РНЦЭМП Отдел токсикологии и ЭКД Стопницкий А.А. КОМПЛЕКСНАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНОЙ С ОСТРЫМ ОТРАВЛЕНИЕМ УКСУСНОЙ КИСЛОТОЙ

Уксусная кислота Химическая формула - СН3СООН Молекулярная масса - 60,05 дальтон

Табл 3 Патогенез воздействия уксусной кислоты на организм Прием уксусной кислоты Химический ожог (деструкция тканей) Гиповолемия Активная резорбция Внутрисосудистый гемолиз Токсическая коагулопатия Раннее кровотечение из ЖКТ Экзотоксический шок Токсическая гепато- нефропатия ДВС-синдром ОПН, ОППН

Больная С., 17 лет ИБ Дата поступления: Дата выписки: Д-з: Острое отравление уксусной кислотой тяжелой степени. Химический ожог ротоглотки, пищевода, желудка III степени. Внутрисосудистый гемолиз. Гемоглобинурийный нефроз. Экзотоксический шок Осл: Токсический гепатит, нефрит.

Жалобы при поступлении: на боли в ротоглотке, по ходу пищевода, в эпигастрии, тошноту, рвоту с кровью и кофейной гущей, затруднение глотания, слюнотечение, резкую слабость, головокружение. Анамнез: со слов сопровождающих больная за 2 часа до поступления выпила с суицидальной целью 70% уксусную кислоту около мл, после чего появились выше перечисленные жалобы. Самотеком через 30 мин доставлена в ЦРБ г. Янгиюля, где оказана первая помощь (промывание желудка через зонд, анальгетики) и по скорой помощи переправлена в приемное отделение токсикологии Объективный осмотр при поступлении: общее состояние больной тяжелое, в сознании, вялая, заторможенная, зрачки равновеликие, ОД=ОС, фотореакция сохранена. Кожные покровы бледные, сухие, холодные на ощупь, видимых телесных повреждений нет, t тела 36,0. Патологические рефлексы и менингиальные симптомы отрицательные. Дыхание самостоятельное. В легких ослабленное везикулярное дыхание, выслушиваются проводные хрипы. ЧД 22 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, АД 80/50, пульс слабого наполнения и напряжения 118 в мин. Язык обложен белым налетом, отечный, слизистая языка, ротоглотки густо обложены фибриновым налетом, отмечается рвота с кровью, гиперсаливация. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Диурез – моча при поступлении кровавая.

Инструментальные и лабораторные исследования при поступлении и на 2-е сутки: Инструментальные: Эзофагогастроскопия на 2 сутки: Химический ожог ротоглотки, пищевода, желудка III степени Рентгенография органов грудной клетки: правостороняя очаговая бронхопневмония УЗИ органов брюшной полости: картина уплотнения паренхимы печени, бледность паренхимы почек. ЭКГ: обменные изменения миокарда Лабораторные: Свободный гемоглобин крови: 7,4 Свободный гемоглобин мочи: 9,8 Общий анализ крови: Нв-114, эр. -3,5, ц.п.-0,9 лейк.- 7,8, п/я 5 сегм.-78, эоз -, лимф.-14, м.-3, СОЭ 12. Биохимический анализ крови(после снятия гемолиза от 9.11): глюкоза 4,4 ммоль/л, Общий белок- 66,4 г/л, Моч-18,4 ммоль/л, Креат-0,25 ммоль/л), Билур-общ-36,4 ммоль/л, АЛТ 268 АСТ-184. КЩС от 8.11: РН -7,33, РСО2 – 48,4 ммНд, РО2- 92 ммНд, ВЕ - 5,2 ммоль/л

Эндоскопическая картина пищевода и желудка пациента на 2сутки

Интенсивная терапия (I этап – 1-3 сутки) Купирование болевого синдрома: холинолитики и анальгетики (папаверин, атропин, платифиллин, баралгин) подкожно и в/в 4 раза в сутки. Форсированный диурез с обязательным ощелачиванием крови ( мл 4% бикарбоната натрия внутривенно до снятия гемолиза), введение коллоидных (рефортан, реосорбилакт) и кристаллоидных растворов в объеме мл/сутки с одновременным введением 8 мл фуросемида Введение гепарина: 20 тыс. ЕД в cутки в первые и вторые сутки Гормонотерапия: преднизолон по 90 мг 4 раза в сутки в течение 3-х дней + дексаметазон по 8 мг в сутки. Местное лечение ожога ЖКТ – микстура состоящая из облепихового масла, гидрокортизоновой эмульсии, раствора новокаина, левомицетина. Антибиотикотерапия: цефтриаксон + метронидазол Антиоксиданты и антигипоксанты ( витамин Е по 2,0 млм 2 раза в сутки, цитофлавин по 20,0 мл 2 раза в сутки) Нутритивная поддержка (диета 1а по Певзнеру + пищевая добавка «Атлант»)

Дата Вид анализа Гемоглобин г/л Лейкоциты13,39,77,94,8 СОЭ мм Белок в моче г/л0, 3 0,1650,33абс Общий белок крови г/л45,866,068,472,272,0 Мочевина ммоль/л14,39,75,36,66,2 Креатинин ммоль/л0,180,110,080,07 Альбумин г/л21,032,736,944,342,9 АлТ u/l193,09566,827,0 АсТ u/l120,671,40,829,6 Диастаза крови мг.мл/ч92,765,234,029,9 ПТИ % ТромботестIII стIV ст Фибриноген г/л1,32,63,0 Средние молекулы, ед.опт.плот0,5850,284 ЛИИ ед4,83,91,1 Бак.посев зева и мокротыKlebsiella pneumoniae, максимально чувствительна к сульперазону – 20 мм, чувствительность к цефтриаксону – 16 мм Анализы больной в динамике

Интенсивная терапия (II этап – 4-25 сутки) Купирование болевого синдрома холинолитиков и анальгетиков (папаверин, атропин, платифиллин) подкожно и в/м 3 раза в сутки. Инфузионная терапия в объеме мл/сутки Гормонотерапия: преднизолон по 60 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней, затем по 60 мг 2 раза в течение 7 дней, затем 30 мг 2 раза в сутки до выписки. Местное лечение ожога ЖКТ – микстура состоящая из облепихового масла, гидрокортизоновой эмульсии, раствора новокаина, левомицетина, полоскания ротоглотки фурациллином Антибиотикотерапия согласно чувствительности микрофлоры: сульперазон + метронидазол Профилактика позднего вторичного пищеводно-желудочного кровотечения и стимуляция регенеративных процессов ( СЗП по мл 2 раза, витамины группы В, Е, актовегин по 10 мл в сутки, цитофлавин по 10 мл 2 раза в сутки) Нутритивная поддержка (инфезол в/в, диета 1а по Певзнеру + пищевая добавка «Атлант» по 100 гр 3 раза в сутки) Препараты для подавления желудочной секреции – ультрам

Лечение (III этап, после выписки - 2 месяца) Гормонотерапия: преднизолон по 30 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней, затем по 15 мг в сутки (по 1 табл 3 раза в день) в течение 14 дней Местное лечение ожога ЖКТ –гидрокортизон 2,0 мл+новокаин 5,0 мл в течение 1 мес, облепиховое масло по 1 ст. ложке 3-4 раза в день, солкосериловая мазь 2,5 мл 2 раза в день перорально в течение 2-х месяцев Препараты для подавления желудочной секреции – фамотидин по 1 табл 2 раза в день в течение 1 мес Рассасывающая терапия – лидаза по 64 ед 2 раза сутки в течение 10 дней, всего 3 повторных курса Актовегин по 5 мл в сутки в/в в течение 14 дней Нутритивная поддержка (диета 1а по Певзнеру, затем 1б, затем 1 стол + пищевая добавка «Атлант» по 100 гр 3 раза в сутки в течение 2-х мес)

Эндоскопическая картина пищевода и желудка пациента на 30 сутки

Эндоскопическая картина пищевода и желудка пациента через 3 месяца

Спасибо за внимание