Использование данных «реального мира» для оценки эффективности государственных программ лекарственного обеспечения Борисенко О.В. Исполнительный директор МОО «Общество фармакоэкономических исследований»

«Правительство ничего так не терпит, как быть хорошо информированным - это делает процесс принятия решений гораздо более осложненным и затруднительным» John Maynard Keynes

Модели управления здравоохранением Профессиональная Бюрократическая Индустриальная – ориентация на непрерывное повышение качества, управление процессами, менеджмент качества, от инспекционного контроля к самоконтролю

Политика в здравоохранении должна быть научно-обоснованной Научно-обоснованная политика – подход, который помогает людям принимать информированные решения относительно политики, программ и проектов через внедрение наилучших доступных доказательств в центр разработки и внедрения политики Davies, 1999

Препятствия на пути научно- обоснованной политики в здравоохранении в России? На протяжении десятилетий : Слабое развитие биомедицинской статистики Слабое развитие методологии исследований Слабое знание английского языка Низкий доступ к международной литературе Это все в добавок к «обычным» изъянам бюрократии

Формулирование политики, анализ Принятие решения Внедрение Оценка и мониторинг Осмысление проблемы, определение приоритетов Простая модель процесса

Мониторинг и оценка эффективности проводимой политики Необходим сбор надежных и обоснованных данных о происходящих процессах и их результатах: Данные о расходах Данные об использовании ресурсов здравоохранения (объемы, наименования, процедуры) Данные о воздействии на здоровье

Данные о расходах В сфере обращения лекарств: Расходы на ОНЛС, «7 нозологий», специальные программы (ВИЧ/СПИД, туберкулез, астма), региональные программы лекарственного обеспечения, данные тендеров Отчеты маркетинговых компаний – продажи в аптечном, госпитальном секторе, поставки по ОНЛС

Данные об использовании ресурсов здравоохранения Отпущенные лекарства (по ОНЛС, 7 нозологий, региональной льготе, объем аптечных продаж и поступлений в аптеки) Остатки от поставок, просроченные лекарства Потребление на душу населения Обеспеченность лекарствами, диагностическими процедурами, операциями Лекарственный ассортимент (от дешевых и простых до дорогостоящих)

Данные о воздействии на здоровье Добавочные годы жизни Количество вылеченных больных или достигших ремиссии Выживаемость больных Добавочные годы жизни, с поправкой на качество

Оценка эффективности лекарственного обеспечения на макро-уровне Специфичные для каждого заболевания показатели, отражающие изменения в течении, тяжести заболевания, продолжительности и качества жизни Обеспеченность необходимой помощью (диагностика, лекарства, операции) Доля жизненно необходимых лекарств среди закупленных по государственным программам Изменения потребления ресурсов здравоохранения (госпитализации, обращения к врачу, вызовы скорой помощи и др.)

Как оцениваются программы на макро-уровне в России? Нет Государственного доклада о состоянии здоровья населения РФ Выходит Государственный доклад о санитарно- эпидемиологической обстановке (Роспотребнадзор) Сайт Минздрава – пуст, основные сведения – из выступлений, пресс-конференций, интервью Излюбленные показатели: рождаемость, смертность, заболеваемость, инвалидизация В 2008 году появился доклад Формулярного комитета РАМН о состоянии лекарственного обеспечения населения РФ

Аналитический обзор от 10 января 2008 г. О результатах и основных направлениях деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации как субъекта бюджетного планирования на 2007 год и на период до 2009 года 3. Результаты деятельности. Для характеристики результатов деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации применяются различные показатели, учитывающие специфику отдельных функций, выполняемых Министерством. Перечень основных показателей деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и краткие характеристики целевых программ приведены в приложениях 1 и Результативность бюджетных расходов. Министерство планирует в годах улучшить систему прогнозирования, оценки и учета показателей работы отрасли. Министерством решается задача улучшения показателей прогноза социально- экономического развития Российской Федерации, включение в них социальных параметров, влияющих на повышение уровня и качество жизни населения. На среднесрочную перспективу предлагается прогнозировать показатели денежных доходов населения, оплаты труда работников бюджетной сферы, размеров пенсий и важнейших социальных пособий, минимального размера оплаты труда, соотношения заработной платы и пенсий с величиной прожиточного минимума. Ставится задача провести работу по расширению перечня и уточнению статистических показателей, характеризующих состояние социальной сферы и по проведению мониторинговых обследований уровня и качества жизни населения Российской Федерации с тем, чтобы более точно оценить результаты проводимых социальных мероприятий.

Основные показатели деятельности Министерства здравоохранения и социального развития РФ Цель – улучшение демографической ситуации и положения семей с детьми, а также детей находящихся в трудной жизненной ситуации Ожидаемая продолжительность жизни при рождении, число умерших, смертность от болезней системы кровообращения, смертность от пневмонии, смертность от несчастных случаев, отравлений и травм, смертность от транспортных травм (всех видов), число пострадавших на производстве со смертельным исходом Обеспечение доступности и качества медицинской помощи Средняя продолжительность жизни больных с хронической патологией после установления заболевания, доля посещений к врачам, сделанных с профилактической целью, подушевой норматив финансирования программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, запущенность онкологической патологии, заболеваемость активным туберкулезом, удовлетворение потребности населения в высокотехнологичных видах медицинской помощи (на конец года), охват населения прививками против гриппа

В чем проблема со излюбленными показателями? Недостатки процедуры отчетности патолого- анатомической службы приводят к изменению структуры смертности населения Структура смертности извращена и не может являться основой оценки эффективности программ Инвалидность – получение подвержено коррупции, не чувствительный показатель Экономия при сохранении жизней - ??? – на чем ???

По факту мы сегодня практически ничего не знаем об эффективности наших действий в «большом» здравоохранении

Формулирование политики, анализ Принятие решения Внедрение Оценка и мониторинг Осмысление проблемы, определение приоритетов Простая модель процесса

Не все потеряно… Единственная оценка, которая беспокоит лиц, принимающих решения – это оценка с юридической точки зрения (УПК) Главные исследователи: аудиторы, прокуроры, инспекторы

Факторы, влияющие на эффективность лечения Физическая доступность Обеспечение лекарствами Комплаентность Неэффективные лекарства Мониторинг концентрации препарата Микробиологический мониторинг Сложный диагностический мониторинг изменения состояния Необходимость домашнего оборудования для введения препарата Профессионализм врача

Почему необходимы специальные исследования для оценки реформ и инноваций? Существующая статистика не охватывает необходимый круг вопросов Статистика охватывает общие вопросы Доступные данные зачастую неадекватного качества Доступные данные не учитывают вмешивающиеся факторы

Потребление фактора свертывания в России, МЕ на душу населения Потребление фактора свертывания VIII в России, МЕ на душу населения RUSSIAN HEMOPHILIA SOCIETY National member organization of the World Federation of Hemophilia Потребление факторов свертывания выросло с 1996 года в 59 раз, с 2004 года – в 14 раз

Оценка эффективности лекарственного обеспечения на макро-уровне: гемофилия Потребление факторов свертывания выросло с 1996 года в 59 раз, с 2004 года – в 14 раз Расходы увеличились значительно с 2005 года (ДЛО) Есть стандарт медицинской помощи и протоколы ведения больных с гемофилией и болезнью Виллебранда Несколько ежегодных конференций и школ для врачей и больных Отделения Всероссийского общества гемофилии в 61 субъекте РФ

Результаты исследования МОООФИ и ВОГ ( ) Доля больных на профилактическом лечении при отсутствии кровотечений – 3,2%!!! Доля больных, перенесших кровотечения за последний месяц – 65,9%!!! Среднее число кровотечений за последний месяц (медиана) – 4!!! 58,4 против 71,5При этом больные на неэффективном лечении при наличии кровотечений имеют показатель качества жизни 58,4 против 71,5 в группе профилактического лечения и отсутствия кровотечений (р < 0,05) Ситуация с гемофилией – лучшая среди всех заболеваний, в остальном – ситуация неизвестна

Результаты исследования МОООФИ и ВОГ ( ) Вызовы скорой помощи за последний месяц – 15,2% Госпитализации за последний месяц – 14,4% Самостоятельное введение фактора – 60,9%, амбулаторное – 75,8%

Качество жизни, связанное со здоровьем у больных гемофилией (% больных, имеющих нарушения)

Подходы к оценке эффективности государственных программ Необходимы чувствительные и валидные индикаторы качества Оценка результативности – в мониторинговых исследованиях (МОООФИ проводит исследования по гемофилии, рассеянному склерозу, готовятся – миелома, лимфомы, болезнь Гоше, муковисцидоз) Оценка «на входе» (появление лекарства) и затем ежегодно Оценка всего массива зарегистрированных пациентов – получение данных для реального эффективного регистра больных

Индикаторы качества реализации программы лекарственного обеспечения больных гемофилией Доля пациентов, получающих профилактическое лечение (более 8 введений фактора в месяц) при отсутствии кровотечений за последний месяц Доля пациентов, имевших кровотечение за последний месяц Доля пациентов, выявленных после 2005 года, инфицированных вирусом гепатита, ВИЧ Доля пациентов, выявленных после 2005 года, имеющих поражения «свежие» суставов Качество жизни больных Число дней за последние три месяца, потраченные на получение лекарств (выписка рецепта, визит в аптеку)

Затраты на мониторинг Финансирование закупок факторов свертывания только по программе 7 нозологий в 2008 году – более 4 млрд. рублей Также финансирование – НИИ, кафедры, отделения, лекарства в стационарах, помощь общества больных Стоимость мониторингового исследования – руб., т.е. 0,02% от суммы затрат

Оценка типичной практики ведения больных Инсульт Инфаркт миокарда Системное головокружение Гипертония Данные регистров больных (онкология, ревматология, неврология) Отражают эффективность внедрения стандартов медицинской помощи и протоколов ведения больных Хотя что мы собираемся оценивать в условиях разрушения системы стандартизации???

Другие примеры колоссальных затрат в здравоохранении без эффективного мониторинга Строительство федеральных центров высокотехнологичной помощи – не построено, денег нет, специалистов нет, оборудования нет Скрининг на рак молочной железы (маммография) – в систематических обзорах доказана неэффективность как метода скрининга Массовая вакцинация от гриппа – не доказаны преимущества массовой вакцинации Диспансеризация населения – вопросы к самой диспансеризации и набору методов в ней И др.

Статистическая информационная система ВОЗ WHOSIS Кокрановская библиотека Кэмпбелловская библиотека