Современные вопросы диагностики и лечения больных с синдромом диабетической стопы ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава Кафедра общей хирургии с курсом оперативной хирургии Председатель Совета молодых учёных, ассистент, к.м.н Б.И. Яремин

Число больных сахарным диабетом и синдромом диабетической стопы Международное соглашение по диабетической стопе. Май, 1999, Норвегия V.J. Mandracchia et al., 1998

Каждый час в мире выполняется 55 ампутаций больным с синдромом диабетической стопы Центр «Диабетическая стопа», ФЦЭРИ МЗ СР РФ, г. Москва

Определения синдрома диабетической стопы СДС – патологическое состояние стоп больного сахарным диабетом, которое возникает на фоне поражения периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляется острыми и хроническими язвами, костно-суставными поражениями и гнойно- некротическими процессами (Российский консенсус, 1997) СДС – инфекция, язва или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести (ВОЗ)

Ампутация при сахарном диабете 40-60% всех нетравматических ампутаций проводится у больных сахарным диабетом 40-60% всех нетравматических ампутаций проводится у больных сахарным диабетом У 85% больных сахарным диабетом ампутации предшествовала язва стопы У 85% больных сахарным диабетом ампутации предшествовала язва стопы Распространенность язв стоп при сахарном диабете составляет 4-10% Распространенность язв стоп при сахарном диабете составляет 4-10% Из 1000 больных сахарным диабетом в год подвергается ампутации конечности 6-8 человек Из 1000 больных сахарным диабетом в год подвергается ампутации конечности 6-8 человек У 47% больных сахарным диабетом лечение язв начинается с опозданием У 47% больных сахарным диабетом лечение язв начинается с опозданием Ампутации при сахарном диабете выполняются в раз чаще, чем без него Ампутации при сахарном диабете выполняются в раз чаще, чем без него Международное соглашение по диабетической стопе. Май, 1999, Норвегия Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, г. Москва

Катамнез больных с синдромом диабетической стопы Частота рецидивов заживших язв при сахарном диабете через год 44%, через 3 года 61%, через 5 лет 70% Частота рецидивов заживших язв при сахарном диабете через год 44%, через 3 года 61%, через 5 лет 70% Смертность больных с зажившими язвами выше, чем в популяции в 2 раза, после ампутации в 4 раза Смертность больных с зажившими язвами выше, чем в популяции в 2 раза, после ампутации в 4 раза После ампутации на фоне сахарного диабета ампутация второй конечности выполняется у % больных в течение 5 лет После ампутации на фоне сахарного диабета ампутация второй конечности выполняется у % больных в течение 5 лет Международное соглашение по диабетической стопе. Май, 1999, Норвегия Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, г. Москва

Стоимость лечения больных с синдромом диабетической стопы Европа, цены приведены в $ Ближайшая Отдаленная Без ампутации С ампутацией Международное соглашение по диабетической стопе. Май, 1999, Норвегия Российский консенсус ноября 1997 г., ИХВ РАМН, ЭНЦ РАМН, г. Москва Россия: стоимость консервативного лечения больного с синдромом диабетической стопы составляет около руб, оперативного руб.

Совершенствование способов лечения и реабилитации больных с синдромом диабетической стопы позволяет снизить частоту ампутаций на 43-85% Международное соглашение по диабетической стопе. Май, 1999, Норвегия

Клиники СамГМУ Одномоментно около больных сахарным диабетом Больных с синдромом диабетической стопы 10% от числа гнойных хирургических больных

Основные принципы мульти дисциплинарного ведения больных с синдромом диабетической стопы 1. Диспансеризация больных 2. Своевременное выявление группы риска 3. Обучение больных и медработников 4. Использование соответствующей обуви 5. Лечение основной и фоновой патологии Практическое руководство по ведению и профилактике диабетической стопы. Международная группа экспертов. Амстердам, 1999

Сахарный диабет. Тип (I или II). Инсулинзависимый/инсулиннезависимый/инсулинопотребный Тяжесть течения (тяжелый, средней степени, легкий) Компенсация (декомпенсированный, субкомпенсированный, компенсированный) Диабетическая нейропатия (тип и степень по San Antonio Conference) 7. Диабетическая микро/макроангиопатия, топика поражения, степень ишемии (I-III ст по Консенсусу или указание ЛПИ в диагнозе) 8. Группа риска по диабетической стопе (I, II, III) с указанием ЛПИ, НДС 9. Синдром диабетической стопы [А] Нейропатическая форма (указать значение шкалы НДС) [В] Нейроишемическая форма (указать значение ЛПИ) [С] Остеоартропатическая форма 1. Острая стадия - рентген-негативный период - рентген-позитивный период 2. Подострая стадия 3. Хроническая стадия 10. Осложнения синдрома диабетической стопы - Хроническая критическая ишемия конечности - Язва, локализация, степень по Вагнеру (1-5) - Синдром Менкеберга - Патологический перелом - Деформация стопы 11. Сопутствующие изменения конечностей 12. Диабетическая нефропатия 13. Диабетическая ретинопатия - Непролиферативная - Препролиферативная - Пролиферативная + Макулопатия. Предлагаемые требования к классификации и формулировке диагноза при синдроме диабетической стопы

Выполняется всем больным при каждой консультации осмотр специалистов центра диабетической стопы: эндокринолога, хирурга c обязательной оценкой неврологического дефицита по шкале НДС, измерения порога вибрационной чувствительности (камертон, биотензиометр); консультация невропатолога; консультация офтальмолога (осмотр глазного дна); измерение лодыжечно-плечевого индекса (доплеровский аппарат); измерение транскутанного напряжения по кислороду (Radiometer); гликемический профиль и определение уровня гликозилированного гемоглобина липиды крови, уровень холестерина, ЛПНП У больных с отсутствием пульса на артериях стопы, снижением ЛПИ ниже 0,9, снижением ТсРО2 ниже 60, клиникой перемежающейся хромоты ультразвуковая допплерография и цветное дуплексное картирование артерий нижних конечностей консультация ангиохирурга У больных с деформациями на стопе, выраженным гиперкератозом рентгенография стоп консультация ортопеда У больных с язвенными дефектами стоп микробиологическое исследование раневого отделяемого (посев) рентгенография стоп (при язвенных дефектах 2 и выше степени по Вагнеру) общий анализ крови Базовое обследование

Критерии и группы диспансеризации Группа риска Описание критериев Кратность осмотров IЧувствительность сохранена во всех точках, пульсация на артериях стопы хорошая Ежегодно IIЧувствительность снижена, отсутствует дистальный пульс, имеются деформации Раз в ½ года IIIВ анамнезе – язвы и/или ампутации на стопе, значительная нейропатия Раз в 3 месяца

Базисная терапия 1. ПРОФИЛАКТИКА ПОЛИНЕЙРОПАТИИ Показания: клинически выраженные явления нейропатии или риск по развитию диабетической нейропатии (сахарный диабет I типа начиная с 7 года болезни, сахарный диабет II типа с момента выявления) Препараты: альфа-липоевой кислоты (тиоктацид, берлитион), препараты витамина В в жирорастворимой форме (мильгамма), ингибиторы АПФ 2. ПОДИАТРИЧЕСКИЙ УХОД Показания: должен проводиться у всех больных групп риска и лиц с диабетической стопой. Заключается в обработке гиперкератозов, вросших ногтей, расслаивающихся и пораженных микозом ногтевых пластин педиатрическими средствами 3. ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ШКОЛЕ «ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ» Показания: должно проводиться у всех больных групп риска и лиц с диабетической стопой. Кратность – не реже 1 раза в год. 4. РАЗГРУЗКА СТОПЫ Показания: больные с деформациями и язвами (в т.ч. зажившими) на стопе, выраженным гиперкератозом Направление на протезно-ортопедическое предприятие для изготовления лечебных стелек (2 в год) или лечебной обуви (4 пары в год).

Антимикробная терапия Показание: в обязательном порядке всем больным с инфекционно-некротическими изменениями. Комментарий: Курсы лечения парентеральные. Переход на пероральное введение (step down) возможен при наличии клинической возможности, но не ранее 3 й недели терапии. Клиническая ситуация Препарат Язва 2 ст Полусинтетические пенициллины+фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин [таваник], авелокс, спарфлоксацин) Язва 2 ст с непереносимостью пенициллинового ряда или после предшествующего безуспешного лечения пенициллинами Бисептол+фторхинолоны+клиндамицин 450 мг 4 раза в день перорально или 600 мг 3 раза в день внутримышечно Флегмона стопы Цефалоспорины 2 генерации (цефалексин, цефокситим) или защищенные пенициллины (амоксиклав, аугментин, ампициллин/сульбактам) Язва 3 ст = Остеомиелит Клиндамицин+фторхинолоны Значительные некрозы на стопе, влажная гангрена Клиндамицин+фторхинолоны Обширные флегмоны с угрозой генерализации Клиндамицин+аминогликозиды или линкомицин+метрагил или цефалоспорины 3-4 поколения Сепсисфторхинолоны+зивокс+цефалоспорины 4 поколения или карбапенемы или фторхинолоны+метрагил

Лечение болевого синдрома Показание: болевой синдром за счет нейропатии, остеоартропатии при отсутствии симптомов хронической критической ишемии нижних конечностей Группа Препарат Трициклические антидепрессанты Амитриптилин мг/сут либо имипрамин, дезипрамин, нортриптилин Препараты альфа- липоевой кислоты Тиоктацид, берлитион, эспалипон, тиогамма, арпил 600 мг до 3 х раз в сутки внутривенно или перорально Блокаторы ионных каналов Карбамазепин 200 мг/сут, при неэффективности – с медленным повышением дозы до 1800 мг/сут Нейронтин (габапентин) мг/сут Мексилетин мг/сут Опиоиды Марадол, трамадол мг/сут, фентанил, наркотические анальгетики Ингибиторы захвата серотонина Пароксетин, дулоксетин, золофт мг/сут Местные препараты Настойка перца стручкового, пластырь перцовый Местные анестетики Лидокаин внутривенно Физиотерапия Электростимуляция периферических нервов, ЛФК, бальнеотерапия, акупунктура

Лечение выраженной нейропатии Показание: клинически явные явления тяжелой диабетической нейропатии Группа Препарат Препараты альфа- липоевой кислоты Тиоктацид, берлитион, эспалипон, тиогамма, арпил 600 мг до 3 х раз в сутки внутривенно или перорально Препараты витамина В в жирорастворимой форме Бенфотиамин (мильгамма) Ингибиторы АПФЭналаприл, лизиноприл, каптоприл Ингибиторы АРФидалтрестат Физиотерапия Электростимуляция периферических нервов, ЛФК, бальнеотерапия, акупунктура, ГБО, ГБО

Лечебная разгрузка стопы Показание: нейропатическая язва, язва на опорной поверхности, выраженный гиперкератоз, остеоартропатическая форма диабетической стопы Выполняются: Полужесткая иммобилизация с использованием синтетических полимерных материалов (3М Скотчкаст, Софткаст) Изготовление разгрузочной ортопедической обуви Изготовление тьюторов

Лечение диабетической ангиопатии Показание Показание: клинически выраженные явления диабетической ангиопатии (ЛПИ

Местное лечение язв и ран Раневые покрытия, обеспечивающие заживление во влажной среде (Тендер Вет, Сорбалгон, Гидроколл, Гидросорб, Пауль Хартманн). Мази, содержащие сочетания антисептиков («Бутолан», «Бутололь», кафедра общей хирургии с курсом оперативной хирургии) Биотехнологические покрытия (тканевые и клеточные компоненты, Самарский тканевой банк ЦНИЛ СамГМУ) Пленчатые раневые покрытия (кафедра технологии лекарств)