ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ И ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ

ПРЕПОДАВАНИЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ В РОССИИ III курс А. 1. Кафедра диагностики и семиотики 2. Кафедра частной патологии и терапии Б. Кафедра пропедевтики внутренних болезней (основы диагностики и частной патологии) : методы исследования и данные о важнейших внутренних болезнях IY кафедра факультетской терапии Y госпитальной терапии

Кафедра пропедевтики внутренних болезней (основы диагностики и частной патологии) : Цель: овладение методом систематического исследования больного Что изучается: методы исследования и ключевые данные о важнейших внутренних болезнях

Тяжелые болезни легкие болезни факторы риска Инфекционные болезни неинфекционные болезни Паллиативная медицина превентивная медицина Трансформация классических болезней Новые болезни Атаки «старых» болезней Эволюция в медицине 1 Г.А.Захарьин

Григорий Антонович Захарьин ( ) « Чем зрелее практический врач, тем более он понимает могущество гигиены и относительную слабость лечения. Кто не знает, что самые губительные и распространенные болезни, против которых пока бессильна терапия, предотвращаются гигиеной »

Эволюция в медицине 2 Доказательная медицина –Клинометрия –Уровни и классы доказанности –Эффект и эффективность –Прогнозирование течения болезней –Фармакоэкономика Классификации болезней Сложные множественные/ морфологические простые клинические

Эволюция в медицине 3 Сближение фундаментальной и клинической медицины –Структурный геном функциональный геном генная терапия –Можно ли вырастить новое сердце из стволовых клеток? Информационная буря Мощное давление табачной, алкогольной, пищевой и фармацевтической промышленности

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1 Расспрос Общий осмотр Осмотр грудной клетки Пальпация грудной клетки Перкуссия грудной клетки Аускультация Исследование крови, мокроты Физические методы обследования

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2 Исследование кислотно-щелочного и газового составов крови Иммунологические тесты Функциональные легочные тесты Оптиковолоконная бронхоскопия Торакоскопия Плевральная аспирация и биопсия Биопсия легочной ткани

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 3 Визуализация органов грудной клетки –Рентгеноскопия –Компьютерная томография –Радиоизотопное сканнирование –Ядерный магнитный резонанс –Ультразвуковое исследование

Главный вопрос: Нужны ли сегодня и будут ли нужны завтра в эпоху модернизации физические методы исследования?

Обычные вопросы Насколько надежны данные расспроса, осмотра и физического исследования? Как выбрать оптимальный набор методов для исследования пациента? Что делать при получении взаимоисключающих данных? Всегда ли новый дорогой метод лучше старого, дешевого? Что такое «хороший» и что такое «плохой» метод?

ХОРОШИЙ (ИНФОРМАТИВНЫЙ) ТЕСТ ВЫСОКАЯ ПРОПОРЦИЯ: A и D НИЗКАЯ ПРОПОРЦИЯ: B и C ПЛОХОЙ (НЕИНФОРМАТИВНЫЙ ТЕСТ) ВЫСОКАЯ ПРОПОРЦИЯ: B и C НИЗКАЯ ПРОПОРЦИЯ: A и D

Индикаторы информативности метода Чувствительность: пропорция людей с патологией у которых тест оказался положительным Специфичность: пропорция людей с без патологии у которых тест оказался отрицательным

Оценка информативности метода Патология ЕстьНетВсего Результаты метода Позитивны е 5 (A)10 (B)15 (A+B) Негативные10 (C)5 (D)15 (C+D) Всего15 (A+C) B+D30 (A+B+C+D)

Выявляемые группы А. Истинный положительный результат: метод выявляет патологию при ее наличии В. Ложный положительный результат:метод выявляет патологию в ее отсутствие С. Ложный негативный результат: метод не выявляет патологию при ее наличии D.Истинный негативный результат: метод не выявляет патологию в ее отсутствие

Оценка информативности метода Патология ЕстьНетВсего Результаты метода Позитивные5 (A)10 (B)15 (A+B) Негативные10 (C)5 (D)15 (C+D) Всего15 (A+C) B+D30 (A+B+C+D) Чувствительность А/A+C Специфичность D/B+D

It is our duty to remember at all times and a new this medicine is not only a science, but also the art of letting our own individuality interact with the individuality of the patient. Albert Schweitzer The Patients Responses

СИМПТОМ БОЛЕЗНЬ СИНДРОМ

Основные жалобы при заболеваниях органов дыхания Кашель Выделение мокроты Кровохарканье Одышка Боль в грудной клетке Дистанционные хрипы

Восемь элементов для детализации основных жалоб Локализация (где?) Качество (характер) (как?) Количество (сколько?) Хронология (когда? как долго? Как часто?) Обстоятельства возникновения (где? когда?) Провоцирующие факторы Облегчающие факторы Ассоциированные проявления (иррадиация)

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ: анамнез курения Практически все случаи развития рака легкого и обструктивных болезней легких развиваются у курильщиков Полный анамнез –возраст начала курения и количество выкуриваемых сигарет в день у курильщиков –продолжительность курения и отказа от него у некурящих Отказ от курения: самая дешевая и самая эффективная мера первичной и вторичной профилактики Проблема пассивного курения

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ Наследственность Рецидивирующий синусит, ринит, крапивница, экзема Лекарственный анамнез,особенно НПВС и аспирин Профессиональные вредности Домашние животные

М.Я.Мудров «Нужно пробежать все места тела больного, начиная с головы до ног, а именно: первее всего надо уловить наружный вид больного и положение его тела, а потом исследовать действия душевные, аависящие от мозга, состояние ума, тоску, сон; вглядеться в лицо его, глаза, лоб, щеки, рот и нос, на коих часто, как на картине, печатается и живописуется образ болезни. Надобно смотреть и осязать язык, как вывеску желудка… внимать звуку голоса… видеть и слышать дыхание груди и вычислить соразмерность биения сердца и жил с дыханием… Надо уметь осязать живот, все его внутренности. Обратить внимание а кожу, сухость ее и влажность, цвет и сыпи; видеть и исследовать все извержения, кровь, мокроту, желчь».

История болезни « Сие сокровище для меня дороже всей моей библиотеки. Печатные книги везде можно найти… В 1812 г все книги, составлявшие мое богатство и ученую роскошь остались на расхищение неприятелю, но сей архив был всегда со мной» М.Я.Мудров

Общий осмотр Сознание Положение больного -лежание на больной стороне (плерит, бронхоэктатическая болезнь, абсцессы, каверны -лежание на животе (диафрагмальный плеврит) -сидячее положение-ортопноэ Осмотр кожных покровов

Осмотр грудной клетки Производится при спокойном и углубленном дыхании пациента Тип грудной клетки –Соотношение передне-заднего и поперечного диаметров –Величина надчревного угла –Направление ребер и ширина межреберных промежутков; положение ключиц и лопаток Локальные изменения грудной клетки Частота, ритм,симметричность дыхательных движений Определение экскурсии грудной клетки

Варианты формы грудной клетки в норме Нормостеническая - передне-задний размер < поперечного -ребра косо вниз, межреберные промежутки невыражены -надчревный угол 90 Астеническая -передне-задний размер 90

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Изменения общего типа Локальные изменения А. Эмфизематозная Паралитическая Б. Кифотическая Сколиотическая Кифосколиатическая Рахитическая (куриная) Грудь сапожников (профессиональная) Воронкообразная грудь (дефект развития) Ладьевидная Выбухание (в-т: сердечный горб) Втяжение Увеличение/уменьшение с одной стороны

ПРИТУПЛЕНИЕ В ОБЛАСТИ ЛЕГКИХ А.Физиологические условия Б.Патологические условия 1.само легкое становится менее воздушным -инфильтрация легкого -наличие полостей с жидкостью -рубцовые процессы -ателектаз легкого 2. Наличие между легким и грудной клеткой жидкости;опухоли; плевральные перепонки

ПЕРКУССИЯ непосредственнаяпосредственная Постукивание концами согнутых пальцев по телу 1.пальцем по пальцу 2. пальцем по плессиметру 3.молоточком по плессиметру Задача: уменьшение распространения перкуторного звука по поверхности и увеличение распространения в глубину

ПЕРКУССИЯ ГЛУБОКАЯ (СИЛЬНАЯ) ПОВЕРХНОСТНАЯ (СЛАБАЯ, ТИХАЯ) ВОВЛЕКАЕМАЯ ЗОНА ГЛУБИНА: 6-7 СМ ШИРИНА: 4-6 СМ ГЛУБИНА: ДО 4 СМ ШИРИНА: ДО 3 СМ

ПЕРКУССИЯ СРАВНИТЕЛЬНАЯ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ (ОТГРАНИЧИТЕЛЬНАЯ)

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ (ОТГРАНИЧИТЕЛЬНАЯ) ПЕРКУССИЯ 1. Цель: определение границ органов или разграничение их друг от друга 2. Проводится -по опознавательным линиям -направление от ясного перкуторного звука к тупому -палец плессиметр параллельно границе ожидаемой тупости -без перкуторного промежутка 3.Перкуссионный удар слабой или средней силы короткий, вертикальный 4.Отметка границы органа по краю пальца- плессиметра, обращенного к органу, дающему громкий звук

Сравнительная перкуссия 1. Цель: выявление патолических процессов 2.Проводится строго на симметричных участках 3.Перкуторные удароы одинаковой силы (слабые, сильные), по межреберьям

Выслушивание голоса Голосовое дрожание (fremitus vocalis) Бронхофония –физиологическая –патологическая –лучшая проводимость звуковых волн –явления резонанса или созвучия –Варианты: пекторилоквия (pectoriloqvia) и эгофония (aegophonia)

Аускультация Метод выслушивания звуковых явлений, возникающих в организме самопроизвольно* Исторически метод связан с Ренэ Лаэннеком (Rene Laennec), 1819 Бронхофония

Р.Лаэннек ( ) «

Дыхательные шумы в норме 1.По характеру А.Бронхиальное дыхание Б.Везикулярное дыхание В.Неопределенное 2. По силе А.Нормальное Б.Усиленное (пуэрильное) В.Ослабленное

Патологические дыхательные шумы 1.Патологическое бронхиальное дыхание Варианты: амфорическое дыхание дыхание с металлическим оттенком 2. Ослабление везикулярного дыхания (! На ограниченных участках) 3. Усиленное везикулярное дыхание (разлитое; на ограниченных участках) 4. Удлинение выдоха 5 Саккадированное (толчкообразное ) дыхание 6. Неопределенное дыхание -

Графическое изображение различных типов дыхания Везикулярное (В) Ослабленное В Усиленное В Бронхиальное (Б) Ослабленное Б Усиленное Б Саккадированное (прерывыстое)

Побочные дыхательные шумы: хрипы (ronchi ) Возникают при передвижение в воздухоносных путях жидких и полужидких масс Оценка производится при спокойном и усиленном дыхании Делятся на сухие и влажные Сухие хрипы возникают при накоплении вязкого секрета на поверхности слизистой оболочки бронхов или ее припухании Сухие хрипы: свистящие(дискантовые) (sibilantes) и жужжащие(басовые) (sonori) Сухие хрипы слышатся одинаково хорошо при вдохе и выдохе

Влажные хрипы Влажные хрипы: крупные, средние и мелкопузырчатые хрипы; звонкие (консонирующие) и незвонкие (неконсонирующие) Слышатся при вдохе и выдохе, однако при вдохе лучше Влажные хрипы, особенно мелкопузырчатые и звонкие, имеют более серьезное значение

Побочные дыхательные шумы: крепитация и шум трения плевры Крепитация слышна при вдыхании Отличительные признаки шума трения плевры: – слышен во время вдоха и выдоха –не изменяется при откашливании –усиливается при надавливании стетоскопом

Внешние источники ошибок при аускультации легких Трение волос, покрывающих кожу (намочить волосы) Мышечные шумы (задержка дыхания)

Факторы, влияющие на выбор методов обследований Какие исследования являются информативными? Риск и дискомфорт для пациента? Сколько стоит исследование? Какие нужны образцы для лаборатории? Каких их правильно собрать и сохранить? Как полученные результаты повлияют на ведение пациента?

Анализ плевральной жидкости Gross appearance Turbid yellow Empyema Haemorrhagic Pulmonary infarction, trauma, malligancy Straw-coloured Transudate Cytology Neutrophils ++Bacterial infection Lymphocytes ++2° Malignancy, lymphoma, тв Mesothelial cells ++Pulmonary infarction Abnormal mesothelial cells Mesothelioma Multinucleated giant cellsRheumatoid Lupus erythematosus cellsSLE

Анализ плевральной жидкости Biochemistry Protein < 30g/LTransudate > 30g/LExudate Glucose < 3.3mmol/LInfection, rheumatoid, malignancy pH >7.3 Infection, rheumatoid, malignancy LHD Infection Amylase Pancreatitis Immunology Rheumatoid factorRheumatoid, others ANAConnective tissue disease Complement levels Rheumatoid, SLE, malignancy, infection

Staphyloccocus pneumoniae

Mycobacterium tuberculosis

Функциональные легочные тесты применяются для Постановки диагноза Оценки тяжести состояния пациента Контроля эффективности лечения Оценки прогресса или регресса заболевания (серийный контроль)

Функциональные легочные тесты А. Статические объемы легкого - общая жизненная емкость легкого (ЖЕЛ) - жизненная емкость легкого -остаточный объемт (ОО) -функциональный остаточный объем Фиброзирование легкого ОЖЕЛ, ОО Эмфизема ОЖЕЛ, ОО Хронический бронхит ОО

Функциональные легочные тесты Б. Динамические объемы легкого (характеризуют скорость прохождения воздухом воздухоносных путей во время вдоха и выдоха) - объем форсированной ЖЕЛ (ОФЖЕЛ) -объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ 1сек) -Отношение ОФВ 1сек/ОФЖЕЛ –индекс Тиффно

Dont touch the patient - state first what you see; cultivate your powers of observation. Sir William Osler

Spirometry

Smoking and clinical course of airway function in asthma and COPD

Peak flow Peak flow recording in bronchial asthma

Chest radiography

Chest radiograph in obstructive lung disease

Tuberculosis

Pulmonary angiograms

Матвей Яковлевич Мудров «Слово о способе учить и учиться медицине практической, Москва, 1820 «Я намерен сообщить вам новую истину, которой многие не поверят и которую, может быть не все из вас постигнут. Врачевание не состоит в лечении болезни… Врачевание состоит в лечении самого больного» «Каждый больной, по различию сложения своего, требует особого лечения, хотя болезнь одна и та же»

ПРИЧИНЫ КАШЛЯ Курение Лекарства Эзофагальный (пищеводный) рефлюкс Инородное тело Риносинусит Левожелудочковая недостаточность Болезни легких Астма Бронхит Карцинома Бронхоэктазы Диффузные паренхиматозные болезни легких Инфекции верхних дыхательных путей

Причины кровохарканья Пневмония Бронхоэктазы Карцинома Инфаркт легкого Очень частые Бронхиты Пневмонии Частые Карцинома Бронхоэктазы Легочная эмболия Ложное (носовое кровотечение, болезни полости рта Необычные Редкие

Исследование органов дыхания Бронхофония Аускультация Перкуссия Осмотр грудной клетки