Д.м.н., профессор: Камал Гаджиев II Национальный Респираторный Конгресс 1

КАШЕЛЬ – КАШЕЛЬ – произвольный или непроизвольный (рефлекторный) толчкообразный, форсированный звучный выдох; может являться признаком патологического процесса. Актуальность проблемы Кашель – 1-ая по частоте причина обращения к врачу Кашель – 1-ая по частоте причина обращения к врачу В Европе около 10% населения отмечается продуктивный и 10%- непродуктивный кашель В Европе около 10% населения отмечается продуктивный и 10%- непродуктивный кашель В США ежегодно отмечается более 30 млн. визитов к врачу по-поводу кашля В США ежегодно отмечается более 30 млн. визитов к врачу по-поводу кашля Американцы ежегодно тратят около 1 млрд. $ в год на противокашлевые препараты Американцы ежегодно тратят около 1 млрд. $ в год на противокашлевые препараты Couch R.B. J Infect. Dis Irwin R.S. Am Rev Respir. Dis Janson C. Eur. Respir. J

ПРИЧИНЫ- факторы, вызывающие раздражение рецепторного аппарата слизистой ротовой полости. ПРИЧИНЫ- факторы, вызывающие раздражение рецепторного аппарата слизистой ротовой полости. Сдавливание дыхательных путей извне Сдавливание дыхательных путей извне Обструкция дыхательных путей Обструкция дыхательных путей Раздражение плевры Раздражение плевры Раздражение рецепторного аппарата медиастинального комплекса. Раздражение рецепторного аппарата медиастинального комплекса. Известно более 100 причин развития только БОС 38 июня 2013 г.

Классификация кашля По длительности Острый (до 3-х недель) Подострый (от 3 до 8 недель) Хронический (свыше 8 недель) 4 По присутствию бронхиального секрета Продуктивный («влажный») Непродуктивный («сухой»)

Острый кашельПодострый кашель ПродуктивныйНепродуктивныйПродуктивныйНепродуктивный Острый бронхит Пневмония ИВД Аллергический ринит ТЭЛА Сердечная астма Сухой плеврит Пневмоторакс Инородное тело Перикардит Наружный отит Постинфекционный кашель Коклюш Хламидийные и микоплазменные инфекции Воспалительные заболевания носоглотки Классификация и причины кашля 58 июня 2013 г.

Хронический кашель ПродуктивныйНепродуктивный Хронический бронхит ХОБЛ Бронхоэктазы Бронхиальная астма ( кроме КВБА) Туберкулез Муковисцидоз Застойная ЛЖН Кашлевой вариант астмы (КВБА) ГЭРБ Хронические воспалительные процессы в носоглотке Прием ИАПФ Интерстициальные заболевания легких Объемные процессы в средостении Психогенный кашель Эозинофильный бронхит Классификация и причины кашля 68 июня 2013 г.

ОБЗОР ПО ХРОНИЧЕСКОМУ КАШЛЮ (ХК) на основе согласительных документов American College of chest Physicians, European Respiratory Society ( ERS) 95% случаев ХК у иммунокомпетентных лиц обусловленно следующими причинами: БА и эозинофильный бронхит Синдром постназального стекания (СПНС) вследствии ринита и/или синусита ГЭР –гастроэзофагального рефлюкса Хроническим бронхитом, вследствии курения и воздействия других ирритантов Бронхоэктазами Приемом ИАПФ 78 июня 2013 г.

5 главных причин кашля ("Big five - 9 из 10 случаев хронического кашля) 1. PNDS (синдром постназального затекания) 2. Астма 3. ГЭРБ 4. ХБ 5. Применение иАПФ Silencing Chronic Cough /RICHARD S. IRWIN University of Massahusetis У взрослыхУ детей СПНС - 1 Астма - 2 ГЭРБ - 3 Астма - 1 СПНС - 2 ГЭРБ - 3 8

Причины ХК (непродуктивного) у детей 1.БА -39% 2.СПНС-23% 3.ГЭР -15% ХК продуктивный, т.е. с отделением гнойной мокроты связан с муковисцидозом, врожденными бронхолегочными аномалиями, инородным телом в бронхах и т.д. 9

Нозологическая триада ХК: БА БА ГЭР ГЭР СПНС СПНС 10

Диагностический алгоритм у больных с хроническим кашлем 1. Сбор данных анамнеза 2. Физикальный осмотр 3. Рентгенография органов грудной клетки 4. Общие лабораторные анализы 5. Инструментальные методы (эндоскопическое обследование ЛОР- органов) 6. Исследования функции внешнего дыхания 7. Консультации аллерголога, пульмонолога, инфекциониста, кардиолога 11

Кашлевой вариант БА Особенности кашля при КВБА Сухой или малопродуктивный Частый, интенсивный, нарушающий дневную активность и сон Провоцируется холодным воздухом, резкими запахами, гипервентиляцией, респираторными инфекциями Устойчив к терапии бронхолитиками Диагностика КВБА Бронхопровокационный тест с метахолином/гистамином Пробное лечение недокромилом натрия в высоких дозах (>24 мг/сут) или ИГКС в средних дозах в течении 2-х недель. 12

Кашель при синдроме глоточного затека Сухой Преобладает в ночное время и утренние часы Усиливается в положении лежа на спине Малой или средней интенсивности Ощущение присутствия секрета в глотке Причины СПНС Хронический ринит (аллергический, вазомоторный, медикаментозный) Хронический ринит (аллергический, вазомоторный, медикаментозный) Носовые полипы Носовые полипы Хронический синусит Хронический синусит Диагностика и лечение Для верификации диагноза: ЛОР-специалистами используется RG и/или KT Пробная терапия (exjuvantebus): Н1-блокаторы, возможно в сочетании с деконгестантами (1-2 недели)+ ингаляционные кортикостероиды, возможно ипратропиум бромид. 13

Кашель при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни обусловлен: Вагусным рефлюксом Микро-макроаспирацией желчного содержимого Диагностические алгоритмы кашля при ГЭРБ переходе из горизонтального состояния в вертикальное (часто утром при пробуждении) и минимально в ночное время. Кашель сухой, усиливается после еды, а также при переходе из горизонтального состояния в вертикальное (часто утром при пробуждении) и минимально в ночное время. Малой интенсивности боль за грудиной и в эпигастрии. Сухость в горле, изжога, боль за грудиной и в эпигастрии. Диафония, фарингит, ощущение «комка в горле» Диафония, фарингит, ощущение «комка в горле» Атрофический фарингит Эндоскопически- признак эзофагита Эффект от антисекреторной терапии 14

Хронический, сухой кашель связанный с приемом иАПФ обусловлено: Повышением бронхиальной гиперреактивности Кашлевого рефлекса Подавлением разрушения брадикинина в легких Повышением концентрации местных медиаторов воспаления Диагностические алгоритмы Кашель возникает в течении первого месяца лечения, может появиться и позже Чаще появляется ночью, может сочетаться с изменением голоса Кашель исчезает после отмены иАПФ или уменьшения дозы препарата 15

Психогенный кашель Характерен сухой с металлическим оттенком кашель, который наблюдается только в дневное время и исчезает во сне Отмечается регулярность и высокая частота (до 4–8 раз в минуту), кашель прекращается во время еды и разговора. Психогенный кашель возникает обычно как реакция на стрессовые ситуации. 16

178 июня 2013 г.

Лекарственные препараты используемые при лечении хронического кашля Мукоактивные препараты Производные N-ацетилцистеина, амброксол и непрямого действия (производные карбоцистеина, препараты растительного происхождения и др.). Действующие на кашлевой центр (центрального действия) Наркотические Ненаркотические Подавляющие чувствительность кашлевых рецепторов или действующие на афферентные пути регуляции Местные анестетики Препараты смешанного действия 18 Противокашлевые препараты

ПрепаратПобочные действия Бутамират цитрат/ Бутамират цитрат в комбинации с гвайфенезином Глауцин гидрохлорид / Глауцина гидрохлорид в сочетании с эфедрином гидрохлоридом Преноксдиазина гидрохлорид Декстрометорфан в с комбинации терпингидратом и левоментолом Со стороны ЦНС: Головокружения, возбуждение или сонливость, нарушения зрения, потливость, тремор. Со стороны сердечно-сосудистой системы: Тахикардия, экстрасистолия, изменения АД. Со стороны ЖКТ: тошнота, диарея. Аллергические реакции: дерматит, крапивница, отек Квинке, зуд. Левоклоперастин (L-cloperastine)В редких случаях (ниже 5%) тошнота. 19 Характеристика основных противокашлевых препаратов центрального действия

Левоклоперастин благодaря двойному механизму действия, воздействует на бульбарный центр кашля и на периферические рецепторы в трахеобронхальном тракте. Privituss (L-Cloperastine) – новое противокашлевое средство. Противокашлевым Бронхолитическим Противовоспалительным действием 20

Privituss (L-Cloperastine) – новое противокашлевое средство. 1 оказывает влияние на бульбарный центр кашля - уменьшает кашель 2 на периферические рецепторы в трахеобронхальном тракте - уменьшает бронхоспазм 3 ингибирует действие медиаторов воспаления- уменьшает отечность слизистой бронхов 21

Сравнительное исследование у детей. Privituss (L-Cloperastine) – быстро и значительно снижает продолжительность и частоту кашля, снижает пробуждения в ночное время. Быстрый и эффективный у детей. (n=160) Улучшение после первого дня терапии Сравнение с леводропропизином Быстрый противокашлевой эффект Cравнение levocloperastine (n=90) с кодеином (n=90) в двух исследованиях у 180 пациентов с хроническими респираторными заболеваниями. 22

Privituss (L-Cloperastine) – не вызывает зависимости или привыкания, не действует на кардиоваскулярные и гастроинтестинальные функции Тип побочных эффектов, наблюдаемых в клинических испытаниях: Levocloperastine (n = 469), Kодеин (n = 90), Levodropropizine (n = 155) и DL-cloperastine (n = 60)]. 23

Privituss эффективен для лечения кашля, вызванного приемом иАПФ Privituss Быстрое начало действия levocloperastine была подтверждена в сравнительного исследовании у 120 пациентов с кашлем, связанного с лечением АПФ ингибиторами. Терапевтическая эффективность противокашлевого средства Левоклоперастина (Privituss). Обзор исследований проведённых у детей и у взрослых. П.Алипранд. Отдел пневматологии, RHO больница, RHO, Италия. Л.Сима, М.Карана. Отделение анестезиологии и фармакологии института Падуа, Падуа, Италия 24

Исследование проведено у пациентов с различной респираторной патологией в городе Баку (НИИ Пульмонологии и медицинский центр «Атлас»). Обследовано 40 пациентов (дети =20, взрослые =20). Сбор анамнеза проводили с помощью специального опросника. Эффективность Privituss при сухом кашле различной этиологии. ЖалобыДети (n=20)Взрослые (n=20) Частота кашлевых приступов 5-10 раз раз раз53 Продолжительность кашля секунды613 минуты147 Частота ночных приступов кашля 2-3 раза раза43 до утра96 не отмечалось27 Наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями выявлена у 87% детей и у 70% взрослых. 25

ДиагнозыДети (n=20)Взрослые (n=20) Ларинготрахеит2 Бронхиальная астма (кашлевой Вариант) 66 Коклюш61 Бронхит ОРВИ612 Плеврит1 26

Privituss- назначали в следующей дозировке в течении 7-10 дней. ВозрастРежим дозирования Детям от 2 до 4 лет2 мл - 2 раза в день от 4 до 7 лет3 мл - 2 раза в день от 7 до15 лет5 мл - 2 раза в день. Взрослым5 мл - 3 раза в день 27

Privituss - обладает быстрым началом действия, клиническая эффективность выявлена с первых дней лечения. 28

Privituss - снижает частоту как дневных так и ночных приступов кашля, а также продолжительность кашля. 29

Клиническая эффективность Privituss в обоих группах Отличный эффект 30

Privituss: Обладает быстрым началом действия. Противокашлевой эффект наблюдается с первых дней лечения у пациентов всех возрастов. Быстро и значительно снижает продолжительность и частоту кашля Снижает пробуждения в ночное время Никакими клинически значимыми центральными побочными эффектами не обладает 31

Privituss- эффективная альтернатива применяемым противокашлевым средствам при лечении сухого кашля с дополнительными преимуществами: 1.более быстрое начало действия 2.лучшая переносимость во всех группах пациентов Martindale: The Complete Drug Reference Новый оригинальный препарат 32 ITALY

338 июня 2013 г.