ее, гематурия. Для травмы почки характерна триада клинических симптомов: боль в поясничной области, припухлость ее, гематурия.

Клиника Боль в поясничной области отмечается у 95 % больных при изолированных повреждениях и у всех пострадавших при сочетанной травме. Боль в поясничной области отмечается у 95 % больных при изолированных повреждениях и у всех пострадавших при сочетанной травме. Боль возникает в результате повреждения тканей и органов, окружающих почку; растяжения фиброзной капсулы почки; ишемии ее паренхимы; давления на париетальную брюшину нарастающей гематомой; закупорки мочеточника сгустками крови. Боль возникает в результате повреждения тканей и органов, окружающих почку; растяжения фиброзной капсулы почки; ишемии ее паренхимы; давления на париетальную брюшину нарастающей гематомой; закупорки мочеточника сгустками крови. Припухлость в поясничной или подреберной области обусловлена скоплением крови (гематома) или крови вместе с мочой (урогематома) в околопочечной или забрюшинной клетчатке. Припухлость в поясничной или подреберной области обусловлена скоплением крови (гематома) или крови вместе с мочой (урогематома) в околопочечной или забрюшинной клетчатке. Оно обычно наблюдается не чаще чем у 10 % пострадавших. Оно обычно наблюдается не чаще чем у 10 % пострадавших.

Клиника Ведущим клиническим проявлением травмы почки является гематурия, выраженность, интенсивность и длительность которой могут быть различными. Ведущим клиническим проявлением травмы почки является гематурия, выраженность, интенсивность и длительность которой могут быть различными. Обычно она длится 45 дней, а в отдельных случаях до 23 нед и более. Обычно она длится 45 дней, а в отдельных случаях до 23 нед и более. Вторичная гематурия, наблюдавшаяся у 23 % больных и появляющаяся спустя 12 нед и более после травмы, обусловлена гнойным расплавлением тромбов и отторжением инфарктов почки. Вторичная гематурия, наблюдавшаяся у 23 % больных и появляющаяся спустя 12 нед и более после травмы, обусловлена гнойным расплавлением тромбов и отторжением инфарктов почки.

Клиника Помимо перечисленных симптомов, при травме почки можно наблюдать и нетипичные, но тем не менее важные для постановки диагноза признаки: Помимо перечисленных симптомов, при травме почки можно наблюдать и нетипичные, но тем не менее важные для постановки диагноза признаки: дизурические явления вплоть до полной задержки мочи вследствие тампонады мочевого пузыря кровяными сгустками; дизурические явления вплоть до полной задержки мочи вследствие тампонады мочевого пузыря кровяными сгустками; боли внизу живота, симптомы раздражения брюшины, нарушения функций желудочно- кишечного тракта; боли внизу живота, симптомы раздражения брюшины, нарушения функций желудочно- кишечного тракта; признаки внутреннего кровотечения; признаки внутреннего кровотечения; лихорадка в результате развития посттравматического пиелонефрита и нагноения урогематомы. лихорадка в результате развития посттравматического пиелонефрита и нагноения урогематомы.

Диагностика На основании жалоб больного, анамнеза и клинических признаков обычно устанавливается факт повреждения почки. На основании жалоб больного, анамнеза и клинических признаков обычно устанавливается факт повреждения почки. Вместе с тем определение вида и характера травмы почки нередко представляет известные трудности и возможно лишь после детального урологического обследования. Вместе с тем определение вида и характера травмы почки нередко представляет известные трудности и возможно лишь после детального урологического обследования.

Диагностика Лабораторная диагностика: Лабораторная диагностика: Анализ крови Анализ крови Анализ мочи Анализ мочи

Эндовезикальная диагностика Цистоскопия Хромоцистоскопия Цистоскопия Хромоцистоскопия

Рентгенодиагностика Обзорная урография Обзорная урография Экскреторная урография Экскреторная урография Ретроградная пиелография Ретроградная пиелография

Рентгенодиагностика Селективная почечная артериография, помимо перечисленных признаков травмы почки, свидетельствует о локализации и характере повреждений почечных сосудов, что при показаниях используется для остановки кровотечения: временной селективной или суперселективной эмболизации поврежденной артериальной ветви. Селективная почечная артериография, помимо перечисленных признаков травмы почки, свидетельствует о локализации и характере повреждений почечных сосудов, что при показаниях используется для остановки кровотечения: временной селективной или суперселективной эмболизации поврежденной артериальной ветви.

УЗИ В последние годы некоторые клиницисты обследование больного с подозрением на травму почки начинают с эхографии и высоко оценивают получаемые результаты. В последние годы некоторые клиницисты обследование больного с подозрением на травму почки начинают с эхографии и высоко оценивают получаемые результаты.

Диагностика По показаниям прибегают к радиоизотопной ренографии, сканированию почек (или сцинтиграфии), компьютерной томографии (КТ), при возможности к почечной ангиографии как наиболее информативному методу. По показаниям прибегают к радиоизотопной ренографии, сканированию почек (или сцинтиграфии), компьютерной томографии (КТ), при возможности к почечной ангиографии как наиболее информативному методу.

T R E A T M E N T The treatment can be conservative and operational. The treatment can be conservative and operational. The majority of the experts choose tactic of expectation. The majority of the experts choose tactic of expectation.

T R E A T M E N T Bed regimen is provided within day. Bed regimen is provided within day. Measures to stop bleeding (administration of haemostatic agents, hemo- and plasmotransfusion), administration of analgetics, antibiotics of a wide spectrum of action, and also dynamical overseeing by arterial pressure. Measures to stop bleeding (administration of haemostatic agents, hemo- and plasmotransfusion), administration of analgetics, antibiotics of a wide spectrum of action, and also dynamical overseeing by arterial pressure. Antibiotics are used for pyelonephritis prophylactics. Antibiotics are used for pyelonephritis prophylactics.

T R E A T M E N T Indications to operative treatment: Indications to operative treatment: а) internal bleedings in case of isolated renal damage, which are accompanied by an anaemia, decrease of arterial pressure, fast pulse; а) internal bleedings in case of isolated renal damage, which are accompanied by an anaemia, decrease of arterial pressure, fast pulse; b) hematuria within a day with worsening of general state of the patient; b) hematuria within a day with worsening of general state of the patient; c) hematoma in lumbar region, which is slowly growing; c) hematoma in lumbar region, which is slowly growing; d) combination of renal damage and organs of abdominal cavity or thorax. d) combination of renal damage and organs of abdominal cavity or thorax.

TREATMENT The operation should be maximum savings and directed on the decision of two tasks - stopping of bleeding and normalization of urine outflow. The operation should be maximum savings and directed on the decision of two tasks - stopping of bleeding and normalization of urine outflow.

INJURIES OF THE URINARY BLADDER Bladder injuries occur most often from external force and are often associated with pelvic fractures. (About 15% of all pelvic fractures are associated with concomitant bladder or urethral injuries.) Bladder injuries occur most often from external force and are often associated with pelvic fractures. (About 15% of all pelvic fractures are associated with concomitant bladder or urethral injuries.) Iatrogenic injury may result from gynecologic and other extensive pelvic procedures as well as from hernia repairs and transurethral operations. Iatrogenic injury may result from gynecologic and other extensive pelvic procedures as well as from hernia repairs and transurethral operations.

Classification closed and open closed and open isolated and combined isolated and combined intraperitoneal, retroperitoneal and mixed. intraperitoneal, retroperitoneal and mixed.

Clinical Findings Symptoms: Symptoms: There is usually a history of lower abdominal trauma. There is usually a history of lower abdominal trauma. Blunt injury is the usual cause. Blunt injury is the usual cause. Patients ordinarily are unable to urinate, but when spontaneous voiding occurs, gross hematuria is usually present. Patients ordinarily are unable to urinate, but when spontaneous voiding occurs, gross hematuria is usually present. Most patients complain of pelvic or lower abdominal pain. Most patients complain of pelvic or lower abdominal pain.

Clinical Findings Signs: Signs: Heavy bleeding associated with pelvic fracture may result in hemorrhagic shock, usually from venous disruption of pelvic vessels. Heavy bleeding associated with pelvic fracture may result in hemorrhagic shock, usually from venous disruption of pelvic vessels. An acute abdomen indicates intraperitoneal bladder rupture. An acute abdomen indicates intraperitoneal bladder rupture. A palpable mass in the lower abdomen usually represents a large pelvic hematoma. A palpable mass in the lower abdomen usually represents a large pelvic hematoma. On rectal examination, landmarks may be indistinct because of a large pelvic hematoma. On rectal examination, landmarks may be indistinct because of a large pelvic hematoma.

Clinical Findings Laboratory Findings: Laboratory Findings: Catheterization usually is required in patients with pelvic trauma but not if bloody urethral discharge is noted. Catheterization usually is required in patients with pelvic trauma but not if bloody urethral discharge is noted. When catheterization is done, gross or, less commonly, microscopic hematuria is usually present. When catheterization is done, gross or, less commonly, microscopic hematuria is usually present. Urine taken from the bladder at the initial catheterization should be cultured to determine whether infection is present. Urine taken from the bladder at the initial catheterization should be cultured to determine whether infection is present.

X-Ray Findings A plain abdominal film generally demonstrates pelvic fractures. There may be haziness over the lower abdomen from blood and urine extravasation. A plain abdominal film generally demonstrates pelvic fractures. There may be haziness over the lower abdomen from blood and urine extravasation. An intravenous urogram should be obtained to establish whether kidney and ureteral injuries are present. An intravenous urogram should be obtained to establish whether kidney and ureteral injuries are present.

X-Ray Findings Bladder disruption is shown on cystography. Bladder disruption is shown on cystography. Retrogradual cystography help to differentiate penetrating and unpenetrating, intraperitoneal and retroperitoneal ruptures of the bladder, locate urinary flow and approximate site of rupture. Retrogradual cystography help to differentiate penetrating and unpenetrating, intraperitoneal and retroperitoneal ruptures of the bladder, locate urinary flow and approximate site of rupture. The sign of retroperitoneal rupture is accumulation of X-ray contrast matter in perivesical fat tissue. The sign of retroperitoneal rupture is accumulation of X-ray contrast matter in perivesical fat tissue. With intraperitoneal extravasation, free contrast medium is visualized in the abdomen, highlighting bowel loops. With intraperitoneal extravasation, free contrast medium is visualized in the abdomen, highlighting bowel loops.

X-Ray Findings

Treatment A. Emergency Measures: A. Emergency Measures: Shock and hemorrhage should be treated. Shock and hemorrhage should be treated. B. Surgical Measures: B. Surgical Measures: A lower midline abdominal incision should be made. As the bladder is approached in the midline, a pelvic hematoma, which is usually lateral, should be avoided. Entering the pelvic hematoma can result in increased bleeding from release of tamponade and in infection of the hematoma, with subsequent pelvic abscess. The bladder should be opened in the midline and carefully inspected. After repair, a suprapubic cystostomy tube is usually left in place to ensure complete urinary drainage and control of bleeding. A lower midline abdominal incision should be made. As the bladder is approached in the midline, a pelvic hematoma, which is usually lateral, should be avoided. Entering the pelvic hematoma can result in increased bleeding from release of tamponade and in infection of the hematoma, with subsequent pelvic abscess. The bladder should be opened in the midline and carefully inspected. After repair, a suprapubic cystostomy tube is usually left in place to ensure complete urinary drainage and control of bleeding.

Treatment In a case of retroperitoneal complete rupture of the bladder it is exposed by suprapubic extraperitoneal access carefully inspected and is juncture by two-row catgut junctures. In a case of retroperitoneal complete rupture of the bladder it is exposed by suprapubic extraperitoneal access carefully inspected and is juncture by two-row catgut junctures. Drainage by means of epicystostomy is necessary. Drainage by means of epicystostomy is necessary. Operation finish with drainage of perivesical and pelvic tissue. Operation finish with drainage of perivesical and pelvic tissue. In order to prevent formation of urinary flow, in all cases of retroperitoneal rupture of urinary bladder, perivesical space is drainage through obturatorial foramen or ischiorectal space. In order to prevent formation of urinary flow, in all cases of retroperitoneal rupture of urinary bladder, perivesical space is drainage through obturatorial foramen or ischiorectal space.

Treatment Intraperitoneal bladder ruptures should be repaired via a transperitoneal approach after careful transvesical inspection and closure of any other perforations. Intraperitoneal bladder ruptures should be repaired via a transperitoneal approach after careful transvesical inspection and closure of any other perforations. The peritoneum must be closed carefully over the area of injury. The peritoneum must be closed carefully over the area of injury. The bladder is then closed in separate layers by absorbable suture. The bladder is then closed in separate layers by absorbable suture. All extravasated fluid from the peritoneal cavity should be removed before closure. All extravasated fluid from the peritoneal cavity should be removed before closure. At the time of closure, care should be taken that the suprapubic cystostomy is in the extraperitoneal position. At the time of closure, care should be taken that the suprapubic cystostomy is in the extraperitoneal position.

INJURIES Of THE URETHRA Urethral injuries are uncommon and occur most often in men, usually associated with pelvic fractures or straddle-type falls. Urethral injuries are uncommon and occur most often in men, usually associated with pelvic fractures or straddle-type falls. Various parts of the urethra may be lacerated, transected, or contused. Various parts of the urethra may be lacerated, transected, or contused. Management varies according to the level of injury. Management varies according to the level of injury. The urethra can be separated into 2 broad anatomic divisions: the posterior urethra, consisting of the prostatic and membranous portions, and the anterior urethra, consisting of the bulbous and pendulous portions The urethra can be separated into 2 broad anatomic divisions: the posterior urethra, consisting of the prostatic and membranous portions, and the anterior urethra, consisting of the bulbous and pendulous portions

Clinical Findings Symptoms: Symptoms: Patients usually complain of lower abdominal pain and inability to urinate. A history of crushing injury to the pelvis is usually obtained. Patients usually complain of lower abdominal pain and inability to urinate. A history of crushing injury to the pelvis is usually obtained. Signs: Signs: Blood at the urethral meatus is the single most important sign of urethral injury (Urethroragia). Blood at the urethral meatus is the single most important sign of urethral injury (Urethroragia). Suprapubic tenderness and the presence of pelvic fracture are noted on physical examination. Suprapubic tenderness and the presence of pelvic fracture are noted on physical examination. A large developing pelvic hematoma may be palpated. A large developing pelvic hematoma may be palpated. Perineal or suprapubic contusions are often noted. Perineal or suprapubic contusions are often noted. Rectal examination may reveal a large pelvic hematoma with the prostate displaced superiorly. Rectal examination may reveal a large pelvic hematoma with the prostate displaced superiorly.

Clinical Findings Laboratory Findings : Laboratory Findings : Anemia due to hemorrhage may be noted. Anemia due to hemorrhage may be noted. Urine usually cannot be obtained initially, since the patient should not void and catheterization should not be attempted. Urine usually cannot be obtained initially, since the patient should not void and catheterization should not be attempted.

Clinical Findings Instrumental Examination: Instrumental Examination: The only instrumentation involved should be for urethrography. The only instrumentation involved should be for urethrography. Catheterization or urethroscopy should not be done, because these procedures pose an increased risk of hematoma, infection, and further damage to partial urethral disruptions. Catheterization or urethroscopy should not be done, because these procedures pose an increased risk of hematoma, infection, and further damage to partial urethral disruptions.

X-Ray Findings Fractures of the bony pelvis are usually present. Fractures of the bony pelvis are usually present. A urethrogram (using ml of watersoluble contrast material) shows the site of extravasation. A urethrogram (using ml of watersoluble contrast material) shows the site of extravasation. Ordinarily, there is free extravasation of contrast material into the perivesical space. Ordinarily, there is free extravasation of contrast material into the perivesical space. Incomplete prostatomembranous disruption is seen as minor extravasation, with a portion of contrast material passing into the prostatic urethra and bladder. Incomplete prostatomembranous disruption is seen as minor extravasation, with a portion of contrast material passing into the prostatic urethra and bladder.

Treatment Conservative therapy is effective for patients with recent nonpenetrating damage of urethra: rest, cool compresses, and antibiotics. Conservative therapy is effective for patients with recent nonpenetrating damage of urethra: rest, cool compresses, and antibiotics. Within 7-8 days after trauma thermal procedures and resorption agents are prescribed. Within 7-8 days after trauma thermal procedures and resorption agents are prescribed. In case of ischuria instead of a high cystotomy it is possible to perform troacar epicystostomy. In case of ischuria instead of a high cystotomy it is possible to perform troacar epicystostomy. Shock and hemorrhage should be treated. Shock and hemorrhage should be treated.

Treatment Surgical Measures: Surgical Measures: Urethral catheterization should be avoided. Urethral catheterization should be avoided. Initial management should consist of suprapubic cystostomy to provide urinary drainage. Initial management should consist of suprapubic cystostomy to provide urinary drainage. A midline lower abdominal incision should be made, care being taken to avoid the large pelvic hematoma. A midline lower abdominal incision should be made, care being taken to avoid the large pelvic hematoma. The bladder should be opened and carefully inspected for lacerations. If a laceration is present, the bladder should be closed with absorbable suture material and a cystostomy tube inserted for urinary drainage. The bladder should be opened and carefully inspected for lacerations. If a laceration is present, the bladder should be closed with absorbable suture material and a cystostomy tube inserted for urinary drainage. The suprapubic cystostomy is maintained in place for about 3 months. This allows resolution of the pelvic hematoma, and the prostate and bladder will slowly return to their anatomic positions. The suprapubic cystostomy is maintained in place for about 3 months. This allows resolution of the pelvic hematoma, and the prostate and bladder will slowly return to their anatomic positions.

Film S uprapubic Cystostomy

Treatment Urethral reconstruction - Reconstruction of the urethra after prostatic disruption can be undertaken within 3 months. Urethral reconstruction - Reconstruction of the urethra after prostatic disruption can be undertaken within 3 months. Before reconstruction, a combined cystogram and urethrogram should be done to determine the exact length of the resulting urethral stricture. Before reconstruction, a combined cystogram and urethrogram should be done to determine the exact length of the resulting urethral stricture. The preferred approach is a single- stage reconstruction of the urethral rupture defect with direct excision of the strictured area and anastomosis of the bulbous urethra directly to the apex of the prostate. The preferred approach is a single- stage reconstruction of the urethral rupture defect with direct excision of the strictured area and anastomosis of the bulbous urethra directly to the apex of the prostate. A 16F silicone urethral catheter should be left in place along with a suprapubic cystostomy. A 16F silicone urethral catheter should be left in place along with a suprapubic cystostomy. Catheters are removed within a month, and the patient is then able to void Catheters are removed within a month, and the patient is then able to void

Re-do end to end

Complications Stricture, impotence, and incontinence as complications of prostatomembranous disruption. Stricture, impotence, and incontinence as complications of prostatomembranous disruption. Stricture following primary repair and anastomosis occurs in about one-half of cases. If the preferred suprapubic cystostomy approach with delayed repair is used, the incidence of stricture can be reduced to about 5%. Stricture following primary repair and anastomosis occurs in about one-half of cases. If the preferred suprapubic cystostomy approach with delayed repair is used, the incidence of stricture can be reduced to about 5%. The incidence of impotence after primary repair is 30-80% (mean, about 50%). Incontinence in primary reanastomosis is noted in one-third of patients. The incidence of impotence after primary repair is 30-80% (mean, about 50%). Incontinence in primary reanastomosis is noted in one-third of patients. Delayed reconstruction reduces the incidence to less than 5%. Delayed reconstruction reduces the incidence to less than 5%.

THANK YOU FOR ATTENTION