Пневмония Лекция подготовлена доцентом 1-й кафедры внутренних болезней Грибом Валерием Мечеславовичем.

Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу и патоморфологии острых инфекционно-воспалительных (преимущественно бактериальной природы) процессов в легких с преобладающим поражением альвеол легких и формированием в них внутриальвеолярной воспалительной экссудации. Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу и патоморфологии острых инфекционно-воспалительных (преимущественно бактериальной природы) процессов в легких с преобладающим поражением альвеол легких и формированием в них внутриальвеолярной воспалительной экссудации.

Наиболее частые возбудители пневмонии Str. pneumoniae ( %) Str. pneumoniae ( %) Mycoplasma pneumoniae ( 10-25%) Mycoplasma pneumoniae ( 10-25%) Hemophilus influenzae ( 8-10%) Hemophilus influenzae ( 8-10%) Chlamydia pneumoniae ( 2-10%) Chlamydia pneumoniae ( 2-10%) Viruses ( 2-10%) Viruses ( 2-10%) Legionella sp. ( 2-8%) Legionella sp. ( 2-8%)

Основные патогенетические механизмы формирования пневмонии Аспирационный ( микроаспирация инфицированного секрета ротоглотки -- ведущий механизм (особенно при больших дозах микробов и их высокой вирулентности) Аспирационный ( микроаспирация инфицированного секрета ротоглотки -- ведущий механизм (особенно при больших дозах микробов и их высокой вирулентности) Бронхогенный ( вдыхание аэрозоля, содержащего облигатные микробы -- менее частый механизм, обычно отмечается при инфицировании патогенами) Бронхогенный ( вдыхание аэрозоля, содержащего облигатные микробы -- менее частый механизм, обычно отмечается при инфицировании патогенами) Гиповентиляционный (застойный) ( Пневмония возникает при кардиогенном, венозном полнокровии сосудов легких (интерстициальном отеке легких) вследствие снижения пропульсивной способности миокарда, нарушений гемодинамики или нарушения оттока. Часто развивается при: митральных пороках сердца, ИМ или ФП. Эти пневмонии появляются постепенно, протекают вяло, зависят от выраженности ХСН и наличия внутрибольничной инфекции. Гиповентиляционный (застойный) ( Пневмония возникает при кардиогенном, венозном полнокровии сосудов легких (интерстициальном отеке легких) вследствие снижения пропульсивной способности миокарда, нарушений гемодинамики или нарушения оттока. Часто развивается при: митральных пороках сердца, ИМ или ФП. Эти пневмонии появляются постепенно, протекают вяло, зависят от выраженности ХСН и наличия внутрибольничной инфекции. Гематогенный (эндогенное распространение). Редко встречающийся вариант, возникает при распространении микробов в капиллярное русло легких из внелегочных очагов инфекции (абсцесс печени) или септической эмболизации легкого с последующим развитием паренхиматозной инфекции) Гематогенный (эндогенное распространение). Редко встречающийся вариант, возникает при распространении микробов в капиллярное русло легких из внелегочных очагов инфекции (абсцесс печени) или септической эмболизации легкого с последующим развитием паренхиматозной инфекции)

Современная классификация пневмоний Внебольничная пневмония (домашняя, ненозокомиальная) ВБП: первичная (со здоровыми до этого легкими) или вторичная -- на фоне имеющихся заболеваний (ХОБЛ, ХСН, СД и др.) или предрасполагающих факторов Внебольничная пневмония (домашняя, ненозокомиальная) ВБП: первичная (со здоровыми до этого легкими) или вторичная -- на фоне имеющихся заболеваний (ХОБЛ, ХСН, СД и др.) или предрасполагающих факторов Госпитальная пневмония (нозокомиальная) Госпитальная пневмония (нозокомиальная) Аспирационная пневмония Аспирационная пневмония Пневмония у лиц с тяжелыми приобретенными или врожденными дефектами иммунитета ((ВИЧ- инфекция, ятрогенная иммунносупрессия). Пневмония у лиц с тяжелыми приобретенными или врожденными дефектами иммунитета ((ВИЧ- инфекция, ятрогенная иммунносупрессия).

Диагностика пневмоний анамнез анамнез клиника клиника лабораторные данные лабораторные данные рентгенологическое исследование рентгенологическое исследование

Дифференциальный диагноз ВБП : прежде всего – по рентгенологическому признаку – наличие инфильтрата на рентгенограмме Туберкулез легких Рак легких Застойные явления, отек легких ТЭЛА мелких ветвей (инфаркт-пневмония) ; экзогенный аллергический пневмонит; синдром Леффлера (эозинофильная пневмония). Пневмосклероз, изменения плевры Для ВБП более характерны: острое начало, большая выраженоость воспалительных и физикальных изменений, положительный клинический ответ на лечение АБ, рентгенологически неоднородные круглые, тени с нечеткостью границ и положительной динамикой через 7-10 дней.

Рекомендации по антибактериальной терапии Антибактериальная терапия должна назначаться эмпирически и соответствовать индивидуальному риску летального исхода. Тяжесть пневмонии (легкая, среднетяжелая, тяжелая) подразумевает соответствующие условия лечения больного (амбулаторно, ста- ционар, ОИТ). Антибиотики должны назначаться как можно раньше.

Оптимальные сроки антибактериальной терапии внебольничной пневмонии : нетяжелая дней микоплазменная, хламидийная - 14 дней легионеллезная - 21 день Основной критерий отмены антибактериального препарата- стойкая нормализация температуры в течение 3-4 дней Длительность антибактериальной терапии тяжелых внебольничных пневмоний определяется индивидуально

Лечение госпитальных (нозокомиальных) пневмоний

Госпитальная пневмония - пневмония, развившаяся через 48 часов и позднее после госпитализации, при исключении инфекционных заболеваний с поражением легких, которые могли находится в момент госпитализации в инкубационном периоде. Смертность от госпитальных пневмоний достигает 70% Выделяют ранние ( до 5 суток от поступления) и поздние ( после 5 суток) госпитальные пневмонии Микрофлора при ранних - близкая к внебольничной при поздних % аэробные грамотрицательные бактерии, 20-40% стафилококк.

Антибактериальная терапия нозокомиальных пневмоний 1. Эмпирическая : цефалоспорин 3 поколения + аминогликозид Альтернатива: имепенем, тикарциллин-клавуланат (тиментин) или азтреонам ( азактам). После установления специфического патогена, антибактериальная терапия может быть соответственно скорректирована.

Антибактериальная терапия больных с тяжелой ранней и поздней госпитальной пневмонией, при наличии факторов риска* Основные микроорганизмы: P. aeruginosa, acinetobacter sp., предполагаемый метициллинрезистентный Staphylococcus aureus Терапия: аминогликозиды или фторхинолоны + один из следующих препаратов: антипсевдомонад- ный пенициллин, β-лактамный антибиотик/ ингибитор β- лактамазы, цефтазидим, или цефоперазон, имепенем, азтреонам +/- ванкомицин * Хронические легочные заболевания, подавление сознания, длительная ИВЛ, торакальные или абдоминальные операции, назогастральный зонд, бронхо- скопия и др.