НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА при критических состояниях профессор НАЗАРОВ И.П., профессор ВОЛОШЕНКО Е.В. Красноярский государственный медицинский университет 2010 г

ОРАЛЬНАЯ И ЭНТЕРАЛЬНАЯ НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА Ранняя энтеральная нутретивная поддержка должна быть основным методом у больных при критических состояниях

Главные достоинства снижает вероятность атрофии слизистой ЖКТ и уменьшает вероятность развития транслокационного кишечного сепсиса снижает частоту острых стрессовых язв ЖКТ и геморрагического синдрома увеличивает мезентериальный и печеночный кровоток и снижает частоту ОППН снижает вероятность прогрессирования СОПЛ позволяет улучшить результаты лечения сепсиса

Главные достоинства снижает уровень прогрессирования гиперметаболизма и улучшает течение ОЧМТ является единственным методом профилактики кахексии у онкологических больных снижает тяжесть печеночной энцефалопатии позволяет улучшить адекватность гемодиализа у больных ХПН снижает вероятность прогрессирования СПОН

Оценка истиной потребности в энергии Наиболее доступным методом является использование уравнения Харриса-Беннедика: Муж: 00=660+(13,7хМ)+(5хР)-(6,8-В) Жен: 00=655+(9,6хМ)+(1,8хР)-(4,7-В) ИПЭ=00хФАхФПхТФ, где ФА – фактор активности: постельный режим – 1,1, полупостельный режим – 1,2, ходячий режим – 1,3. ТФ – температурный фактор: 38 С – 1,1, 39 С – 1,2, 40 С – 1,3, 41 С – 1,4. ФП – фактор повреждения: без осложнений – 1,0, перелом – 1,2, перитонит – 1,4, сепсис – 1,6, ожоги 70% -1,8, >70% - 2,0.

Оценка истиной потребности в энергии Наиболее точным является метод колориметрии с определением О2, СО2 и RQ. ИПЭ=(ккал/сут)=(3,94хО2)+(1,1х СО2)х1440 Дыхательный коэффициент (RQ) Более 1,0 – преобладает липогенез 1,0 – утилизация углеводов 0,74-0,85 – утилизация углеводов и жиров 0,7 – утилизация жиров

Определение степени нутритивной недостаточности показател и легкаясредняятяжелая ИМТ кг/м2 25 лет 18, ,5 16,9 – 15 17,5 – 15,5 < 15 > 15,5 ОМП, см Мужжен 23,0 – 20,4 21,0 – 18,8 20,4 – 18,0 18,8 – 16,4 < 18,0 > 16,4 Дефицит массы тела % от ИМТ > 30 Альбумин г/л < 25 Лимфоциты < 800 Трансферрин г/л 2,0 – 1,8 1,8 – 1,6 < 1,6 Показатель белкового питания, % < 40

Оценка трофического статуса индекс массы тела (ИМТ – Кетле) = М (кг) / Р рост (м) жировое депо организма: окружность мышц плеча (ОМП) = ОП (см) – 0,314 х КЖСТ (мм), где ОП – окружность плеча (см), КЖСТ – толщина кожно-жировой складки над трицепсом (соматический пул белка) дефицит массы тела в % от ИМТ, где ИМТ (идеальная масса тела) по формулам: Брока = Рост(см) – 100 Лоренса = Рост(см) – (Рост(см) - 150/4)

Оценка трофического статуса определение уровней альбумина, лимфоцитов, трансферрина, транстиретина, ретносвязывающего белка азотистый баланс белка = (поступивший белок (г) / 6,25) – азот мочевины мочи (г) – 4 показатель белкового питания(%) = (азот мочевины (г)/общий азот (г)) х 100% креатинин – ростовой индекс (КРИ), КРИ (%) = ФЭК (мг/сутки) / НЭК (мг/сутки) х 100%, где ФЭК – фактическая экстракция креатинина, НЭК – экстракция на ИМТ по Броку

Показания к ПНП Невозможность энтерального питания: повреждение ротовой полости, пищевода, нефункционирующий ЖКТ Невозможность энтерального питания: повреждение ротовой полости, пищевода, нефункционирующий ЖКТ Выраженная белковая недостаточность Выраженная белковая недостаточность Необходимость временного исключения ЖКТ из пищеварения Необходимость временного исключения ЖКТ из пищеварения

Противопоказания к ПНП Шок, острая кровопотеря Шок, острая кровопотеря Выраженная сердечная недостаточность Выраженная сердечная недостаточность Высокая артериальная гипертензия Высокая артериальная гипертензия Декомпенсированная дегидратация и гипергидратация Декомпенсированная дегидратация и гипергидратация Выраженное нарушение КЩС, ионного баланса, осмолярности крови Выраженное нарушение КЩС, ионного баланса, осмолярности крови Тяжелая диабетическая декомпенсация Тяжелая диабетическая декомпенсация Анафилаксия на компоненты питательных смесей Анафилаксия на компоненты питательных смесей

Энергетический баланс Полученная энергия Затраченная энергия Нулевой баланс Полученная энергия Полученная энергия Затраченная энергия Затраченная энергия положительный балансотрицательный баланс

Белковый обмен в норме Белки пищевых продуктов Протеазы Аминокислоты и пептиды 57 % - мочевина 6 % - синтез белков плазмы 14 % - депо в печени 23 % -покидает печень (свободные аминокислоты)

Белковый обмен в условиях стресса I фаза часов Снижение потребления кислорода, Снижение температуры тела, вазоконстрикция Фазы метаболических изменений при стрессе: II фаза Активация адреналовой системы, увеличение катаболизма и метаболизма, Повышение температуры тела (не связанное с инфекцией), повышение потребления кислорода, быстрая потеря азота Отрицательный азотистый баланс Нарушение питания больного: Тяжелое состояние, кома, интоксикация, повреждение ротовой полости, пищевода, нарушение пищеварения в ЖКТ Прямая потеря белка: Кровопотеря, протеинурия, обширные ожоги, раны, некрозы и т.д. Травмы, хирургические операции, тяжелые ожоги, сепсис

Белковый обмен в норме Свободные (экзогенные) аминокислоты (35-70 мг%) Аминокислоты (распад эндогенных белков) Лабиринтный амино- кислотный Пул (1% совокупных аминокислот) Анаболический АК соединяются пептидными связями на рибосомах Катаболический АК подвергаются процессам трансами- нирования, дезамини- рования Специфические белки Распад аминокислот Белки, регулирующие метаболизм: ферменты, гормоны Белки, не регулирующие метаболизм: Актин, Миозин, коллаген

Особенности нутритивной поддержки при различных видах органной дисфункции СОПЛ/ОРДС: количество углеводов должно быть снижено, иначе нарастает продукция СО2, усугубляется гипоксия и ОДН. Как минимум 50% энергетической ценности должно обеспечиваться липидами (МСТ-Модуль Модуляр, Берлин-Хеми, Pulmocare, США) СОПЛ/ОРДС: количество углеводов должно быть снижено, иначе нарастает продукция СО2, усугубляется гипоксия и ОДН. Как минимум 50% энергетической ценности должно обеспечиваться липидами (МСТ-Модуль Модуляр, Берлин-Хеми, Pulmocare, США)

Особенности нутритивной поддержки при различных видах органной дисфункции Печеночная энцефалопатия: необходимо снижение доли ароматических аминокислот и обогащение растворов аминокислотами с разветвленными боковыми цепями (валин, лейцин, изолейцин), которая тормозит проникновение ароматических аминокислот через гематоэнцефалический барьер и снижает уровень аммиачной энцефалопатии (Инфезол 40, Берлин- Хеми) Печеночная энцефалопатия: необходимо снижение доли ароматических аминокислот и обогащение растворов аминокислотами с разветвленными боковыми цепями (валин, лейцин, изолейцин), которая тормозит проникновение ароматических аминокислот через гематоэнцефалический барьер и снижает уровень аммиачной энцефалопатии (Инфезол 40, Берлин- Хеми)

Особенности нутритивной поддержки при различных видах органной дисфункции Почечная недостаточность: предпочтение отдается смесям богатыми эссенциальными аминокислотами и не содержащими электролитов. Разрушение незаменимых аминокислот ограничивает рост мочевины (Нефраман, Польша) Почечная недостаточность: предпочтение отдается смесям богатыми эссенциальными аминокислотами и не содержащими электролитов. Разрушение незаменимых аминокислот ограничивает рост мочевины (Нефраман, Польша)

Мониторинг эффективности нутритивной поддержки Динамика антропометрических показателей: ИМТ (Кетле), ОМП, дефицит массы тела в % от ИМТ Динамика антропометрических показателей: ИМТ (Кетле), ОМП, дефицит массы тела в % от ИМТ Динамика истинной потребности энергии (по уравнению Харисса – Бенедикта с учетом факторов активности, повреждения, температуры и нозологической патологии) Динамика истинной потребности энергии (по уравнению Харисса – Бенедикта с учетом факторов активности, повреждения, температуры и нозологической патологии)

Мониторинг эффективности нутритивной поддержки Динамика истинной потребности в энергии по сдвигам дыхательного коэффициента ( Динамика истинной потребности в энергии по сдвигам дыхательного коэффициента (RQ О2 / СО2 ) Более 1,0 – преобладает липогенез, 1,0 – утилизация углеводов, 0,74- 0,85 – утилизация углеводов и жиров, 0,7 – утилизация жиров Динамика азотистого баланса

Мониторинг эффективности нутритивной поддержки Динамика уровня альбумина, лимфоцитов и трансфферина Динамика состояния хирургических ран Динамика общего состояния больного, выраженность и течение органной дисфункции по шкалам АРАСНЕ II и Маршалла

СПАСИБОЗА ВНИМАНИЕ !