Воробьев П.А., Муравский В.А., Давыдова Т.В., Сытов А.В., Безмельницына Л.Ю., Гурачевская Т.С, Шиманович Е.В. Клинико-экономический анализ эффективности АТА-теста для диагностики гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде

Актуальность проблемы послеоперационных ГСО Частота послеоперационных ГСО в отделениях хирургического профиля составляет 2-10% несмотря на проведение антибиотикопрофилактики*; Доминируют послеоперационный перитонит, абсцессы брюшной полости, острые пневмонии, а так же обширные флегмоны брюшной стенки; Часто встречаются нагноения послеоперационной раны ГСО влияют на длительность пребывания в стационаре, значительно увеличивают затраты на лечение, могут быть причиной инвалидизации и летального исхода *Филатов Н.Н., Храпунова И.А., Матвеев С.И Проблема гнойно-септических инфекций в стационарах хирургического профиля

Свойства основного транспортного белка - сывороточного альбумина За счет изменения структуры сывороточный альбумин способен переносить жирные кислоты и другие биологически активные вещества, а также токсины и молекулы лекарственных препаратов; В случае развития в организме патологических процессов в сыворотке крови в низкой концентрации появляются специфические белки, влияющие на структуру альбуминов; Изменения структуры обуславливает нарушение транспортной и детоксикационной функций альбуминов (Lowenthal et al., 2005), что обуславливает развитие синдрома эндогенной интоксикации

Методы диагностики, основанные на изучении свойств альбумина Оценка величины эффективной концентрации альбумина (ЭКА) (Родман Г.В. И соавт., Москва, 2000 г.); Метод флуоресцентного зонда К-35 (Андреева, Екатеринбург 2003 г., ); Изучение показателя ЭКА как критерия эффективности терапии методом продленной гемофильтрации (Фомин А.М.и соавт., МОНИКИ, 2012 г.)

АТА-тест - инновационный диагностический метод оценки структурных и функциональных изменений основного компонента транспортной системы крови – альбумина. В основе метода лежит регистрация спектров электронного парамагнитного резонанса (ЭПР) сыворотки крови, в которую добавляется спиновая метка (16-доксил- стеариновая кислота). Специфическое связывание метки альбумином сыворотки крови приводит к ее фиксации, спиновая метка становиться ограниченно подвижной, в результате чего изменяется ее ЭПР-спектр.

История создания метода Метод был разработан на базе НИИ онкологии и медицинской радиологии Минздрава Белорусской ССР. В его совершенствовании приняли участие специалисты Университетского госпиталя Шарите в Берлине, Института трансфузиологии и Института Медицинской физики и биофизики Лейпцигского университета (Германия), Орегонского университета здоровья и науки (США). Работы осуществлялись под руководством Владимира Муравского. В Германии прибор и набор реагентов сертифицированы согласно нормам DIN EN ISO В 2013 г. прибор и набор реагентов зарегистрированы в Белоруссии и в Российской Федерации

Области применения прогнозирование, диагностика и мониторинг эффективности терапии ГСО; оценка динамики злокачественного процесса; оценка качества трансфузионных сред in vitro

Характеристика основных параметров, определяемых с помощью АТА-теста Пок азат ель Наименование параметра ПоказанияНормаИнтерпретация отклонений DRДискриминантный параметр Онкологические заболевания 1,0-5,5 УЕ Менее 0 УЕ – высокая вероятность наличия опухоли 0-1 УЕ – возможен злокачественный рост ВЕЭффективность связывания Оценка трансфузионных сред %Менее 65% - сниженная активность альбумина в препарате RTQРеальное качество транспорта Оценка трансфузионных сред %Менее 60% - сниженная активность связывания альбумина в препарате DTEДетоксикационная активность Гнойно- септические осложнения %10-40% - интоксикации ниже 9% - сепсис ниже 3% - септический шок

Оборудование и наборы реагентов АНАЛИЗАТОР ЛАБОРАТОРНЫЙ ЭЛЕКТРОННОГО ПАРАМАГНИТНОГО РЕЗОНАНСА«ЭПР АХМ-09» (Регистрационное Удостоверение ФСЗ 2012/12247 от 1 июня 2012г.) НАБОР РЕАГЕНТОВ ДЛЯ ОЦЕНКИ ТРАНСПОРТНОЙ ФУНКЦИИ АЛЬБУМИНА ПРИ ИНТОКСИКАЦИИ («АТА-тест-Т-20», «АТА-тест-Т- 80»)

АТА-тест в диагностике ГСО в раннем послеоперационном периоде (РОНЦ им.Н.Н.Блохина, 2006 г.) Характеристика гнойно- септических осложнений (n=17) Заключение 8 - сепсис, из них 5 погибли; 7 - перитонит, эмпиема плевры; 2 - пневмония Тест может использоваться для диагностики и мониторинга гнойно- септических осложнений

Промежуточные результаты исследования «Оценка клинической и экономической эффективности АТА-теста для диагностики ГСО в раннем послеоперационном периоде» МОООФИ, РОНЦ им.Н.Н.Блохина, гг.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ: Проспективное обсервационное контролируемое изучение типичной практики ведения больных после обширных хирургических вмешательств, у которых имеется потенциальная возможность развития ГСО КЛИНИЧЕСКАЯ БАЗА: РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина

КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ В ИССЛЕДОВАНИЕ Онкологические больные с хирургической патологией, получившие плановое оперативное пособие на органах малого таза, грудной полости, брюшной полости, почках и крупных суставах; возраст от 18 лет и старше; ранний послеоперационный период; пациент направлен в отделение реанимации/интенсивной терапии после операции; отсутствие гнойно-септических заболеваний в течение 3 месяцев до операции; отсутствие печеночной (нормальный уровень билирубина, трансаминаз, иных показателей клеточного распада) или почечной недостаточности (нормальный уровень креатинина и мочевины) в предоперационном периоде

КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ возраст менее 18 лет; гнойно-септические заболевания в течение 3 месяцев до операции; расширенные операции на поджелудочной железе, печени и желчных протоках; признаки печеночной и почечной недостаточности у пациента до операции

КРИТЕРИИ РАЗВИТИЯ ГНОЙНО- СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ Обязательные признаки: Сочетание лихорадки свыше 38 градусов Цельсия в течение более суток после операции и лейкоцитоза свыше 9*10, где n=9. Дополнительные признаки: Признаки перитонита; Признаки пиелонефрита; Признаки пневмонии; Признаки иной локальной инфекции; Признаки сепсиса; Гнойное отделяемое из послеоперационной раны

КОНТРОЛЬ В ХОДЕ ИССЛЕДОВАНИЯ – ВЗЯТИЕ ОБРАЗЦОВ КРОВИ Подгруппа А: все больные после операции, подходящие по критериям включения и исключения: Т1 -в первые 1-2 часа после операции; Т2 -через часов после операции; Т3-через часа после операции; Т4-в течение 3-х суток после операции; Т5-в течение 5-х суток после операции; Т6-в течение 7-х суток после операции

КОНТРОЛЬ В ХОДЕ ИССЛЕДОВАНИЯ – ВЗЯТИЕ ОБРАЗЦОВ КРОВИ Подгруппа В - при развитии ГСО: Забор крови осуществлялся ежедневно с момента установки диагноза гнойно-септических осложнений, согласно критериям; Максимальный период наблюдения – 14 суток; Если купирование воспалительного периода происходил в более короткий срок, забор образцов завершался после нормализации клинических и лабораторных показателей (температура ниже 37С и лейкоцитоз в рамах 9*10, где n=9 в течение 2-3 суток).

Расчет прямых медицинских затрат Прямые медицинские затраты на одного пациента включали в себя следующие затраты: медикаментозную терапию; препараты крови; парентеральное питание; медицинские услуги; «гостиничные» услуги в хирургическом отделении и отделении реанимации

Источники информации о затратах Медицинские услуги и пребывание в стационаре: Тарифы ОМС от 2013 г.; Регистр медицинских услуг с указанием условных единиц трудозатрат. Лекарственные препараты: Средние цены оптовых поставщиков; Средние цены по результатам проведенных в 2013 г. государственных торгов.

Результаты Средний возраст пациентов – 61,2±12,5 лет, (min – 19 лет, max– 87 лет); Медиана показателя 62 года; Соотношение по полу: мужчины 59%, женщины - 41%

Онкологические заболевания включенных в исследование пациентов из группы (n=104) Онкологическое заболевание Число пациентов, абс. Число пациентов, % Заболевание почек87,7 Заболевание желудка и пищевода6158,6 Заболевания кишечника2221,2 Заболевания костной системы65,8 Заболевания мужской репродуктивной системы10,9 Сочетание заболеваний ЖКТ с другими онкологическими заболеваниями 54,8

Характеристика ГСО в раннем послеоперационном периоде (n=11) 2 – септический шок на фоне панкреонектоза, смерть; 1 - несостоятельность анастомоза, медиастинит, смерть; 1 –левосторонняя нижнедолевая пневмония, сепсис, смерть; 1 – перитонит, эмпиема плевры; 1 - бронхит; 2 - нагноение послеоперационной раны;

Показатель DTE в подгруппе пациентов с гнойно-септическими осложнениями (ГСО) (n=11) и без них (n=93)

Динамика показателя DTE у пациентов с ГСО, которые умерли

Динамика показателя DTE у пациентов с ГСО, которое завершилось выздоровлением

Продолжительность и затраты на пребывание пациентов в реанимации и хирургическом отделении Группа пациентов М продолжительно сть пребывания в реанимации, дни/затраты, руб. М продолжительнос ть пребывания в хир. отделении, дни/затраты, руб. С ГСО (n=7) 7,5 / / Без ГСО (n=93) 3 / /

Прямые медицинские затраты на пациента с ГСО и без ГСО Пациент М затраты на медикамент озное лечение, руб. М затраты на медицинск ие услуги, руб. М затраты на «гостин. услуги», руб. М суммарн ые затраты, руб. Без ГСО с ГСО

Выводы В первые сутки после операции у онкологических больных без ГСО (n=94) показатель DTE был 31,75±13,98 (медиана 30,3 норма %) и пришел в норму к 7 суткам В первые стуки после операции у онкологических больных с резвившимися гнойно-септическими осложнениями (n=11) показатель DTE составил 22,06±13,66 (медиана 18) и к 7 суткам оставался низким. При летальном исходе – показатель снижался до значений ниже 10% Показатель ниже 30% может являться прогностическим по отношению к развитию ГСО

Выводы Динамика показателя DTE может быть критерием оценки эффективности проводимой терапии по поводу ГСО, в частности, правильности выбора антибиотика; Уровень ГСО может быть критерием оценки при выборе антибиотика для проведения антибиотикопрофилактики

Выводы Затраты на лекарственную терапию, парентеральное питание и препараты крови на одного пациента в подгруппе с ГСО в 10 раз превышали затраты на пациента без ГСО; Затраты на медицинские услуги также были выше в 1,3 раза в подгруппе пациентов, у которых развились ГСО в раннем послеоперационном периоде. Суммарные затраты на ведение одного пациента с ГСО составили руб., что в 3 раза выше, чем суммарные затраты на одного пациента без ГСО, которые равны руб.

Благодарим за внимание!