МОЖНО ЛИ ИЗБЕЖАТЬ ТИПИЧНЫХ ОШИБОК ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ? Доцент Городецкий В.В. кафедра клинической фармакологии и внутренних болезней МГМСУ Тот, кто критикует других, работает над собственным совершенствованием Шопенгауэр

I. ОСНОВНЫЕ ВАРИАНТЫ ОШИБОЧНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ I.1. ИЗБЫТОЧНОЕ ЛЕЧЕНИЕ I.2. НЕДОСТАТОЧНОЕ ИЛИ НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ I.3. НЕОПТИМАЛЬНЫЙ ВЫБОР ПРЕПАРАТОВ И ДОЗ I.4. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫХ ИЛИ БЕССМЫСЛЕННЫХ КОМБИНАЦИЙ I.5. НАЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕННЫХ СРЕДСТВ ИЛИ ВЫПОЛНЕНИЕ НЕКОТОРЫХ МЕТОДИК БЕЗ СООТВЕТСТВУЮЩЕЙ ПРЕДШЕСТВУЮЩЕЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОДГОТОВКИ

I.1. ИЗБЫТОЧНОЕ ЛЕЧЕНИЕ - ПРИМЕНЕНИЕ НЕПОКАЗАННЫХ ИЛИ ПРОТИВОПОКАЗАННЫХ ЛЕКАРСТВ Проведение лечения при отсутствии каких бы то ни было показаний к неотложной терапии: – купирование желудочковой экстрасистолии, не связанной с инфарктом миокарда или гликозидной интоксикацией; – купирование хронической формы мерцательной аритмии. Omne nimium nocet Все излишнее вредит Латинское изречение Каждое непоказанное лекарство противопоказано Е.М. Тареев Примеры:

Антиаритмическая терапия на догоспитальном этапе показана При плохой субъективной переносимости нарушений сердечного ритма, При гемодинамически значимых аритмиях, При прогностически значимых аритмиях

Требуют терапииНе требуют терапии пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия; пароксизмы мерцания, трепетания предсердий; желудочковая тахикардия; желудочковая экстрасистолия в острейшей стадии инфаркта миокарда; брадиаритмии с развитием приступов МЭС брадикардия и аритмия; постоянная форма мерцания и трепетания предсердий без признаков ЗСН; экстрасистолия (за исключением желудочковой при остром инфаркте миокарда); ускоренный узловой ритм; АВ-блокада I и II степени у лиц без инфаркта миокарда в анамнезе и приступов МЭС; синусовые тахикардия, блокады ножек пучка Гиса.

Общие принципы лечения аритмии на догоспитальном этапе: Тактика зависит от вида аритмии При нестабильной гемодинамике в большинстве случаев показана ЭИТ, медикаментозная терапия проводится при стабильной гемодинамике При отсутствии эффекта от одного антиаритмического средства медикаментозная терапия прекращается; показана госпитализация (исключение – желудочковая тахикардия)

I.1. ИЗБЫТОЧНОЕ ЛЕЧЕНИЕ - ПРИМЕНЕНИЕ НЕПОКАЗАННЫХ ИЛИ ПРОТИВОПОКАЗАННЫХ ЛЕКАРСТВ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) Неоправданное назначение анальгетиков- антипиретиков, как правило, в сочетании с антигистаминными препаратами: – попытки купирования ангинозного приступа ненаркотическими анальгетиками, что не дает гемодинамической разгрузки миокарда и не предупреждает развития некрозов миокарда (см. «неадекватная цель терапии») Omne nimium nocet Все излишнее вредит Латинское изречение Каждое непоказанное лекарство противопоказано Е.М. Тареев Примеры:

М. Д. Машковский, 1999 Раздел : Антигистаминные препараты Глава : Блокаторы Н 1 рецепторов Статья : Димедрол «… применяют в основном при лечении крапивницы, сенной лихорадки, сывороточной болезни, геморрагического васкулита, вазомоторного насморка, ангионевротического отека, зудящих дерматозов, острого иридоциклита, аллергических конъюнктивитов и других аллергических заболеваний» * * Соответствует показаниям в Государственном реестрее лекарственных средств РФ

I.1. ИЗБЫТОЧНОЕ ЛЕЧЕНИЕ - ПРИМЕНЕНИЕ НЕПОКАЗАННЫХ ИЛИ ПРОТИВОПОКАЗАННЫХ ЛЕКАРСТВ (ОКОНЧАНИЕ) Широкое использование дроперидола в качестве "потенцирующего" средства – обладает большим спектром побочных эффектов, особенно опасных при оказании помощи вне стационарных условий Omne nimium nocet Все излишнее вредит Латинское изречение Каждое непоказанное лекарство противопоказано Е.М. Тареев Примеры:

I.2. НЕДОСТАТОЧНОЕ ИЛИ НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ Неполное купирование болевого синдрома – при стенокардии не использование всего арсенала чревато развитием инфаркта миокарда, а при инфаркте – увеличивает риск развития всевозможных осложнений; – при переломах «экономия» наркотических анальгетиков чревато величением риска развития шока и т. д. Pericilum in mora В промедлении опасность Латинское изречение Примеры:

I.2. НЕДОСТАТОЧНОЕ ИЛИ НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ (ПРОДОЛЖЕНИЕ 1) Откладывание на госпитальный этап проведения тромболизиса при инфаркте миокарда или проведения антитромбоцитарной терапии при любом варианте острого коронарного синдрома: – своевременное начало антитромбоцитарной терапии инфаркта миокарда ацетилсалициловой кислотой (в первые 3 часа) позволяет снизить смертность на 12,5%, а при стенокардии это просто наиболее эффективный подход Pericilum in mora В промедлении опасность Латинское изречение Примеры:

I.2. НЕДОСТАТОЧНОЕ ИЛИ НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ (ПРОДОЛЖЕНИЕ 2) Недостаточно активные попытки купирования приступа бронхообструкции: – при тяжелом приступе (жаргонное название «затянувшийся приступ», «некупирующийся приступ») разовя доза преднизолона в/в может достигать 240 мг (внутрь – 60 мг), между тем затягивание купирования недостаточными дозами чревато развитием приступа, угрожающего жизни Pericilum in mora В промедлении опасность Латинское изречение Примеры:

I.2. НЕДОСТАТОЧНОЕ ИЛИ НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ (ОКОНЧАНИЕ) Отсроченные мероприятия по удалению токсина: – несвоевременное удаление токсина (промывание желудка) увеличивает время поддержания в крови высокой концентрации токсического вещества, что чревато развитием тяжелых последствий Pericilum in mora В промедлении опасность Латинское изречение Примеры:

I.3. НЕОПТИМАЛЬНЫЙ ВЫБОР ПРЕПАРАТОВ И ДОЗ Отсутствие дифференцированного подхода в выборе глюкокортикоидов (без учета соотношения их глюко- и минералокортикоидных свойств) Использование недостаточных доз глюкокортикоидов при купировании приступа бронхиальной астмы (см. выше) Среди сердечных гликозидов наиболее часто выбирается наименее эффективный – коргликон Vita brevis est, ars longa Наука обширна, а жизнь коротка Гиппократ Примеры:

I.3. НЕОПТИМАЛЬНЫЙ ВЫБОР ПРЕПАРАТОВ И ДОЗ (ОКОНЧАНИЕ) Использование верапамила в качестве препарата первого ряда при пароксизме мерцания предсердий Использование клофелина или магния сульфата в качестве препаратов первого ряда при купировании артериальной гипертензии Широкое применение для купирования артериальной гипертензии дибазола, значительно уступающего современным средствам по эффективности и безопасности Vita brevis est, ars longa Наука обширна, а жизнь коротка Гиппократ Примеры:

I.4. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫХ ИЛИ БЕССМЫСЛЕННЫХ КОМБИНАЦИЙ Сочетание блокатора кальциевых каналов верапамила и сердечных гликозидов, что повышает риск развития гликозидной интоксикации Комбинация сердечных гликозидов и эуфиллина, что повышает риск развития сердечных аритмий и не имеет лечебного или профилактического смысла Назначение эуфиллина после получения больным полной дозы бета 2 -агонистов – увеличение риска побочных эффектов Mors aliquam causam semper habere solet Смерть всегда имеет какую-нибудь причину Латинское изречение Примеры:

I.4. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫХ ИЛИ БЕССМЫСЛЕННЫХ КОМБИНАЦИЙ (ОКОНЧАНИЕ) Использование в качестве растворителя для различных лекарственных препаратов коллоидных растворов (коллоиды связывают др. средства, уменьшая концентрацию их свободной фракции) или концентрированного раствора глюкозы, окисляющей др. лекарства Одновременное или последовательное назначение наркотических анальгетиков, агонистов-антагонистов опиатных рецепторов и/или ненаркотических анальгетиков, что либо бессмысленно, либо препятствует действию последних Mors aliquam causam semper habere solet Смерть всегда имеет какую-нибудь причину Латинское изречение Примеры:

I.5. НАЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕННЫХ СРЕДСТВ ИЛИ ВЫПОЛНЕНИЕ НЕКОТОРЫХ МЕТОДИК БЕЗ СООТВЕТСТВУЮЩЕЙ ПРЕДШЕСТВУЮЩЕЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОДГОТОВКИ Дезинтоксикация с помощью гемодеза без предшествовавшего введения достаточного количества жидкости в виде изотонического раствора натрия хлорида и глюкозы – риск обезвоживания и усугубления интоксикации Применение прессорных аминов дофамина, норадреналина без предшествовавшей коррекции гиповолемии – риск усугубления нарушения тканевой перфузии Ut aliquid fieri videatur Чтобы казалось, что что-то делается Старинное выражение Примеры:

I.5. НАЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕННЫХ СРЕДСТВ ИЛИ ВЫПОЛНЕНИЕ НЕКОТОРЫХ МЕТОДИК БЕЗ СООТВЕТСТВУЮЩЕЙ ПРЕДШЕСТВУЮЩЕЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОДГОТОВКИ (ОКОНЧАНИЕ) Назначение при коме концентрированного раствора глюкозы без предварительного введения тиамина – риск развития потенциально смертельного осложнения острой энцефалопатии Вернике Интубация трахеи у больных, находящихся в коматозном состоянии без премедикации атропином – риск рефлекторной остановки сердца Ut aliquid fieri videatur Чтобы казалось, что что-то делается Старинное выражение Примеры:

II. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ОШИБОЧНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ: II.1. СУБЪЕКТИВНЫЕ Из 1000 анкетированых врачей СМП при назначении лечения 67% руководствуются личным опытом

II.1.1. ОТСУТСТВИЕ ЛОГИКИ В ЛЕЧЕНИИ - несоответствие лечения диагнозу Широкое применение анальгетиков- антипиретиков (анальгина обычно в сочетании димедролом) без каких бы то ни было показаний (при нарушениях сердечного ритма, артериальной гипертензии и др.) Назначение панангина (аспаркама) при ангинозных приступах Применение фентанила для обезболивания сочетанной травмы – как и другие наркотические анальгетики противопоказан при внутричерепной гипертензии Врач должен обладать глазом сокола, руками девушки, мудростью змия и сердцем льва. Авиценна [?] Примеры:

II.1.2. НЕАДЕКВАТНАЯ ЦЕЛЬ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ Применение анальгина (как правило, в сочетании с димедролом), баралгина, кеторола или трамала для купирования ангинозных болей (см. выше) Назначение антиаритмических препаратов при постоянной форме мерцательной аритмии с целью урежения частоты желудочковых сокращений – риск восстановления синусового ритма с развитием нормализационных эмболий; препарат выбора для снижения ЧСС – дигоксин Quidquid agis, prudenter agas et respice finem Что бы ты ни делал, делай разумно и смотри в конец Латинское изречение Примеры:

II.1.2. НЕАДЕКВАТНАЯ ЦЕЛЬ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ (ОКОНЧАНИЕ) Использование миотропных спазмолитиков (папаверина, но-шпы, эуфиллина) для купирования артериальной гипертензии – их низкая эффективность демонстрируется привычным комбинированием с другими также недостаточно эффективными средствами Лечение анафилактических реакций и бронхиальной астмы антигистаминными препаратами Quidquid agis, prudenter agas et respice finem Что бы ты ни делал, делай разумно и смотри в конец Латинское изречение Примеры:

1.Анафилактический шок и бронхиальная астма (даже атопическая) – более сложный процесс, нежели только результат действия гистамина. 2.Сродство антигистаминных препаратов к гистаминовым рецепторам ниже, чем у гистамина, в связи с чем эти препараты имеют только профилакстический эффект, не влияя на уже образовавшиеся комплексы. 3.Обладая лишь способностью уменьшать количество рецепторов, с которыми смогут связаться новые порции гистамина, эти препараты самостоятельного значения в ургентных ситуациях не имеют, а их применение приводит только к потере времени. 4.При бронхиальной астме, повышая вязкость мокроты, они усугубляют бронхообструкцию.

II.1.3. СЛЕДОВАНИЕ УСТАРЕВШИМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ В РЕЗУЛЬТАТЕ НЕЗНАНИЯ СОВРЕМЕННЫХ ВЗГЛЯДОВ ИЛИ В СВЯЗИ С ОШИБОЧНЫМИ ТЕОРЕТИЧЕСКИМИ ПРЕДСТАВЛЕНИЯМИ О ВОЗМОЖНОСТИ ПОЛУЧЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА Применение глюкокортикоидов для борьбы с кардиогенным шоком при инфаркте миокарда, а также в качестве универсального средства при любой артериальной гипотензии Коррекция артериальной гипотензии дыхательными аналептиками и психостимуляторами (кордиамином, сульфокамфокаином, кофеином) Введение атропина кардиальным больным для предупреждения ваготропных эффектов морфина (тошноты, рвоты, брадикардии) или купирования тошноты и рвоты – увеличение работы сердца и его потребности в кислороде Дела давно минувших дней... А.С. Пушкин Примеры:

Глюкокортикоиды – по влиянию на гемодинамику уступают современным препаратам, их применение в больших дозах усугубляет дефицит калия, повышает риск аритмий (фатальных), а при остром инфаркте миокарда – учащает разрывы, ухудшает процессы рубцевания. Некоторые из дыхательных аналептиков (сулфокамфокаин) способны снизить АД, особенно при исходно низком его уровне. Дыхательные аналептики и коффеин усиливают обменные процессы в миокарде, повышая его потребность в кислороде; стимуляция дыхательного центра при сердечной патологии не показана; при обмороках, когда их эффект может считаться патогенетическим, медикаментозная терапиия вообще не нужна.

II.1.3. СЛЕДОВАНИЕ УСТАРЕВШИМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ... ( ПРОДОЛЖЕНИЕ 1 ) Назначение сердечных гликозидов при синусовом ритме вообще и при острой сердечной недостаточности в частности – их влияние на синусовый узел мало прогнозируемо (прямая стимуляция и опосредованная через вагус депрессия), а при необходимости получения быстрого эффекта аритмогенное действие проявляется значительно раньше инотропного. Использование эуфиллина для уменьшения легочной гипертензии при отеке легких – при использовании современных сальуретиков (фуроскмида), нитратов и наркотических анальгетиков расчитывать на данный эффект эуфиллина не приходится, а его аритмогеннй эффет, способность повышать потребность миокарда в кислороде при острой сердечной недостаточности может стать фатальным. Примеры: Дела давно минувших дней... А.С. Пушкин

Основные направления терапии при отеке легких: Купирование «дыхательной паники» Обезболивание Гемодинамическая разгрузка миокарда венозными вазодилататорами (фуросемид, морфин, нитраты) Предотвращение микротромбозов и роста тромба Улучшение реологических свойств крови Реперфузионная терапия (при остром инфаркте миокарда)

II.1.3. СЛЕДОВАНИЕ УСТАРЕВШИМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ... ( ПРОДОЛЖЕНИЕ 2 ) Осуществление попыток медикаментозной коррекции тахи- и брадиаритмий на фоне отека легких или кардиогенного шока (за исключением желудочковой пароксизмальной тахикардии) – чревато дополнительной депрессией сократимости Использование сердечных гликозидов как средства, предупреждающие развитие тахикардии на фоне эуфиллина (см. выше) Включение миотропных спазмолитиков (папаверина, но-шпы) в комплексную терапию артериальной гипертензии, острого коронарного синдрома, нарушения мозгового кровообращения: – «злокачественные коронаролитики», – «синдром обкрадывания», – увеличение риска развития или усугубление отека мозга Примеры: Дела давно минувших дней... А.С. Пушкин

Применение препаратов кальция как "кровоостанавливающих" и "противоаллергических" средств Лечение анафилактических реакций и бронхиальной астмы антигистаминными препаратами (см. выше) Проведение избыточной инфузионной терапии при бронхоастматическом приступе (статусе) – необходимо лишь восполнить потери, связанные с тахипноэ, гипергидрозом и диуретическим эффектом эуфиллина Назначение дыхательных аналептиков при коматозных состояниях (в том числе алкогольной и опиатной комах) – риск побочных эффектов в виде повышения потребности мозговой ткани в кислороде, развития судорог, усугубления отека мозга Примеры: II.1.3. СЛЕДОВАНИЕ УСТАРЕВШИМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ... ( ПРОДОЛЖЕНИЕ 3 ) Дела давно минувших дней... А.С. Пушкин

Кальций: Повышает свертываемость крови только при снижении свертываемости в результате его дефицита В некоторой степении снижает сосудистую проницаемость, что менее выражено, чем у современных противовоспалительных и антиаллергических средств Многие приписываемые ему эффекты, в частности, противоаллергический, и некоторые побочные опосредуется через стимуляцию выброса адреналина надпочечниками Обладает выраженным аритмогенным действием, повышает потребность миокарда в кислороде

II.1.4. ТРАДИЦИОННОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВ Парентеральное введение гипотензивных препаратов при артериальной гипертензии: – при неосложненном гипертоническом кризе слишком быстрое снижение АД чревато развитием ишемического инсульта; – сублингвальный прием некоторых средств (нифедипина) позволяет добиться дозированного и постепенного снижения АД Инъекции реланиума при панической атаке (симпато-адреналовом кризе) – увеличение значимости патологического состояния для больного и усугубление (хронизация) процесса Привычка свыше нам дана... А.С. Пушкин Примеры:

II.1.5. СТРЕМЛЕНИЕ ОКАЗАТЬ ПОМОЩЬ В БОЛЬШЕМ ОБЪЕМЕ, ЧЕМ ЭТО ТРЕБУЕТСЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Последовательное применение нескольких антиаритмических средств – риск суммации побочных эффектов с развитием фатальных осложнений Лечение экстрасистолии, не связанной с острым инфарктом миокарда (см. выше) Купирование эмоциональных расстройств, сопровождающих приступ бронхиальной астмы, реланиумом – миорелаксантом центрального действия, блокирующим работу дыхательных мышц и способным усугубить нарушения внешнего дыхания... только знание и опыт дают право на смелость... Б.Е. Вотчал Примеры:

II.1.5. СТРЕМЛЕНИЕ ОКАЗАТЬ ПОМОЩЬ В БОЛЬШЕМ ОБЪЕМЕ, ЧЕМ ЭТО ТРЕБУЕТСЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ (ОКОНЧАНИЕ) Применение оксибутирата натрия или реланиума в качестве антигипоксанта при остром нарушении мозгового кровообращения и при его осложнении комой – средства, снижающие активность ЦНС, в случае коматозного состояния усугубляют патологический процесс, дополнительно подавляя интегративную деятельность ЦНС и нарушая саморегуляцию и способность поддерживать гомеостаз... только знание и опыт дают право на смелость... Б.Е. Вотчал Примеры:

II.2.1. НАЛИЧИЕ В УКЛАДКЕ ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫХ ИЛИ МАЛОЭФФЕКТИВНЫХ СРЕДСТВ II.2.2. ОТСУТСТВИЕ В УКЛАДКЕ НЕОБХОДИМЫХ ПРЕПАРАТОВ ИЛИ НЕДОСТАТОЧНОЕ ИХ КОЛИЧЕСТВО II. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ОШИБОЧНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ: II.2. ОБЪЕКТИВНЫЕ

II.2.1. НАЛИЧИЕ В УКЛАДКЕ ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫХ ИЛИ МАЛОЭФФЕКТИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ "Злокачественный коронаролитик" курантил Трудно дозируемые препараты и средства с плохо предсказуемыми эффектами - пентамин, клофелин для парентерального введения Средства, не обладающие приписываемыми им эффектами - панангин (аспаркам), сульфокамфокаин, коргликон Multum non multa Многое, но не много Латинское изречение Примеры:

II.2.2. ОТСУТСТВИЕ В УКЛАДКЕ НЕОБХОДИМЫХ ПРЕПАРАТОВ ИЛИ НЕДОСТАТОЧНОЕ ИХ КОЛИЧЕСТВО Отсутствуют препараты в таблетированной форме - клофелин, нифедипин (коринфар, кордафлекс и др.), глицин, ацетилсалициловая кислота Отсутствуют аэрозольные формы нитратов и бета 2 -агонистов, так же как и современные устройства для проведения безопасной ингаляционной терапии (спейсеры, небулайзеры) Отсутствует нейропротектор семакс для эндоназального введения и антиоксидант мексидол для внутривенного применения Multum non multa Многое, но не много Латинское изречение Примеры:

II.2.2. ОТСУТСТВИЕ В УКЛАДКЕ НЕОБХОДИМЫХ ПРЕПАРАТОВ ИЛИ НЕДОСТАТОЧНОЕ ИХ КОЛИЧЕСТВО Отсутствуют антагонист бензодиазепиновых рецепторов флумазенил и антидот при отравлениях барбитуратами – дыхательный аналептик бемегрид В недостаточных количествах имеются пирацетам, лидокаин, глюкокортикоидные гормоны, налоксон, 40% раствор глюкозы, а также катетеры для периферических вен Нет возможности контролировать гликемию и глюкозурию, а также кутонурию в связи с отсутствием соответствующих тест-полосок Multum non multa Многое, но не много Латинское изречение Примеры:

III. МОЖНО ЛИ ИЗБЕЖАТЬ ТИПИЧНЫХ ОШИБОК ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ? Использование всех имеющихся возможностей по повышению профессиональной подготовки врачей "скорой помощи" Дальнейшее совершенствование стандартов оказания догоспитальной помощи и обеспечение их неуклонного исполнения Пересмотр лекарственного обеспечения бригад "скорой помощи" с исключением опасных или малоэффективных препаратов и введением в перечень современных действенных и безопасных средств Legala bene e poi lascia la andare Сделай хорошенько и тогда уже поезжай спокойно Итальянская поговорка