Особенности анестезиологического обеспечения ларингоэктомии по поводу стенозирующих опухолей гортани. Докладчик : клинический ординатор Антохов В. П.

Цель демонстрации – показать особенности исходного функционального состояния пациентов со стенозирующими опухолевыми заболеваниями гортани, подходы к предоперационному обследованию, выбору способа обеспечения проходимости ВДП и особенности проведения анестезии.

Под стенозом гортани понимают : сужение просвета гортани, которое нарушает поступление воздуха в дыхательные пути и лёгкие.

Эпидемиология В практике оториноларинголога стеноз гортани диагностируют в 7,7% всех заболеваний уха, горла и носа. Рак гортани является в последние годы весьма распространенным злокачественным новообразованием, занимающим по частоте встречаемости пятое место в структуре онкологической патологии. В 2000 году число вновь заболевших раком гортани составило уже 7,8 на населения России, а 65,8% больных были в трудоспособном возрасте.

По скорости развития стенозы подразделяют на : Молниеносные (инородные тела гортани, некоторые варианты травм) Острые (гортанная ангина, аллергический отек, ожоги гортани термические и химические и пр.). Подострые (дифтерия гортани, перихондрит гортани). Хронические ( опухоли, рубцовые изменения, специфические гранулематозы и пр.).

Клиническая классификация стеноза гортани по В. Ф. Ундрицу : 1. Стадия компенсации 2. Стадия субкомпенсации 3. Стадия декомпенсации 4. Терминальная стадия ( асфиксия )

Классификация стеноза гортани по степени сужения. C. M. Myer и R. T. Cotton. Степень I – обструкция от 0- до 50% Степень II – обструкция от 50% до 71% Степень III – обструкция от 71% до 99% Степень IV – обструкция 100%

Анестезиологическое обеспечение операций на гортни Наиболее частой причиной оперативных вмешательств на гортани является рак гортани. T1N0M0

Особенности пациентов с раком гортани. Часто пациенты старшей возрастной группы, курильщики, страдающие ХОБЛ, злоупотребляющие алкоголем Если опухоль большая – нарушено глотание, возможны нарушения питания, истощение Легочные и сердечно - сосудистые заболевания, связанные с курением. Многие переносят химиотерапию кардиотоксичными препаратами, после которой отмечаются аритмии, перикардиты, миокардиты, фиброзы миокарда, сердечная недостаточность Нарушена анатомия гортаноглотки, возможно развитие стенозов гортани, высокий риск трудной вентиляции, интубации Диагноз и предстоящая инвалидизирующая операция вызывают стресс

Контроль ВДП. Признаки трудной вентиляции и интубации у пациентов с раком гортани : Нарушение голоса Диспноэ Дисфагия Клинически - субкомпенсированный стеноз Большой размер опухоли с распространением на шею и голову После лучевой терапии возможно развитие ограничения подвижности нижнечелюстного сустава, шейного отдела позвоночника Ограниченная подвижность и эластичность тканей подчелюстного пространства После лучевой терапии возможен отек тканей шеи вследствие нарушения лимфообращения, развитие инфекций кожи и слизистых Если ранее выполнялась резекция гортани – выраженное нарушение анатомии

Предоперационное обследование. Осмотр дыхательных путей отоларингологом при непрямой ларингоскопии или фиброоптической эндоскопии. Рентгенологическое обследование для уточнения распространенности и природы поражения.

Выбор анестезии Операция ларингоэктомии по поводу злокачественных новообразований гортани отличается большой травматичностью. Методом выбора является общая анестезия с эндотрахеальной интубацией через трахеостому, миорелаксантами и ИВЛ с перемежающимся положительным давлением. Метод обезболивания не должен нарушать абластику и асептику.

Премедикация Проведение премедикации у больных со стенозом гортани связано с опасностью развития грубых нарушений дыхания, вплоть до апноэ. Нарушения дыхания могут возникнуть под действием опиойдных аналгетиков или препаратов с выраженным снотворным эффектом. Премедикацию ограничивают назначением М - холинолитиков.

Индукция. Индукцию проводят с учетом необходимости обеспечения адекватной вентиляции до выполнения интубации трахеи Недопустимо вводить внутривенные препараты для индукции и миорелаксанты до надежного установления проходимости дыхательных путей

Обеспечение проходимости дыхательных путей - основная проблема Таким образом, даже если интубация трахеи через рот технически осуществима, ее не рекомендуют проводить по соображениям абластики. Интубация трахеи. При прямой ларингоскопии возможен разрыв пораженного надгортанника, травмирование опухоли с последующими кровотечением, аспирацией и асфиксией.

Трахеостомия. В случаях, когда опухоль вызывает значительное затруднение дыхания за счет сужения дыхательных путей, предварительно осуществляют наложение трахеостомы за 57 дней до операции. При отсутствии значительных расстройств дыхания чаще проводят трахеостомию и ларингоэктомию одномоментно. Трахеотомию проводят под местной анестезией и вводят в просвет армированную эндотрахеальную трубку с раздувной манжетой.

Возможные интраоперационные осложнения. При подобных операциях высок риск воздушной эмболии при повреждении шейных вен, для уменьшения которого рекомендуют применять ИВЛ с перемежающимся положительным давлением. Также повышается опасность рефлекторных нарушений гемодинамики и ритма сердца в результате хирургических манипуляций в областях блуждающего и возвратного нервов, синокаротидной зоны. Высок риск развития эмфиземы средостения, одно - или двустороннего пневмоторакса. Потенциально высокий риск кровопотери

Клинический случай Пациент Б., 63 лет, поступил в клинику отоларингологии г, с диагнозом : Рак гортани T3N0 М 0. Субкомпенсированный стеноз гортани. Жалобы : осиплость голоса, нарушение голосообразования, одышку в покое. Анамнез : считает себя больным с 2009 г ; СПБ ГУЗ « Городской онкологический диспансер » с г. по г. диагноз : Рак гортани Т 1N0M0; г. эндоларингеальное удаление образования левой голосовой складки.

г. гистологическое исследование – плоскоклеточный неороговевающий рак ; С г. по г. находился на лечении с диагнозом : Рак гортани T1N0M0, состояние после комбинированного лечения. Трахеостомия г. выполнена резекция гортани. С г. по г. – курс химиотерапии. С августа 2011 г стала беспокоить одышка при физической нагрузке, которая с течением времени нарастала. Осенью 2011 г. стали беспокоить гнойничковые образования на передней поверхности шеи.

Данные лабораторно - инструментального обследования. Общий анализ крови Общий анализ мочи отн плотн.-1,020, рН – нейтр., белок – нет, сахар – нет, лейкоциты – 1,2,3, в п. з. скопления до 15 в п. з. эритроцитыгемоглобинтромбоцитылейкоцитыСОЭ 4,5 х / л 152 г / л 259 х 10 9 / л 6,8 Х 10 9 / л 10 мм п/яп/яс/яс/я эозинофилылимфоцитымоноциты 1%56%2%34%7%

Биохимический анализ крови Мочевина 6,3 ммоль / л, Общий билирубин 14,5 мкмоль / л, Прямой билирубин 3,2 мкмоль / л, Креатинин 0,08 ммоль / л, АЛТ 18 МЕ / л, АСТ 15 МЕ / л ВСК – 5 мин. ЭКГ – синусовый ритм, ЧСС 77 в мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гисса. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости – органы грудной полости без патологии г. КТ гортани. Заключение. КТ картина Cr гортани в надсвязочном и связочном уровнях. Деструкция пластин щитовидного хряща.

Деструкция пластин щитовидного хряща

Непрямая эндоскопическая ларингоскопия Гортань. Слизистая оболочка гиперемирована, отечна. Надгортанник в виде лепестка, подвижный. Вход в гортань ограничен объемным образованием у корня надгортанника. Голосовые складки гиперемированы, отечные. Смыкание голосовых складок при фонации неполное. Голосовая щель сужена, недостаточная для адекватного дыхания.

Оперативное лечение Ларингоэктомия в условиях общей комбинированной анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ.

Исходные показатели ЧСС 75 в мин НАД 120 и 80 мм рт. ст. Pet СО 2 44 мм рт. ст. Sp O2 95% Премедикация. В связи с субкомпенсированным стенозом гортани, риском апное, премедикация « на столе »: Атропин 0,5 мг.

Трахеотомия. Доступ к трахее выполнялся под местной инфильтрационной анестезией Sol. Novocaini 1 % 20 мл. Осуществлялась ингаляция увлажненного кислорода 3 л / мин.

Проводилась седация постоянной инфузией пропофола в дозе 1 мг/кг/ч

Индукция. После фиксации трахеи выполнена индукция : Пропофол 140 мг, Фентанил 0,2 мг ; Миоплегия : Веро - пипекуроний 4 мг, Листенон 100 мг

Трахея вскрыта между 3-4 кольцами, орошена изнутри Sol. Lidocaini 1%. В просвет трахеи установлена армированная эндотрахеальная трубка 7

Искусственная вентиляция легких. Аппаратом МК -1 в режиме VC с параметрами Vt мл, f – 13 в мин, Ti/Te – 1/2, Ppeak – 18 см вод. ст. На этом фоне Sp О 2 – 99%, Р et СО 2 – 38 мм рт. ст.

Выделение гортани Этапы операции

Поддержание анестезии. Дробное болюсное введение фентанила по 0,1 мг в общей дозе 0,2 мг ; Севоран – Fet = 2 об.%

надгортанник голосовые складки опухолевая ткань Препарат.