член-корреспондент НАН и НАМН Украины, лауреат Государственной премии Украины и премии Правительства Российской Федерации, профессор Людмила Васильевна Новицкая-Усенко I Украинско-российский медицинский Конгресс «Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии» АР Крым, Судак, сентября 2010 г.

«Нашей задачей в лечении болезни или дисфункций в человеческом организме должно быть сохранение личностных качеств и интеллекта каждого больного» В.Зельман, 2009

В настоящее время проблема сохранения и восстановления высших психических функций больного является одной из глобальных в современной медицине и в анестезиологии в частности в виду роста числа больных с различными когнитивными расстройствами.

Это обусловлено: постарением населения и соответственно увеличением удельного веса оперативных вмешательств (по данным ВОЗ за последние 10 лет с 3,5% до 8,5%) у этих больных, уже исходно имеющих снижение или нарушение познавательных функций и составляющих категорию больных высокого риска; развитием в силу нынешних условий жизни у части населения молодого, трудоспособного возраста изменений, типичных для процессов старения головного мозга, формируя латентную стадию цереброваскулярной патологии и «омоложение» заболеваний пожилого возраста

В условиях оперативного вмешательства или развития критического состояния имеющиеся исходные изменения могут усугубляться и сопровождаться развитием когнитивного дефицита, оказывающего заметное влияние на продолжительность лечения, его стоимость, качество жизни в отдаленном периоде.

Уже в первом крупном многолетнем эпидемиологическом исследовании ( г.г.) по истинному распространению послеоперационных когнитивных дисфункций (ПОКД) при рутинных не кардиохирургических операциях в Европейских странах отмечено развитие ПОКД в обеих возрастных группах, чаще у больных пожилого возраста: до 40 лет старше 60 лет ранняя ПОКД35%69% стойкая ПОКД6,7%24%

В последнем обзоре литературы (Р.В.Большедворов с соавт., 2009), охватывающем 80 самостоятельных исследований, приведенная частота ПОКД по данным разных авторов составляет: в среднем – 36,8% (Canet J. et al, 2003) после кардиохирургических операций – от 3% до 47%, при этом у 42% даже спустя 3-5 лет (Newman M.F. et al, 2001) после не кардиохирургических операций - от 7% до 26%, при этом у 9,9% - 3 месяца и более, у 1% - более 2 лет (Rasmussen L.S. et al, 2003)

Важно подчеркнуть, что в последние годы именно послеоперационные когнитивные расстройства являются основной причиной судебных исков к анестезиологам в США. (Caplan R.A., 1997; Большедворов Р.В. и соавт., 2009)

Вышеизложенное побуждает к дальнейшему изучению патогенеза этого состояния и разработке когнитивсберегающих анестезиологических технологий, методов профилактики и коррекции нарушений высших психических функций в послеоперационном периоде.

Причины, обуславливающие развитие ПОКД при оперативных вмешательствах в условиях общей анестезии: изменение перфузии мозга и ВЧД (Н.С.Давыдов, 2004); гипокапния (J.G.Laffey et al, 2002); гипотензия; церебральная гипоксемия; метаболические нарушения; остаточное действие компонентов общей анестезии и продуктов их биодеградации (А.И.Салтанов с соавт., 1999; R.Kitamure et al, 2003); эффекты от пролонгированных седативных средств или анестетиков (G.B.Mackensen, A.W.Gelb, 2004); неадекватная послеоперационная аналгезия (Н.Ю.Ибрагимов с соавт., 2008); гипернатриемия (Н.Ю.Ибрагимов с соавт., 2008); инциденты интраоперационного пробуждения (В.Л.Виноградов, 2002; Р.В.Большедворов с соавт., 2009).

Послеоперационная когнитивная дисфункция Неадекватная анестезия с инцидентами интраоперационного пробуждения, неадекватная послеоперационная аналгезия Психоповреждающее действие анестетика Неадекватная коррекция гемодинамики, газообмена, гомеостаза во время операции

Упреждающая нейропротективная терапия наряду с выбором оптимального варианта анестезии и адекватной коррекцией гомеостаза, гемодинамики и газообмена имеет важнейшее практическое значение для предотвращения повреждения нейронов или коррекции уже возникших нарушений когнитивных функций в раннем послеоперационном периоде, когда эти изменения еще потенциально обратимы. Влияя на течение церебрального метаболизма она предупреждает или прерывает патологические каскады, вызывающие дисфункцию или гибель нейронов.

Вопросы использования в комплексе анестезиологического пособия нейропротективных препаратов для профилактики послеоперационных когнитивных дисфункций освещены в единичных работах (Беленичев И.Ф., Сидорова И.В., 2004; Клигуненко Е.Н. и соавт., 2006; Шнайдер Н.А., 2007). Вместе с тем имеется большой арсенал препаратов нейропротективного действия, способных предотвращать или уменьшать повреждение ЦНС. Основное место среди них занимают препараты ноотропного действия, в основе которого лежит: влияние на интеллектуально-мистическую функцию нейропротективный эффект

Наше внимание привлек отечественный комбинированный ноотропный препарат тиоцетам (корпорация «Артериум»), содержащий в своем составе базовый расчетам – пирасчетам и антиоксидант тиотриазолин, благодаря чему тиоцетам обладает многокомпонентным действием:

Нами изучено влияние различных видов неингаляционных анестетиков на состояние когнитивных функций в послеоперационном периоде у больных пожилого и среднего возраста и возможности использования тиоцетама как для профилактики, так и для лечения послеоперационных когнитивных дисфункций.

Для оценки когнитивных функций мы использовали некоторые психометрические методики: «Прогрессивные матрицы Равена», как интегральный показатель, позволяющий оценивать логичность мышления Тест Бурдона (корректурная проба) для определения умственной работоспособности: степень концентрации, объема и стойкости внимания Тест Лурия (заучивание 10 слов) для оценки памяти, утомляемости, активности внимания Тест «Исключение лишнего» для исследования способности к обобщению и абстрагированию, умение выделять существенные признаки

Первая группа охватывала 36 больных пожилого возраста, подвергшихся абдоминальным оперативным вмешательствам в условиях атаралгезии. Они были разделены на 2 подгруппы: контрольную (16 больных), где тиоцетам не применялся и основную (20 больных), где в комплексе интенсивной терапии в послеоперационном периоде вводился тиоцетам по разработанной нами технологии.

Показатель группы контрольная основная Всего больных 1620 Средний возраст, лет 61,0±2,9166,0±3,80 Пол, мужчин/женщин 3/136/14 Степень операционного риска по ASA II Продолжительность операции, мин 92,8±10,96127,0±23,8 Клинический диагноз основного заболевания Операция на ЖКТ 10 Хирургия желчных путей 47 Другие абдоминальные операции 23 Сопутствующая патология Гипертоническая болезнь I-II ст ИБС, кардиосклероз атеросклеротический 1215 Другая соматическая патология 14 Клиническая характеристика больных

насыщающая доза – по 25 мл (тиотриазолин 725 мг + пирасчетам 2500 мг) внутривенно, начиная с первых минут после операции и в течение 7 дней поддерживающая доза – по 2 табл. (тиотриазолин 100 мг + пирасчетам 400 мг) 3 раза в день в течение 21 дня

Динамика когнитивных функций в послеоперационном периоде у больных, получавших упреждающую фармакологическую нейропротекцию Примечание: * - p

Типы ошибок, допущенных больными при выполнении тестовых заданий с использованием Прогрессивных матриц Равена 1. Ошибки на внимание и восприятие, связанные с визуальной способностью различать одномерные изменения в изображении. 2. Ошибки на сложное восприятие, связанные со способностью линейной дифференциации и нахождения взаимосвязи между элементами фигур. 3. Ошибки на построение конкретных умозаключений, связанные со способностью исследования плавных изменений в пространстве. 4. Ошибки на построение абстрактных умозаключений, связанные со способностью постигать закономерность сложных перемен в пространстве. 5. Ошибки на построение высшей формы абстракции и динамического синтеза, связанные со способностью к аналитико-синтетической мыслительной деятельности.

Качественный анализ ошибок при выполнении тестовых заданий больными, получавшими упреждающую фармакологическую нейропротекцию (30 сутки после операции)

Вторую группу составили 136 больных среднего возраста, оперированных в условиях стационара одного дня под общей анестезией с использованием пропофола, тиопентала натрия или кетамина. Каждая из групп была разделена на 2 подгруппы, где одна из них составляла контрольную (без введения тиоцетама), другая - основную (с введением тиоцетама).

Характеристика групп обследованных больных Показатели подгруппы пропофолтиопенал Naкетамин К (n=23) О (n=21) К (n=22) О (n=23) К (n=23) О (n=24) Возраст, лет 46,57 ±2,18 46,62 ±1,77 45,91 ±2,16 46,61 ±2,28 46,65 ±2,22 45,79 ±2,0 Масса тела, кг 77,17 ±3,54 77,33 ±3,28 77,23 ±2,92 78,87 ±3,40 74,52 ±2,07 78,54 ±2,63 Длительность операции, мин 57,39 ±3,60 58,33 ±3,92 59,09 ±3,44 56,52 ±3,97 55,22 ±2,73 61,25 ±5,46 Длительность анестезии, мин 65,43 ±3,72 66,43 ±4,21 64,77 ±3,47 64,35 ±4,26 64,03 ±2,64 68,75 ±5,62

насыщающая доза – по 20 мл (тиотриазолин 500 мг + пирасчетам 2000 мг), растворенных в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно, сразу по окончании операции поддерживающая доза – по 2 табл. (тиотриазолин 100 мг + пирасчетам 400 мг) 3 раза в день с последующего дня в течение 7 дней

Результаты исследования по тесту «Прогрессивные матрицы Равена»: внимание, восприятие, мышление тиоцетам контроль пропофол тиопентал натрия кетамин

Результаты исследования по тесту Бурдона: умственная работоспособность, степень концентрации, объема и стойкости внимания Концентрация внимания (ед) тиоцетам контроль пропофол тиопентал натрия кетамин Объем внимания (количество обработанных знаков)

Результаты исследования по тесту Лурье: память, утомление, активность внимания пропофол тиопентал натрия кетамин тиоцетам контроль

Результаты исследования по тесту «исключение лишнего»: оценка способности к обобщению и абстрагированию, умение выделять существенные признаки пропофол тиопентал натрия кетамин тиоцетам контроль

Выводы 1. У больных среднего и пожилого возраста в послеоперационном периоде развивалось снижение уровня высших психических функций независимо от вида неингаляционного анестетика и тем в большей степени и более длительно, чем сложнее когнитивная функция. 2. Наиболее быстрое восстановление познавательных функций в послеоперационном периоде имело место при сбалансированной внутривенной анестезии на основе пропофола (первые послеоперационные сутки), при использовании тиопентала-натрия – к 7-м суткам, кетамина – к 30-м. 3. Использование тиоцетама ускоряло восстановление когнитивных функций в раннем и более отдаленном послеоперационном периоде при всех видах общей анестезии. 4. Введение тиоцетама с первых часов послеоперационного периода позволяет не только сохранить, но и достоверно повысить уровень когнитивных функций за счет его когнитивсберегающего эффекта что дает основание рекомендовать его для практической анестезиологии.

Упреждающая фармакологическая нейропротекция наряду с обеспечением адекватной анестезии и послеопера- ционного обезболивания, адекватного уровня гемодинамики, газообмена и гомеостаза должна стать обязательным компонентом анестезиологического обес- печения, особенно у больных с повы- шенным риском развития послеопера- ционных когнитивных дисфункций.

При проведении как анестезиологического обеспечения, так и интенсивной терапии «нашей задачей … должно быть сохранение личностных качеств и интеллекта каждого больного» В.Зельман, 2009