ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова кафедра госпитальной терапии 2 руководитель СНК: к.м.н Мелехов А.В. Презентация на тему: «Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура» Выполнила студентка 405 «б» группы Миндлина Софья.

Исторический экскурс год Eli Moschowitz было сделано сообщение об истории 16-летней девочки. В 1925 году в журнале «Archives of Internal Medicine» была опубликована статья с описанием острой болезни с лихорадкой, анемией, петехиями, развитием ишемического инсульта и острой левожелудочковой недостаточности, выявленными множественными гиалиновыми тромбами в терминальных артериолах и капиллярах внутренних органов. Болезнь получила название болезни ( или синдрома) Мошковица 1947 год K. Singer, F.P. Bornstein и S.A. Wile ввели в медицинскую практику термин «тромботическая тромбоцитопеническая пурпура» (ТТП)

Распространенность. По данным Регистра штата Оклахома (США), частота идиопатической ТТП составляет 4,46 в год/млн. жителей. Отечественными же специалистами описаны единичные случаи заболевания, базирующиеся в основном на данных аутопсии. Описаны случаи развития ТТП у пациентов в возрасте до 90 лет, медиана возраста – 35 лет, чаще возникает у женщин. Terrell D.R. et al. Указ. соч. J. Thromb. Haemost Matsumoto M. et al. The Japanese experience of TTP/HUS: analysis of 290 patients. Blood 2003; 102(11), abstr Nabhan Ch., Kwaan H.C. Current concepts in the diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura. Hematol./Oncol. Clin. N. Am. 2003; 17: 177–99. Шустваль Н.Ф., Егоров В.П., Разладова Е.П., Аювджи Т.И. и др. Слу- чай тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Клин. Мед. 1986; 64(11): 128–30.

Патогенез. в плазме пациентов с ТТП обнаружены «необычно большие» мультимеры фактора Виллебранда. было установлено у больных ТТП дефицит металлоредуктазы, расщепляющей мультимеры фактора Виллебранда. Впоследствии она была идентифицирована как ADAMTS-13 обнаружение у взрослых пациентов с приобретенной ТТП аутоантител класса IgG, ингибирующих активность металлопротеазы. Крайне низкое значение показателя ADAMTS-13 (

Классификация Наследственная (синдром Upshaw- Schulman) Наследствуется по рецессивному механизму Вызывается мутациями гена ADAMTS-13. Приобретенная 1.Идиопатическая С тяжелым дефицитом ADAMTS- 13 Без тяжелого дефицита ADAMTS Вторичные ТТП ТТП, связанная с беременностью ТТП при аутоимунных заболеваниях ТТП на фоне инфекции Лекарственная ТТП ( аутоимунная и дозозависимая) Посттрансплантационная ТТП Опухолевая ТТП

Клиническая картина. E.L. Amorosi и J.E.Ultmann выявили характерную для ТТП классическую пентаду 1. Тромбоцитопения количество тромбоцитов

3. Неврологические нарушения Нарушение сознания вплоть до клмы Головная боль, судороги. Фокальные нарушения (гемиплегия, нарушения зрения, афазия) 4. Поражение почек Микрогематурия (наиболее характерна) Протеинурия Цилиндурия Повышение креатинина (около половины пациентов) ОПН (редко) Нефротический синдром (очень редко) 5. Лихорадка (характерна очень высокая температура с потрясающими ознобами).

Поражение сердца при ТТП До недавнего времени не считалось типично, однако; повышение уровня тропонина Т >0,5нг/л определяется у 54% пациентов с ТТП Инфаркт миокарда диагностирован у 15,3-20% больных с ТТП У пациентов с острой ТТП развивается «молчащий инфаркт миокарда», лишь в 57% пациенты имеют симптомы типичной миокардиальной ишемии У больных с ТТП описывают внезапную сердечную смерть, кардиогенный шок, аритмии. Поражение миокарда может быть нераспознанной причиной смерти при ТТП. По данным аутопсии поражение сердца обнаружено в 76,4-100%. Hughes Cl. et al. Review of cardiac involvement in acute thrombotic thrombocytopenic purpura: association with IgG antibodies to ADAMTS–13. Haematologica 2008; 93(s1), abstract Wahla A.S. et al. Myocardial infarction in thrombotic thrombocytopenic purpura. A single center experience and literature review. Europ. J. Haematol. 2008; 81(4): 311–6 3 Wahla A.S. et al. Указ.соч. Europ. J. Haematol. 2008; 81(4): 311–6

Диагностика Дигностическая диада: 1.Тромбоцитопения 2.Микроангиопатическая (неимунная) гемолитическая анемия (МАГА). Сочетание первичных диагностических критериев, при условии отсутствия других клинически установленных причин заболевания считается достаточным основанием для диагноза ТТП.

Дифференциальный диагноз 1.Гемолитическая анемия + тромбоцитопения (мегалобластная анемия, синдром Эванса, пароксизмальная ночная гематурия, септицемия, диффузные болезни соединительной ткани) 2.Шистоцитоз (механическая гемолитическая анемия, сосудистые аномалии – гемангиомы, гемангиосаркомы) 3.TMA- ассоциированные синдромы (гемолитико- уремический синдром, ДВС-синдром, катастрофический антифосфолипидный синдром, злокачественная артериальная гипертензия)

При обнаружении тромбоцитопении…. Полный анализ крови (тромбоциты, исследование мазка крови, подсчет ретикулоцитов). Особое внимание на количество шистоцитов! Коагулограмма Печеночные пробы Анализ мочи Электролиты Креатинин Проба Кумбса Активность ЛДГ Уровень гаптоглобина Антифосфолипидные АТ Антинуклеарные АТ Сердечные тропонины

Лечение Главный принцип - «молниеносного реагирования»: Базисная терапия: плазмозамену: мл/кг массы в сутки или следует проводить инфузии больших доз свежезамороженной плазмы: мл/кг массы в сутки Глюкокортикостероиды (преднизолон 1-2 мг/кг и в случае тяжелых поражений нервной системы метилпреднизолон 125 мг 2-4 раза в сутки) Иммунодепресанты (ритуксимаб 375 мг/м² 1 раз в неделю 4 инфузии) с 2010 года.

Лечение рефрактерной болезни Рефрактерность – после 7 дней лечения: Персистирующая тромбоцитопения (

Спасибо за внимание!