Недоношенные дети Кафедра детских болезней 2 ГОУ ВПО ЧелГМА Доцент, кмн, Миночкин П.И.

Определение Роды до окончания полных 37 недель Роды до окончания полных 37 недель Масса тела меньше 2500 грамм Масса тела меньше 2500 грамм Длина тела меньше 45 см Длина тела меньше 45 см Признаки недоношенности Признаки недоношенности

Признаки недоношенности Малые размеры Малые размеры Пониженное питание Пониженное питание Адинамия Адинамия Непропорциональное телосложение Непропорциональное телосложение Большой распластанный живот с расхождением прямых мышц Большой распластанный живот с расхождением прямых мышц Преобладание мозгового черепа над лицевым Преобладание мозгового черепа над лицевым Малый родничок всегда открыт Малый родничок всегда открыт Ушные раковины мягкие Ушные раковины мягкие Выраженное лануго Выраженное лануго Зияние половой щели Зияние половой щели Пустая мошонка Пустая мошонка Отсутствие физиологического набухания грудных желез Отсутствие физиологического набухания грудных желез Экзофтальм Экзофтальм Недоразвитие ногтей Недоразвитие ногтей

3 важнейших биологических события в основе преждевременных родов Созревание шейки матки (ингибирование синтеза простагландинов останавливает роды на любом сроке: PGE2 и F2α) Созревание шейки матки (ингибирование синтеза простагландинов останавливает роды на любом сроке: PGE2 и F2α) Формирование и экспрессия рецепторов к окситоцину в миометрии Формирование и экспрессия рецепторов к окситоцину в миометрии Сокращение матки Сокращение матки

Теории инициации родов Снижение концентрации прогестерона Снижение концентрации прогестерона Инициация окситоцина Инициация окситоцина Преждевременная децидуальная активация Преждевременная децидуальная активация

Снижение концентрации прогестерона Прогестерон угнетает продукцию PG децидуальной оболочкой Прогестерон угнетает продукцию PG децидуальной оболочкой Ближе к родам кортизол плода воздействует на трофобласт, вызывая резкое повышение 17α-гидроксилазной активности, что приводит к снижению секреции прогестерона и повышению секреции эстрогенов, а эстрогены увеличивают секрецию PG Ближе к родам кортизол плода воздействует на трофобласт, вызывая резкое повышение 17α-гидроксилазной активности, что приводит к снижению секреции прогестерона и повышению секреции эстрогенов, а эстрогены увеличивают секрецию PG

Прогестероновая теория по отношению к человеку У женщин к концу беременности лишь незначительно снижается секреция прогестерона. У женщин к концу беременности лишь незначительно снижается секреция прогестерона. Назначение прогестерона не приводит к остановке родов Назначение прогестерона не приводит к остановке родов Так же предполагают, что снижение прогестерона может происходить на клеточном уровне из за увеличения синтеза прогестерон-связывающего белка. Так же предполагают, что снижение прогестерона может происходить на клеточном уровне из за увеличения синтеза прогестерон-связывающего белка.

Инициация окситоцина Окситоцин инициатор родов Окситоцин инициатор родов К сроку родов количество рецепторов к окситоцину увеличивается К сроку родов количество рецепторов к окситоцину увеличивается Окситоцин вызывает сокращение матки и повышает синтез PG Окситоцин вызывает сокращение матки и повышает синтез PG Но уровень окситоцина не увеличивается перед родами, уровень метаболизма не меняется в течении родов Но уровень окситоцина не увеличивается перед родами, уровень метаболизма не меняется в течении родов При окситоцин индуцированных родах, уровень PG низкий При окситоцин индуцированных родах, уровень PG низкий Окситоцин способствует сокращению матки, предотвращает потерю крови после родов и играет роль в лактации. Окситоцин способствует сокращению матки, предотвращает потерю крови после родов и играет роль в лактации. Вовлечение окситоцина в роды – является финальным аккордом в родах Вовлечение окситоцина в роды – является финальным аккордом в родах Для предотвращения родов используется антагонист окситоцина - атозибан Для предотвращения родов используется антагонист окситоцина - атозибан

Преждевременная децидуальная активация (наиболее вероятная теория) Децидуальная активация управляется частично фетально-децидуальной паракринной системой. Имеет место при оккультной генитальной инфекции. Колонизация воспаление нарушение хориодецидуальных взаимодействий преждевремнные роды: PG IL-6, IL-8, TNF-α Децидуальная активация управляется частично фетально-децидуальной паракринной системой. Имеет место при оккультной генитальной инфекции. Колонизация воспаление нарушение хориодецидуальных взаимодействий преждевремнные роды: PG IL-6, IL-8, TNF-α

Распространенность 10%-12% всех новорожденных недоношенные 10%-12% всех новорожденных недоношенные До 32 недели гестации 1% - 2% До 32 недели гестации 1% - 2% Из них 60% - перинатальная смертность Из них 60% - перинатальная смертность У выживших 50 % - длительно текущие неврологические заболевания У выживших 50 % - длительно текущие неврологические заболевания В США в недели выживают 20%-30%, к 25 недели гестации выживают 50% недоношенных новорожденных, к неделям гестации выживают до 90%. В США в недели выживают 20%-30%, к 25 недели гестации выживают 50% недоношенных новорожденных, к неделям гестации выживают до 90%. 501 – 750 гр. –выживают 49% 501 – 750 гр. –выживают 49% гр. – 85% гр. – 85% 1001 – 1250 – 93% 1001 – 1250 – 93% 1251 – 1500 – 96% 1251 – 1500 – 96%

Структура заболеваемости РДС РДС БЛД БЛД Сепсис Сепсис ПФК (ОАП, ООО) ПФК (ОАП, ООО) ВЖК, ПВЛМ ВЖК, ПВЛМ ДЦП ДЦП ЗПМР ЗПМР Ретинопатия недоношенных Ретинопатия недоношенных Ранняя и поздняя анемия недоношенных Ранняя и поздняя анемия недоношенных Транзиторная гипотироксинемия Транзиторная гипотироксинемия

Срок гестации Постконцепционный гестационный возраст Постконцепционный гестационный возраст Постменструальный гестационный возраст Постменструальный гестационный возраст

Оценка гестационной зрелости Шкалы Дементьева Шкалы Дементьева Таблицы Любченко Таблицы Любченко Средние величины по Ладыгиной Средние величины по Ладыгиной Оценка по Петруссу Оценка по Петруссу Шкала Боллард Шкала Боллард По зрелости хрусталика глаза По зрелости хрусталика глаза

По Петруссу Эластичность хряща ушной раковины Эластичность хряща ушной раковины Кожные покровы Кожные покровы Соски Соски Половые органы Половые органы Исчерченность стоп Исчерченность стоп

Структура медицинского обслуживания недоношенных детей 1 этап – Роддома, ПИТ, ОрИТ 1 этап – Роддома, ПИТ, ОрИТ 2 этап – Отделения для недоношенных, ОПН 2 этап – Отделения для недоношенных, ОПН 3 этап – Отделения неврологической реабилитации 3 этап – Отделения неврологической реабилитации

Показания к переводу в ОРИТ Дети с оценкой по Апгар менее 4 баллов Дети с оценкой по Апгар менее 4 баллов Апгар выше 4 баллов, но у которых с первых часов жизни нарастают симптомы поражения ЦНС, отечный синдром, дыхательная недостаточность стабильная, но СДР нет. Апгар выше 4 баллов, но у которых с первых часов жизни нарастают симптомы поражения ЦНС, отечный синдром, дыхательная недостаточность стабильная, но СДР нет. Апгар выше 4 баллов, но с первых часов жизни нарастает РДС (до 4 баллов до Сильверман) Апгар выше 4 баллов, но с первых часов жизни нарастает РДС (до 4 баллов до Сильверман) Дети, извлеченные путем Кесарева сечения по поводу тяжелой нефропатии или кровотечения Дети, извлеченные путем Кесарева сечения по поводу тяжелой нефропатии или кровотечения

Нервная система Увеличение окружности головы у больного недоношеного в течение первых 3 месяцев составляет в среднем 0,25 см. в неделю Увеличение окружности головы у больного недоношеного в течение первых 3 месяцев составляет в среднем 0,25 см. в неделю У здорового недоношенного увеличение окружности головы на 1,1 см. в неделю в течении первых двух месяцев и 0,5 см в неделю в течение третьего и четвертого месяцев У здорового недоношенного увеличение окружности головы на 1,1 см. в неделю в течении первых двух месяцев и 0,5 см в неделю в течение третьего и четвертого месяцев

Наблюдение Недоношенных необходимо обследовать приблизительно за час до кормления, что бы оценить уровень их бодрствования Недоношенных необходимо обследовать приблизительно за час до кормления, что бы оценить уровень их бодрствования Недоношенные до 28 недели нуждаются в допонительном внешем раздражителе, что бы проснуться Недоношенные до 28 недели нуждаются в допонительном внешем раздражителе, что бы проснуться Недоношенные спят 80%-85% времени суток, тогда как рожденные в срок – 60% Недоношенные спят 80%-85% времени суток, тогда как рожденные в срок – 60% У глубоко недоношенных наблюдается некоординированная генерализованная реакция на растяжение с частыми эпизодами клонических дрожательных движений У глубоко недоношенных наблюдается некоординированная генерализованная реакция на растяжение с частыми эпизодами клонических дрожательных движений У рожденных после 32 недели беременности движения становятся более локализованными и координированными У рожденных после 32 недели беременности движения становятся более локализованными и координированными

Черепные нервы До 36 недели – не поворачивается к свету, только очень сильное световое раздражение может вызвать смыкание век До 36 недели – не поворачивается к свету, только очень сильное световое раздражение может вызвать смыкание век До 29 недель зрачковый рефлекс на свет отсутствует. Достоверно о его появлении можно говорить только после 31 недели. До 29 недель зрачковый рефлекс на свет отсутствует. Достоверно о его появлении можно говорить только после 31 недели. Окулоцефалические рефлексы не вызываются до 36 недели, когда появляется слежение за источником света. Отсутствие феномена «кукольных глаз» после 36 недели считается патологией Окулоцефалические рефлексы не вызываются до 36 недели, когда появляется слежение за источником света. Отсутствие феномена «кукольных глаз» после 36 недели считается патологией Вокализация – плачь слабый и непродолжительный Вокализация – плачь слабый и непродолжительный

Двигательная сфера 28 недельный ребенок очень вялый. Если его положить на ладонь животом вниз, он будет свисать без попыток к разгибанию головы, конечностей или спины 28 недельный ребенок очень вялый. Если его положить на ладонь животом вниз, он будет свисать без попыток к разгибанию головы, конечностей или спины Моторика созревает в каудокраниальном направлении Моторика созревает в каудокраниальном направлении 34 недельный – находится в позе «лягушки» 34 недельный – находится в позе «лягушки» К 38 неделе должно быть сгибание всех конечностей К 38 неделе должно быть сгибание всех конечностей

Рефлексы Поисковый на 28 неделе слаб и имеет большой латентный период. К 34 неделе хорошо развит Поисковый на 28 неделе слаб и имеет большой латентный период. К 34 неделе хорошо развит Рефлекс Моро на 28 неделе развит частично, фаза отведения отсутствует. К 38 неделе может быть развит в полном объеме Рефлекс Моро на 28 неделе развит частично, фаза отведения отсутствует. К 38 неделе может быть развит в полном объеме Рефлекс перекрестного отдергивания – до 36 недели отсутствует Рефлекс перекрестного отдергивания – до 36 недели отсутствует Шаговый рефлекс у 28 недельных отсутствует. В недели появляется в виде ходьбы с опорой на пальцы стоп. Доношенный младенец ступает на всю стопу. Шаговый рефлекс у 28 недельных отсутствует. В недели появляется в виде ходьбы с опорой на пальцы стоп. Доношенный младенец ступает на всю стопу. Сосательный рефлекс у 28 недельного резко ослаблен, формируется к 34 неделе Сосательный рефлекс у 28 недельного резко ослаблен, формируется к 34 неделе Зрачковый рефлекс отсутствует до 29 недель, появляется после 31 недели Зрачковый рефлекс отсутствует до 29 недель, появляется после 31 недели Поворот головы на свет до 32 недель отсутствует, появляется после 36 недель Поворот головы на свет до 32 недель отсутствует, появляется после 36 недель

Температурный гомеостаз Нормальная температура Нормальная температура Терморегуляция – поддержание температуры тела в пределах ограниченного диапазона, при изменении уровня внутренней теплопродукции или температуры окружающей среды поддержание температуры тела обеспечивается средствами автономной и поведенческой терморегуляции. Терморегуляция – поддержание температуры тела в пределах ограниченного диапазона, при изменении уровня внутренней теплопродукции или температуры окружающей среды поддержание температуры тела обеспечивается средствами автономной и поведенческой терморегуляции.

Термонейтральная зона Идеальные параметры температуры окружающей среды определенные как условия термонейтральной зоны, при которой новорожденный ребенок способен поддерживать нормальную температуру тела при минимальной продукции тепла генерируемого основным жизнь обеспечивающим метаболическим процессом Идеальные параметры температуры окружающей среды определенные как условия термонейтральной зоны, при которой новорожденный ребенок способен поддерживать нормальную температуру тела при минимальной продукции тепла генерируемого основным жизнь обеспечивающим метаболическим процессом

Теплообмен Кондукция Кондукция Конвекция Конвекция Иррадиация Иррадиация Испарение Испарение

Внутриутробное питание Фетальные энергетические субстраты Фетальные энергетические субстраты 1 Материнская глюкоза 55% 1 Материнская глюкоза 55% 2 Плацентарный лактат 25% 2 Плацентарный лактат 25% 3 Материнские аминокислоты 20% 3 Материнские аминокислоты 20% Потребление кислорода 6-8 мл/кг/мин Потребление кислорода 6-8 мл/кг/мин 1 литр кислорода=4,7-5 ккал 1 литр кислорода=4,7-5 ккал

Динамика массы тела недоношенных детей после рождения

Трансдермальные потери жидкости у новорожденных детей в условиях термонейтральной зоны и 50% увлажнения в кувезе, по оси Y мл/м 2 поверхности тела/1 час, по оси X сутки жизни, по оси Z недели гестации при рождении

Развитие кишечной микрофлоры Кишечник плода стерилен Кишечник плода стерилен Клонизация начинается в родах и продолжается после рождения Клонизация начинается в родах и продолжается после рождения Первыми поселяются аэробы и условно аэробные бактерии: Стрептококки, E.coli, Клебсиеллы, Энтерококки, Стафилококки Первыми поселяются аэробы и условно аэробные бактерии: Стрептококки, E.coli, Клебсиеллы, Энтерококки, Стафилококки На 3 день - колонизация анаэробов: Бактероиды, Бифидобактерии, Клостридии На 3 день - колонизация анаэробов: Бактероиды, Бифидобактерии, Клостридии

Состав и структура грудного молока уникальны Жиры 29,5 г/л - 35,2г/л - 45,4 г/л: ПНЖК, фосфолипиды, омега6/омега3, карнитин, холестерин 280 мг мг/л, липаза грудного молока, преобладание триглицеридов. Высокая дисперстность. Усвоение - 95%. 50 % энергии. Жиры 29,5 г/л - 35,2г/л - 45,4 г/л: ПНЖК, фосфолипиды, омега6/омега3, карнитин, холестерин 280 мг мг/л, липаза грудного молока, преобладание триглицеридов. Высокая дисперстность. Усвоение - 95%. 50 % энергии. Протеины 74 г/л - 26,1 г/л (4 сутки) -13,3 - 15,2 г/л: альбумины-глобулины(молозиво), в зрелом -казеиновая фракция; сывороточные - Ig, лизоцим, лактоферрин; аминокислоты - метионин, триптофан, гистидин, лейцин и цистин в молозиве выше в 2 раза, таурин; модуляторы роста - этаноламин, фосфоэтаноламин, гормоноподобные белки. Протеины 74 г/л - 26,1 г/л (4 сутки) -13,3 - 15,2 г/л: альбумины-глобулины(молозиво), в зрелом -казеиновая фракция; сывороточные - Ig, лизоцим, лактоферрин; аминокислоты - метионин, триптофан, гистидин, лейцин и цистин в молозиве выше в 2 раза, таурин; модуляторы роста - этаноламин, фосфоэтаноламин, гормоноподобные белки. Углеводы - бета-лактоза (90%) - подавление патогенной флоры. Углеводы - бета-лактоза (90%) - подавление патогенной флоры. Защитные факторы: SIgA - АТ к энтеропатогенным эшерихиям,шигелам, стафилококкам, пневмококкам - паасивная передача иммунитета; лактоферрин - бактерицидность (не дает железо бактериям, дает ребенку); лизоцим - подавляет патогены, способствует бифидум; системы комплемента С3-С4; лактопероксидаза - бактерицидное действие на стрептококки и кишечную палочку; бифидум фактор; антисатфилокковый фактор; Т-В лимфоциты, плазмациты, нейтрофилы, интерферрон Защитные факторы: SIgA - АТ к энтеропатогенным эшерихиям,шигелам, стафилококкам, пневмококкам - паасивная передача иммунитета; лактоферрин - бактерицидность (не дает железо бактериям, дает ребенку); лизоцим - подавляет патогены, способствует бифидум; системы комплемента С3-С4; лактопероксидаза - бактерицидное действие на стрептококки и кишечную палочку; бифидум фактор; антисатфилокковый фактор; Т-В лимфоциты, плазмациты, нейтрофилы, интерферрон Гормоны - прогестерон, эстрогены, пролактин, тиреоидные Гормоны - прогестерон, эстрогены, пролактин, тиреоидные Ферменты - пепсиноген, трипсин, а-амилаза, липаза - всего 19 фементов. Ферменты - пепсиноген, трипсин, а-амилаза, липаза - всего 19 фементов. Биорегуляторы - ПГ, липопротеиды высокой плотности Биорегуляторы - ПГ, липопротеиды высокой плотности

Показания к искусственному питанию новорожденного: Отсутствие или значительная слабость сосательного рефлекса Отсутствие или значительная слабость сосательного рефлекса Отсутствие глотательного рефлекса и/или дискоординация глотания и сосания Отсутствие глотательного рефлекса и/или дискоординация глотания и сосания Невозможность перорального приема пищи Невозможность перорального приема пищи Катаболические состояния Катаболические состояния Нарушение толерантности к энтеральному объему питания Нарушение толерантности к энтеральному объему питания Инородные тела в ротовой полости, дефекты твердого и мягкого неба, технические трудности Инородные тела в ротовой полости, дефекты твердого и мягкого неба, технические трудности Непроходимость пищеварительного тракта Непроходимость пищеварительного тракта Клинически выраженная недостаточность питания Клинически выраженная недостаточность питания Необходимость максимально раннего послеоперационного восстановления пищеварительной функции Необходимость максимально раннего послеоперационного восстановления пищеварительной функции Минимальное трофическое питание у новорожденных высокого риска Минимальное трофическое питание у новорожденных высокого риска Инфицированность или контакт матери с ВИЧ инфицированным Инфицированность или контакт матери с ВИЧ инфицированным Открытая форма туберкулеза легких у матери Открытая форма туберкулеза легких у матери Тяжесть состояния матери, невозможность прикладывания к груди Тяжесть состояния матери, невозможность прикладывания к груди Применение токсичных препаратов матери, которые при попадании в организм ребенка через грудное молоко ассоциированы с большим риском, чем отсутствие грудного вскармливания Применение токсичных препаратов матери, которые при попадании в организм ребенка через грудное молоко ассоциированы с большим риском, чем отсутствие грудного вскармливания Агалактия Агалактия

Противопоказания Язвенно-некротический энтероколит Язвенно-некротический энтероколит Кишечная непроходимость Кишечная непроходимость Мелена новорожденного (синдром Мэллори-Вейса, стрессовые язвы и т.д.) или другое продолжающееся желудочно- кишечное кровотечение Мелена новорожденного (синдром Мэллори-Вейса, стрессовые язвы и т.д.) или другое продолжающееся желудочно- кишечное кровотечение Немедленная постреанимационная стабилизация состояния Немедленная постреанимационная стабилизация состояния

Противопоказания Некоторые тяжелые функциональные расстройства Некорригируемая ИВЛ Некорригируемая ИВЛ Наличие грубых нарушений водно-электролитного обмена и КОС (абсолютное) Наличие грубых нарушений водно-электролитного обмена и КОС (абсолютное) Использование миорелаксантов при ИВЛ (абсолютное) Использование миорелаксантов при ИВЛ (абсолютное) Анурия (абсолютное) Анурия (абсолютное) Непереносимость компонентов питательных смесей (аллергия) (абсолютное) Непереносимость компонентов питательных смесей (аллергия) (абсолютное) Выраженные расстройства функции пищеварения (профузная диаррея) Выраженные расстройства функции пищеварения (профузная диаррея) Рецидивирующая рвота Рецидивирующая рвота Тахипноэ новорожденного более 60 вдохов, для уменьшения риска аспирационной пневмонии. Тахипноэ новорожденного более 60 вдохов, для уменьшения риска аспирационной пневмонии.

Классификация искусственного питания: Энтеральное – введение с помощью имитаторов, чашечек малого объема, ложечек, зонда Энтеральное – введение с помощью имитаторов, чашечек малого объема, ложечек, зонда Полное зондовое – введение всех необходимых ингредиентов только через зонд; Полное зондовое – введение всех необходимых ингредиентов только через зонд; Сочетанное – кормление больного и парэнтерально, и через зонд или энтерально; Сочетанное – кормление больного и парэнтерально, и через зонд или энтерально; Дополнительное (зондовое или через имитаторы)– введение отдельных ингредиентов питания (чаще всего белка) или недостающего объема питательной смеси, при естественном вскармливании. Дополнительное (зондовое или через имитаторы)– введение отдельных ингредиентов питания (чаще всего белка) или недостающего объема питательной смеси, при естественном вскармливании.

Классификация по расположению зонда: Орогастральное Орогастральное Назогастральное Назогастральное Назодоуденальное (назоеюнальное) Назодоуденальное (назоеюнальное) Ородоуденальное (ороеюнальное) Ородоуденальное (ороеюнальное) Назоэнтеральное Назоэнтеральное Чрезкожная (закрытая) эндоскопичекая гастростомия (иноперабельные опухоли полости рта, глотки, пищевода, тяжелые травмы лицевого черепа с повреждением глотки, пищевода, хронические нарушения глотательной функции, трахеопищеводные свищи, атрезии пищевода Чрезкожная (закрытая) эндоскопичекая гастростомия (иноперабельные опухоли полости рта, глотки, пищевода, тяжелые травмы лицевого черепа с повреждением глотки, пищевода, хронические нарушения глотательной функции, трахеопищеводные свищи, атрезии пищевода

Материал изготовления зондов Зонды из полиуретана могут вызвать раздражение и воспаление слизистой оболочки носо- и ротоглотки, а так же пищевода. Из поливинилхлорида подвергаются коррозии желудочным и кишечным содержимым, в результате чего они становятся хрупкими, а мономер обладает канцерогенными свойствами, только для однократного и непродолжительного использования, при проведении энтерального питания в течении 7-10 суток. Для длительного энтерального искусственного питания наиболее оправдано использование силиконовых зондов.

По режиму введения: Дробное Дробное Непрерывное Непрерывное

Введение питательной смеси Пассивный метод Пассивный метод Ручной метод Ручной метод Аппаратный метод Аппаратный метод

Кишечные насосы-инфузоры: Малогабаритные индивидуальные (КЭП-1, Питон –101, Kangaroo K-2100, Clinifeeding pump, Enteroport, Flexyflo, Flexio Companion, Frenta-system, Nutromat и др.); Малогабаритные индивидуальные (КЭП-1, Питон –101, Kangaroo K-2100, Clinifeeding pump, Enteroport, Flexyflo, Flexio Companion, Frenta-system, Nutromat и др.); Рефрижераторные (КЭП-Т, Nutripomps NPR и др.). Рефрижераторные (КЭП-Т, Nutripomps NPR и др.).

Осложнения энтерального питания: Технические осложнения – частота %. Эрозии слизистой оболочки носа, глотки, пищевода; Эрозии слизистой оболочки носа, глотки, пищевода; Легочная аспирация; Легочная аспирация; Закупорка зонда. Закупорка зонда.

Желудочно-кишечные осложнения Обильные срыгивания и рвота; Обильные срыгивания и рвота; Диарея; Диарея; Запоры. Запоры.

Принципы трофического питания Трофическое питание направлено на кишечник, а не на ребенка в целом; Трофическое питание направлено на кишечник, а не на ребенка в целом; Цель трофического питания – предотвращение атрофии слизистой и развитие моторики кишечника; Цель трофического питания – предотвращение атрофии слизистой и развитие моторики кишечника; Начинается вскоре после рождения (в пределах часов); Начинается вскоре после рождения (в пределах часов); Начинается с очень маленького объема (до 10 мл/кг/сутки с очень медленным увеличением объема); Начинается с очень маленького объема (до 10 мл/кг/сутки с очень медленным увеличением объема); Остается неясным, продолжать ли кормление при сохранении аспирата; Остается неясным, продолжать ли кормление при сохранении аспирата; Лучше переносится постоянное капельное введение, чем болюсное; Лучше переносится постоянное капельное введение, чем болюсное; Лучше всего использовать грудное молоко собственной матери (молозиво), но его всегда недостаточно в первые дни. Лучше всего использовать грудное молоко собственной матери (молозиво), но его всегда недостаточно в первые дни.

Средства для энтерального искусственного питания Мономерные электролитные смеси Мономерные электролитные смеси Элементные и полуэлементные смеси Элементные и полуэлементные смеси Полимерные сбалансированные смеси Полимерные сбалансированные смеси Модульные смеси Модульные смеси Питательные смеси направленного действия Питательные смеси направленного действия

Мономерные электролитные смеси солевой энтеральный раствор солевой энтеральный раствор глюкозо-солевой раствор глюкозо-солевой раствор Мафусол (Россия), Мафусол (Россия), Цитраглюкосолан(Россия Цитраглюкосолан(Россия Orasan (Швейцария Orasan (Швейцария Rеhydron (Финляндия), Rеhydron (Финляндия), Gastrolit(Польша) Gastrolit(Польша)

Элементные и полуэлементные производятся гидролизом нутриентов (белков, жиров, углеводов) до мономеров (аминокислот, жирных кислот, глюкозы) или олигомеров (олигопептидов, среднецепочечных триглицеридов, мальтодекстрина) Используют при резко выраженных расстройствах переваривающей и всасывающей функции пищеварительной системы: глютеновой энтеропатии, синдроме укороченной тонкой кишки, псевдомембранозном (антибиотикозависимом) энтероколите Но они гиперосмолярны – осмотическая диаррея, низкие вкусовые качества Alfare (Nestle) Alfare (Nestle) NAN - HA (Nestle) NAN - HA (Nestle) Peptamen (Швейцария) Peptamen (Швейцария) «Aminosol (Швеция) «Aminosol (Швеция)

Полимерные сбалансированные смеси полимерные сбалансированные смеси, созданные на основе гомогенатов натуральных продуктов полимерные сбалансированные смеси, созданные на основе гомогенатов натуральных продуктов полимерные сбалансированные смеси на основе цельного и обезжиренного молока полимерные сбалансированные смеси на основе цельного и обезжиренного молока низколактозные и безлактозные смеси на основе соевых изолятов или казеинатов низколактозные и безлактозные смеси на основе соевых изолятов или казеинатов

полимерные сбалансированные смеси на основе цельного и обезжиренного молока Большинство искусственных смесей для новорожденных детей Большинство искусственных смесей для новорожденных детей

низколактозные и безлактозные смеси НАН безлактозный (Nestle),НАН безлактозный (Nestle), Альфаре(Nestle),Альфаре(Nestle), Enrich(USA), Enrich(USA), Fortison (USA), Fortison (USA), Isocal (Нидерланды), Isocal (Нидерланды), Nutricomp F (Germany), Nutricomp F (Germany), Berlamin modular(Germany), Berlamin modular(Germany), Fresubin flussig(Germany), Fresubin flussig(Germany), Supro plus 2640(США – Бельгия), Supro plus 2640(США – Бельгия), «Нутризон» (Россия-Нидерланды) «Нутризон» (Россия-Нидерланды)

Смеси для раннего неонатального периода ПреНАН (для недоношенных детей) ПреНАН (для недоношенных детей) Альфаре (для недоношенных, после операций на ЖКТ, с лактазной недостаточностью) Альфаре (для недоношенных, после операций на ЖКТ, с лактазной недостаточностью) НАН безлактозный (лактазная недостаточность) НАН безлактозный (лактазная недостаточность) НАН (для доношенных) НАН (для доношенных) НАН 1 (развитие иммунитета) НАН 1 (развитие иммунитета) НАН кисломолочный (функциональные нарушения ЖКТ, риск инфекций, после перенесенной диареи) НАН кисломолочный (функциональные нарушения ЖКТ, риск инфекций, после перенесенной диареи) НАН ГА 1 (профилактика аллергии, дети с токсической эритемой) НАН ГА 1 (профилактика аллергии, дети с токсической эритемой) НЕСТОЖЕН (дети плохо выдерживающие промежутки между кормлениями, срыгивания) НЕСТОЖЕН (дети плохо выдерживающие промежутки между кормлениями, срыгивания)