Савичева Алевтина Михайловна Научно – исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН Санкт-Петербург Целесообразность стандартизации лабораторных технологий в диагностике ИППП

Вопросы для врача - клинициста Можете ли Вы доверять результату анализа, полученному в Вашей лаборатории? Можете ли Вы доверять результату анализа, полученному в Вашей лаборатории? Получите ли Вы тот же результат, если отправите свою пробу в другую лабораторию? Получите ли Вы тот же результат, если отправите свою пробу в другую лабораторию? Савичева А.М., 2008

Система качества лабораторной диагностики терминология 1. Обеспечение качества – полная процедура, гарантирующая, что заключительный результат, сообщаемый лабораторией, точен настолько, насколько это возможно. Включает в себя документацию, контроль образцов, описание стандартных процедур (технологии), использование самых надежных методов и верификация заключений. 2. Контроль качества – это те меры, которые необходимы во время каждого исследования для обеспечения должной его работы. Включает в себя правильные температурные условия, контроли в составе набора и т.п. Таким образом, контроль качества указывает, что исследование выполнено правильно и получены достоверные результаты. 3. Исследование качества – средство определения качества результатов. Обычно это система внешней оценки качества лабораторий. 4. Управление качеством – система менеджмента качества в соответствии с международным стандартом ISO 15189

Контроль качества исследований должен быть включен в государственную программу Первичные задачи Первичные задачи оценить качество лабораторной работы на общенациональной основе оценить качество лабораторной работы на общенациональной основе предоставить гарантию потребителям (врачам и пациентам), что лабораторные результаты надежны предоставить гарантию потребителям (врачам и пациентам), что лабораторные результаты надежны Вторичные задачи Вторичные задачи идентифицировать общие ошибки и рекомендовать корректирующие меры идентифицировать общие ошибки и рекомендовать корректирующие меры поощрять лаборатории, использующие стандартизированные процедуры, адекватные тесты и высококачественные реактивы поощрять лаборатории, использующие стандартизированные процедуры, адекватные тесты и высококачественные реактивы поощрять выполнение проверки качества и мер контроля в лабораториях поощрять выполнение проверки качества и мер контроля в лабораториях стимулировать информационный обмен и связь между лабораториями на национальном и/или международном уровне стимулировать информационный обмен и связь между лабораториями на национальном и/или международном уровне предоставлять обновленную информацию о диагностике предоставлять обновленную информацию о диагностике

Актуальность Отсутствие общепринятых стандартов назначения и проведения лабораторных исследований в рамках отдельных нозологических форм и на различных этапах оказания медицинской помощи приводит к повсеместному снижению качества выполняемых исследований, их многократному дублированию, выполнению излишних, не имеющих достаточного клинического обоснования исследований. Отсутствие общепринятых стандартов назначения и проведения лабораторных исследований в рамках отдельных нозологических форм и на различных этапах оказания медицинской помощи приводит к повсеместному снижению качества выполняемых исследований, их многократному дублированию, выполнению излишних, не имеющих достаточного клинического обоснования исследований. Активные исследования и ряд открытий в области медицины за последние десятилетия пополнили лабораторную диагностику большим количеством новых методик. Активные исследования и ряд открытий в области медицины за последние десятилетия пополнили лабораторную диагностику большим количеством новых методик. Спектр лабораторных исследований значительно расширился, предоставив врачу-клиницисту огромный выбор диагностических методик. Спектр лабораторных исследований значительно расширился, предоставив врачу-клиницисту огромный выбор диагностических методик. Интенсификация работы в лаборатории поставила перед специалистами задачу усовершенствования мероприятий по контролю качества лабораторных исследований. Интенсификация работы в лаборатории поставила перед специалистами задачу усовершенствования мероприятий по контролю качества лабораторных исследований.

M.Plebani, P.Carraro; Clin.Chem. (1997) 43:8, Структура ошибок

Преаналитический этап лабораторного исследования Создание стандарта, регламентирующего организацию и контроль состояния преаналитического этапа лабораторного исследования Создание стандарта, регламентирующего организацию и контроль состояния преаналитического этапа лабораторного исследования назначение врачом лабораторного анализа назначение врачом лабораторного анализа получение клинического материала получение клинического материала транспортировка транспортировка поступление пробы в лабораторию поступление пробы в лабораторию До создания такого документа в каждом лечебно-профилактическом учреждении необходимо написать протокол преаналитического этапа. Врач клинической лабораторной диагностики отвечает за весь цикл лабораторного анализа, в том числе и за преаналитический этап Врач клинической лабораторной диагностики отвечает за весь цикл лабораторного анализа, в том числе и за преаналитический этап

Факторы влияющие на качество микроскопической диагностики Получение образцов. Варьирующее качество: (данные, полученные во время обучения микроскопии): Получение образцов. Варьирующее качество: (данные, полученные во время обучения микроскопии): Толстые, поцарапанные стекла, старые микроскопы (лаборатории) Толстые, поцарапанные стекла, старые микроскопы (лаборатории) В 30% образцов отсутствовали эпителиальные клетки; В 30% образцов отсутствовали эпителиальные клетки; В 65% случаев мазки слишком толстые (ложечка Фолькмана) В 65% случаев мазки слишком толстые (ложечка Фолькмана) В 75% случаев материал из женской уретры не обнаружен (реакции лаборатории не отмечено) В 75% случаев материал из женской уретры не обнаружен (реакции лаборатории не отмечено) В 25% при постановке диагноза цервицита, не соблюдались основные критерии В 25% при постановке диагноза цервицита, не соблюдались основные критерии В 30% случаев диагноз цервицита поставлен на основании просмотра вагинального материала В 30% случаев диагноз цервицита поставлен на основании просмотра вагинального материала Domeika M., 2007

Факторы влияющие на качество диагностики Ведение пациентов Ведение пациентов На какие инфекции исследовать? На все 25? На какие инфекции исследовать? На все 25? Какие тесты использовать? Всегда ли ПЦР лучше? Или просто хорошо звучит для пациента? Какие тесты использовать? Всегда ли ПЦР лучше? Или просто хорошо звучит для пациента? Лечить или не лечить партнера? Лечить или не лечить партнера? Domeika M., 2007

Аналитический этап Порядок проведения аналитического этапа подробно изложен в Приложении 1 к Приказу МЗ РФ 45 Положение об организации управления качеством клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения. Порядок проведения аналитического этапа подробно изложен в Приложении 1 к Приказу МЗ РФ 45 Положение об организации управления качеством клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения.

Что такое «контроль качества» лабораторной диагностики Контроль качества – это весь процесс, обеспечивающий выдачу качественного лабораторного продукта, т.е. результата лабораторного исследования Контроль качества – это весь процесс, обеспечивающий выдачу качественного лабораторного продукта, т.е. результата лабораторного исследования Контроль качества призван минимизировать любую вариабельность в результатах исследований, обусловленную различиями в: Контроль качества призван минимизировать любую вариабельность в результатах исследований, обусловленную различиями в: Квалификации исследователей Квалификации исследователей Технологии получения клинического материала Технологии получения клинического материала Качестве реагентов и питательных сред Качестве реагентов и питательных сред Используемой аппаратуры (своевременная поверка, техобслуживание и т.д.) Используемой аппаратуры (своевременная поверка, техобслуживание и т.д.) Методологии исследования Методологии исследования

Система обеспечения контроля качества лабораторной диагностики Контроль качества лабораторной диагностики Оценка качества диагностикиОбеспечение качества диагностики Валидация тестов (оценка нового теста путем сравнения с референс тестом) Внутренний контроль качества (использование отрицательного и положительного контролей реакции и др.) Систематический мониторинг работы оборудования Внутренний контроль качества (периодическое повторное тестирование зашифрованных клинических проб и др.) Внешний контроль качества (тестирование контрольных панелей, выпускаемых национальными и международными референс организациями )

Источники ошибок при микробиологических исследованиях Методы лабораторной диагностики ИППП Микроскопически е КультуральныеСерологическиеМолекулярные Неправильное взятие и транспортировка материала ×××× Нарушение методики тестирования ×××× Низкая квалификация персонала ×××× Использование некачественных и/или нестандартизованных сред, клеточных линий и красителей ×× Нарушение условий приготовления и хранения питательных сред и красителей ×× Нестандартизованная технология приготовления препаратов ×× Субъективизм в оценке результатов ×× Контаминация×

Микроскопические методы Процедура окрашивания Процедура окрашивания Технология работы с микроскопом Технология работы с микроскопом Порядок проведения микроскопического исследования Порядок проведения микроскопического исследования Формулировка заключения Формулировка заключения Возможные ошибки Возможные ошибки

Микроскопическое исследование материалов из цервикального канала и уретры, окрашенных МС Определение числа полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) при просмотре > 5 полей зрения при увеличении микроскопа х1000 Уретрит женщины: 10 ПМЯЛ в п/зрения Цервицит: 10 ПМЯЛ в поле зрения + наличие слизисто-гнойных выделений из цервикального канала Уретрит мужчины: 4 ПМЯЛ в п/зрения Савичева А.М., 2008

Результат исследования: ВЛАГАЛИЩЕ Соотношение лейкоцитов (ПМЯЛ) к клеткам плоского эпителия (ЭК) ПМЯЛ ЭК ПМЯЛ ЭК ПМЯЛ : ЭК равно ___:1 Лактобациллы и другие микроорганизмы только лактобациллы только лактобациллы лактобациллы превалируют лактобациллы превалируют лактобациллы в меньшинстве лактобациллы в меньшинстве преобладают др. микроорганизмы преобладают др. микроорганизмы микроорганизмов нет микроорганизмов нет Ключевые клетки обнаружены не обнаружены обнаружены не обнаружены Дрожжеподобные грибы дрож. клетки псевдомицелий дрож. клетки псевдомицелий не обнаружены не обнаружены Трихомонады обнаружены не обнаружены обнаружены не обнаружены ЦЕРВИКАЛЬНЫЙ КАНАЛ Клетки цилиндрического эпителия есть нет есть нет Клетки плоского эпителия (влагалища) есть нет есть нет Лейкоциты (ПМЯЛ) Слизь есть нет есть нет Внутриклеточные и внеклеточные Гр(-) диплококки обнаружены обнаружены не обнаружены не обнаружены УРЕТРА Лейкоциты (ПМЯЛ) Микроорганизмы есть нет есть нет Внутриклеточные и внеклеточные Гр(-) диплококки обнаружены обнаружены не обнаружены не обнаружены ПРЯМАЯ КИШКА Внутриклеточные и внеклеточные Гр(-) диплококки обнаружены обнаружены не обнаружены не обнаружены

Культуральные методы Технология приготовления питательных сред Технология приготовления питательных сред Технология первичного выделения микроорганизма из клинического материала Технология первичного выделения микроорганизма из клинического материала Процедура идентификации Процедура идентификации Контроль качества Контроль качества Формулировка заключения Формулировка заключения

Количество положительных проб при исследовании на N. gonorrhoeae разными методами КультураМикроскопияПЦР*NASBA КомплегонVCA3 Жен. (n=286) Ц.к Ур Муж.(n=48)Ур * - все результаты подтверждены секвенированием фрагмента гена 16S рРНК

Молекулярно-биологические методы Существуют инструкции производителей Существуют инструкции производителей Всегда ли известны параметры чувствительности и специфичности? Всегда ли известны параметры чувствительности и специфичности? Всегда ли известны пределы детекции? Всегда ли известны пределы детекции?

Валидация тестов Любой коммерческий или in-house метод, а также любая модификация метода, перед внедрением в практику должны быть валидированы Любой коммерческий или in-house метод, а также любая модификация метода, перед внедрением в практику должны быть валидированы Цель валидации – убедиться, что новый метод/модификация работают, по меньшей мере, не хуже, чем уже существующий метод Цель валидации – убедиться, что новый метод/модификация работают, по меньшей мере, не хуже, чем уже существующий метод

Параметры тестов, оцениваемых в ходе валидации Чувствительность - способность метода правильно идентифицировать пробы, содержащие возбудителя (положительные референс методом) Специфичность - способность метода правильно идентифицировать пробы, не содержащие возбудителя (отрицательные референс методом) Чувствительность - способность метода правильно идентифицировать пробы, содержащие возбудителя (положительные референс методом) Специфичность - способность метода правильно идентифицировать пробы, не содержащие возбудителя (отрицательные референс методом) Прогностическая значимость отрицательных результатов - вероятность того, что пациент с отрицательным результатом теста действительно не инфицирован Прогностическая значимость отрицательных результатов - вероятность того, что пациент с отрицательным результатом теста действительно не инфицирован Прогностическая значимость положительных результатов - вероятность того, что пациент с положительным результатом теста действительно инфицирован Прогностическая значимость положительных результатов - вероятность того, что пациент с положительным результатом теста действительно инфицирован Предел детекции – наименьшее количество возбудителя, которое выявляется данным методом Предел детекции – наименьшее количество возбудителя, которое выявляется данным методом Воспроизводимость - способность получать одинаковые результаты вне зависимости от лаборатории, оператора, серии среды/теста и т.д. Воспроизводимость - способность получать одинаковые результаты вне зависимости от лаборатории, оператора, серии среды/теста и т.д.

Референс-лаборатории Сhlamydia trachomatis - Швеция Сhlamydia trachomatis - Швеция Neisseria gonorrhoeae - Норвегия Neisseria gonorrhoeae - Норвегия Mycoplasma genitalium - Дания Mycoplasma genitalium - Дания Trichomonas vaginalis - США Trichomonas vaginalis - США

Референс-тесты C. trachomatis: Roche COBAS Amplicor PCR C. trachomatis: Roche COBAS Amplicor PCR N. gonorrhoeae: real-time porA PCR (Hjelmevoll et al, 2006) N. gonorrhoeae: real-time porA PCR (Hjelmevoll et al, 2006) M. genitalium: real-time MgPa PCR (Jensen et al, 2004) M. genitalium: real-time MgPa PCR (Jensen et al, 2004)

Несовпадающие результаты тестов на C. trachomatis (n=15) ДНК- технология ЛитехЦНИИ ЭпидемиологииRocheЧисло проб ПЦР э/ф ПЦР rt ПЦР э/ф ПЦР rt NASB A Жен.Цер Ваг Муж.Ур Моча

Чувствительность тестов на C. trachomatis (%) ДНК- технология ЛитехЦНИИ Эпидемиологии NASBA ПЦР э/ф ПЦР R-t ПЦР э/ф ПЦР R-t Жен.Цер.92,3 87,2 89,7 Вагина91,7 86,1 91,7 Муж.Уретра92,9 100 Моча92,3 100

Специфичность тестов на C. trachomatis (%) ДНК- технология ЛитехЦНИИ Эпидемиологии NASBA ПЦР э/ф ПЦР R-t ПЦР э/ф ПЦР R-t Жен.Ц.к.99,6 100 Вагина99,6 100 Муж.Уретра99,1100 Моча99,1100

Предел детекции ПЦР тестов на C. trachomatis ДНК- технология Литех ЦНИИ Эпидемиологии ПЦРэ/фПЦРR-t ПЦР э/ф ПЦРR-t Предел детекции* (копий на реакцию) * определяли путем последовательных разведений коммерческого количественного стандарта (VIRCELL)

Несовпадающие результаты тестов на N. gonorrhoeae (n=3) ДНК- технология ЛитехЦНИИ Эпидемиологии NASB A Real- time porA PCR Число проб ПЦР э/ф ПЦР R-t ПЦР э/ф ПЦР э/ф ПЦР R-t Жен.Цер Моча

Чувствительность тестов на N. gonorrhoeae (%) ДНК- технология ЛитехЦНИИ Эпидемиологии NASBA ПЦР э/ф ПЦР R-t ПЦР э/ф ПЦР R-t Жен.Цер ,3100 Моча83,3 66,7100 Муж.Уретра100 Моча100

Специфичность тестов на N. gonorrhoeae (%) ДНК- технология ЛитехЦНИИ Эпидемиологии NASBA ПЦР э/ф ПЦР R-t ПЦР э/ф ПЦР R-t Жен.Ц.к.100 Вагина100 Муж.Уретра100 Моча100

Предел детекции ПЦР тестов на N. gonorrhoeae ДНК- технология Литех ЦНИИ Эпидемиологии ПЦРэ/фПЦРR-t ПЦР э/ф ПЦРR-t Предел детекции* (копий на реакцию) * определяли путем последовательных разведений коммерческого количественного стандарта (Advanced Biotechnologies)

Несовпадающие результаты тестирования проб от женщин (n=7)

Несовпадающие результаты тестирования проб от мужчин (n=9)

Состав контрольной панели -1M. buccale -1M. penetrans -1M. gallisepticum -1M. orale -1M. faucium -1M. amphoriforme -1M. lipophilum -1M. primatum -1M. pirum -1M. arginini -1M. alvi -1M. fermentans -1M. hominis -5M. pneumoniae 14010M. genitalium M M. genitalium M M. genitalium M M. genitalium M M. genitalium M30 110M. genitalium G37 Концентрация ДНК в конечном разведении штаммов M. genitaliumКоличество образцовМикроорганизм

Аналитические характеристики ПЦР тестов, определенные с помощью контрольной панели Предел детекции (копий на реакцию) ,9 (2 случая M. pneumoniae) 100Специфичность, % 10098,3 (57/58) 79,3 (46/58) 10089,7 (52/58) Чувствительность, % ПЦР-рвПЦР-эф ПЦР-рвПЦР-эф ЦНИИ Эпидемиологии ЛитехДНК-технология

Сравнение тестов на T. vaginalis: несовпадающие результаты ДНК- технология ЛитехЦНИИ ЭпидемиологииЧисло проб ПЦР Э/ф ПЦР R-t ПЦР Э/ф ПЦР Э/ф ПЦР R-t Жен.Вагина++-++1

Число случаев ингибирования Методика выделения нукл. кислот ТестЖенщиныМужчины Ц. к.Ваг.Ур.Моча ДНК-экспресс (неокраш.) ДНК-технология ПЦР э/ф8872 ДНК-технология ПЦР r-t1220 Литех э/ф8872 ДНК-сорб АЦНИИ эпид. ПЦР э/ф0200 ЦНИИ эпид. ПЦР r-t0200 NucliSens Isolation Reagents NASBA1100

Постаналитический этап формулирование заключения по результатам лабораторного исследования формулирование заключения по результатам лабораторного исследования доставка результатов анализа до клинициста доставка результатов анализа до клинициста интерпретация лабораторных данных с учетом клинического состояния пациента интерпретация лабораторных данных с учетом клинического состояния пациента Актуальная задача постаналитического этапа - подготовка клиницистов по вопросам лабораторной диагностики. Актуальная задача постаналитического этапа - подготовка клиницистов по вопросам лабораторной диагностики. Основой для оптимизации клинического использования лабораторных тестов должна быть система протоколов (национальных стандартов) ведения больных, определяющих, в частности, выбор наиболее информативных тестов, рациональную частоту повторения исследований и параметры интерпретации их результатов. Основой для оптимизации клинического использования лабораторных тестов должна быть система протоколов (национальных стандартов) ведения больных, определяющих, в частности, выбор наиболее информативных тестов, рациональную частоту повторения исследований и параметры интерпретации их результатов. Практическое применение лечащими врачами протоколов ведения больных в части лабораторной диагностики и мониторинга состояния больных должно осуществляться при сотрудничестве с лабораторными специалистами. Практическое применение лечащими врачами протоколов ведения больных в части лабораторной диагностики и мониторинга состояния больных должно осуществляться при сотрудничестве с лабораторными специалистами.

Формулировка ответов при диагностике гонореи Микроскопический метод обнаружены грамотрицательные внутриклеточные и/или внеклеточные диплококки, морфологически сходные с гонококками; обнаружены грамотрицательные внутриклеточные и/или внеклеточные диплококки, морфологически сходные с гонококками; грамотрицательные внутриклеточные и/или внеклеточные диплококки, морфологически сходные с гонококками, не обнаружены. грамотрицательные внутриклеточные и/или внеклеточные диплококки, морфологически сходные с гонококками, не обнаружены. Культуральный метод Neisseria gonorrhoeae выделены Neisseria gonorrhoeae выделены Neisseria gonorrhoeae не выделены Neisseria gonorrhoeae не выделены ПЦР (другие МАНК) ДНК Neisseria gonorrhoeae обнаружена ДНК Neisseria gonorrhoeae обнаружена ДНК Neisseria gonorrhoeae не обнаружена ДНК Neisseria gonorrhoeae не обнаружена

Формулировка ответов при диагностике хламидийной инфекции ПЦР (другие МАНК) ДНК Chlamydia trachomatis обнаружена ДНК Chlamydia trachomatis обнаружена ДНК Chlamydia trachomatis не обнаружена ДНК Chlamydia trachomatis не обнаруженаКультуральный Chlamydia trachomatis выделены Chlamydia trachomatis выделены Chlamydia trachomatis не выделены Chlamydia trachomatis не выделены Анализ повторить по причине цитопатического эффекта Анализ повторить по причине цитопатического эффектаПИФ Методом ПИФ Chlamydia trachomatis обнаружены Методом ПИФ Chlamydia trachomatis обнаружены Методом ПИФ Chlamydia trachomatis не обнаружены Методом ПИФ Chlamydia trachomatis не обнаружены

Национальный стандарт 1. Национальный стандарт «Гонококковая инфекция» 2. Технологии выполнения простой медицинской процедуры 3. ?????? Алгоритм применения методов лабораторной диагностики …… инфекции (Протокол лабораторной диагностики)

Протоколы по лабораторной диагностике ИППП создавались в рамках международной ассоциации по репродуктивному здоровью и праву (руководитель Марюс Домейка, Швеция) при поддержке Шведского правительства и Восточно-Европейского комитета

Цель создания Протоколов по диагностике ИППП Стандартизация лабораторной диагностики ИППП в странах Восточной Европы, в частности, в Российской Федерации Стандартизация лабораторной диагностики ИППП в странах Восточной Европы, в частности, в Российской Федерации

Страны Российская Федерация Российская Федерация Республика Беларусь Республика Беларусь Украина Украина Литва Литва Латвия Латвия Эстония Эстония Болгария Болгария Венгрия Венгрия Армения Армения Азербайджан Азербайджан Грузия Грузия Киргизия Киргизия Казахстан Казахстан Таджикистан Таджикистан Узбекистан Узбекистан

Алгоритм создания Протоколов по диагностике ИППП Написание Протоколов по диагностике ИППП на русском языке Написание Протоколов по диагностике ИППП на русском языке Перевод на английский язык Перевод на английский язык Чтение и правка Протоколов тремя!!! международными экспертами (по каждой инфекции) Чтение и правка Протоколов тремя!!! международными экспертами (по каждой инфекции) Перевод на русский язык с английского исправленных Протоколов Перевод на русский язык с английского исправленных Протоколов Обсуждение Протоколов на двух языках с участием представителей всех стран и международных экспертов Обсуждение Протоколов на двух языках с участием представителей всех стран и международных экспертов Достижение консенсуса всех специалистов из всех стран Достижение консенсуса всех специалистов из всех стран Представление Протоколов главным специалистам или министерствам каждой страны Представление Протоколов главным специалистам или министерствам каждой страны Публикация Протоколов в каждой стране (в виде журнальной статьи или методических рекомендаций) Публикация Протоколов в каждой стране (в виде журнальной статьи или методических рекомендаций) Утверждение Протоколов Министерством здравоохранения в качестве государственного стандарта (в ряде стран) Утверждение Протоколов Министерством здравоохранения в качестве государственного стандарта (в ряде стран)

Созданные Протоколы Протоколы лабораторной диагностики сифилиса Протоколы лабораторной диагностики сифилиса Протоколы лабораторной диагностики инфекций, вызванных Neisseria gonorrhoeae Протоколы лабораторной диагностики инфекций, вызванных Neisseria gonorrhoeae Протоколы лабораторной диагностики инфекции, вызванной Chlamydia trachomatis Протоколы лабораторной диагностики инфекции, вызванной Chlamydia trachomatis

Готовятся к обсуждению Протоколы лабораторной диагностики бактериального вагиноза Протоколы лабораторной диагностики бактериального вагиноза Протоколы лабораторной диагностики инфекции, вызванной Trichomonas vaginalis Протоколы лабораторной диагностики инфекции, вызванной Trichomonas vaginalis Протоколы лабораторной диагностики урогенитального кандидоза Протоколы лабораторной диагностики урогенитального кандидоза Протоколы лабораторной диагностики инфекций, вызванных Herpes simplex virus Протоколы лабораторной диагностики инфекций, вызванных Herpes simplex virus

Технологии выполнения простой медицинской услуги (21 технология) Получение клинического материала (секрета простаты, секрета больших парауретральных и вестибулярных желез, из цервикального канала, из влагалища, из уретры, из прямой кишки, из конъюнктивы, из ротоглотки) Получение клинического материала (секрета простаты, секрета больших парауретральных и вестибулярных желез, из цервикального канала, из влагалища, из уретры, из прямой кишки, из конъюнктивы, из ротоглотки) Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов, уретрального отделяемого и секрета простаты, отделяемого больших парауретральных и вестибулярных желез Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов, уретрального отделяемого и секрета простаты, отделяемого больших парауретральных и вестибулярных желез Бактериологическое исследование отделяемого женских половых органов, уретры, прямой кишки, конъюнктивы (слезная жидкость) ротоглотки на гонококк (Neisseria gonorrhoeae) Бактериологическое исследование отделяемого женских половых органов, уретры, прямой кишки, конъюнктивы (слезная жидкость) ротоглотки на гонококк (Neisseria gonorrhoeae) Молекулярно-биологическое исследование отделяемого уретры, женских половых органов, секрета больших парауретральных и вестибулярных желез, конъюнктивы (слезная жидкость), секрета предстательной железы на гонококк (Neisseria gonorrhoeae) Молекулярно-биологическое исследование отделяемого уретры, женских половых органов, секрета больших парауретральных и вестибулярных желез, конъюнктивы (слезная жидкость), секрета предстательной железы на гонококк (Neisseria gonorrhoeae)