1 Госпитальная пневмония: современные представления И.В. Лещенко Екатеринбург, 2007

2 Эпидемиология Определение, классификация Определение, классификация Факторы риска, основы патогенеза Факторы риска, основы патогенеза Диагностика Диагностика Эмпирическая терапия Эмпирическая терапия

3 ВНЕБОЛЬНИЧНЫЕ vs. НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ Внебольничные инфекцииГоспитальные инфекции Ограниченный перечень возбудителей, специфичных для отдельных нозологических форм Широкий круг вероятных возбудителей Предсказуемый уровень резистентности в пределах обширных географических регионов Невозможность предсказать актуальный уровень резистентности без локального мониторинга Возможность обоснованной эффективной эмпирической терапии Невозможность (?) разработки универсальных рекомендаций

4 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ НП Австралия Гонконг Германия (2003) Канада Россия (проект – 2004) США (1995; проект – 2004) Швеция Франция * *- рекомендации по ведению больных ВАП

5

6 НП: СОВРЕМЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ K.-F.Bodmann et al. «Нозокомиальная пневмония: профилактика, диагностика, лечение» Согласительный документ, подготовленный Обществом по химиотерапии им. П.Эрлиха и Немецким пульмонологическим обществом при участии экспертов Немецкого общества по анестезиологии и интенсивной терапии (Chemother J 2003; 12: 33-44)* * КМАХ, 2004; 6:

7 ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ Снижение избыточного применения АнБ на основе использования доказательных алгоритмов диагностики и лечения НП Снижение частоты неадекватного применения АнБ (независимый фактор летального исхода НП !) Учет особенностей этиологии и антимикробной резистентности в различных стационарах

8 3- е ГП в структуре внутрибольничных инфекций по частоте занимают 3- е место место после мочевых и раневых инфекций 1-е место ГП является наиболее тяжелой внутри- больничной инфекцией и занимает 1-е место в структуре летальности от инфекции в стационаре (D.E. Craven, K.A. Steger, 1997) Летальность при ГП Летальность при ГП составляет: 8-20%, в отделениях общего профиля 8-20%, свыше 20% в отделениях интенсивной терапии - свыше 20%

9 Частота развития ГП: Частота развития ГП: в отделениях общего профиля составляет от 4 до 10 случаев на 1000 от 4 до 10 случаев на 1000 госпитализирован- ных больных (D.E. Craven et al., 1998) %, в ОРИТ %, 18-60% среди больных, находящихся на ИВЛ % Наиболее часто ГП наблюдаются в отделениях: торакальной хирургии, абдоминальной хирургии, травматологических отделениях, неврологических отделениях

10 Госпитальная (нозокомиальная, приобретенная в стационаре) пневмония (ГП) внутрибольничная инфекция, характеризующаяся, как пневмония, возникающая через 48 часов и более после госпитализации при условии отсутствия какой-либо инфекции на момент поступления больного в стационар и исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент госпитализации ATS, 1995

11 Вентилятор-ассоциированная пневмония Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) – пневмония, развившаяся спустя более чем через часа после эндотрахеальной интубации Breathe 2005; 1(4):

12 Классификация а) ГП развившиеся в отделениях общего а) ГП развившиеся в отделениях общего профиля у больных без факторов риска, профиля у больных без факторов риска, б) «ранние» ВАП, возникшие в ОРИТ (2-5 сут.) б) «ранние» ВАП, возникшие в ОРИТ (2-5 сут.) а) ГП, развившиеся в отделениях общего а) ГП, развившиеся в отделениях общего профиля при наличии факторов риска, б) «поздние» ВАП, возникшие в ОРИТ (> 5 сут.) б) «поздние» ВАП, возникшие в ОРИТ (> 5 сут.)

13 КЛАССИФИКАЦИЯ НП Ранняя НП – развившаяся в течение первых 5 дней с момента госпитализации Характерны определенные возбудители, чувствительные к традиционно используемым АнБ Более благоприятный прогноз Поздняя НП – развившаяся не ранее 6 дня госпитализации Характерен более высокий риск полирезистентных возбудителей Менее благоприятный прогноз

14 КЛАССИФИКАЦИЯ НП … + факторы риска полирезистентных возбудителей АнТ в предшествующие 90 дней Настоящая госпитализация 5 дней Высокая распространенность антимикробной резистентности у основных возбудителей (внебольничные условия/ стационар) Госпитализация 2 дней в предшествующие 90 дней Проведение инфузионной терапии на дому и пр.

15 Этиология

16 Возбудители пневмонии Внебольничная пневмония Госпитальная пневмония Сестринский уход дома S.pneumoniae H.influenzae Legionella Chlamidia Аэробные грамотрицательные бактерии S.aureus Нетипичные возбудители Enterobacter spp. Klebsiella spp. Acinetobacter P. aeruginosa

17 «Ранние» ГП «Ранние» ГП у больных, не получавших а/б, без факторов риска с нетяжелым течением: S. pneumoniae (10-20%) H. influenzae Enterobacteriaceae (некоторые), S. aureus (15-30%) «Поздние» ГП «Поздние» ГП или ГП, развившиеся на фоне или после лечения а/б, или при наличии факторов риска: Enterobacteriaceae - Kl. рneumoniae, Enterobacter spp., Proteus, Esherchia coli, Citobacter spp., Serratia ( %) S. aureus Acinetobacter spp., Ps. аeruginosaе ( %) aнаэробная флора, чаще с аэробами % вирусная этиология - (cytomegalovirus, influenza ) 10-20%

18 ПАТОГЕНЕЗ НП Защитныемеханизмы Микробнаяагрессия повреждение защитных механизмов проникновение в НДП большого числа проникновение в НДП большого числа микроорганизмов микроорганизмов проникновение в НДП высоковирулентных проникновение в НДП высоковирулентных микроорганизмов микроорганизмов

19 ПАТОГЕНЕЗ НП Пути проникновения инфекции в НДП: аспирация секрета ротоглотки, содержащего аспирация секрета ротоглотки, содержащего потенциальные возбудители НП* потенциальные возбудители НП* аспирация нестерильного содержимогоаспирация нестерильного содержимого пищевода/желудка пищевода/желудка ингаляция микробного аэрозоляингаляция микробного аэрозоля гематогенное распространение изгематогенное распространение из отдаленного очага инфекции отдаленного очага инфекции непосредственное проникновение возбу-непосредственное проникновение возбу- дителя в НДП через интубационную трубку дителя в НДП через интубационную трубку или от медицинских работников или от медицинских работников Нарушения сознания, расстройства глотания, снижение рвотного * Нарушения сознания, расстройства глотания, снижение рвотного рефлекса, замедление опорожнения желудки, моторики ЖКТ рефлекса, замедление опорожнения желудки, моторики ЖКТ

20 Факторы риска развития ГП I. Сопутствующие заболевания: ХОБЛ, БА алкоголизм употребление наркотиков сахарный диабет цирроз печени ХПН ЗСН 3 стадии онкологические заболевания ВИЧ- инфекция II. Предрасположены больные получающие постоянную терапию СКС цитостатики длительную антибактериальную терапию (элиминация сапрофитной флоры ВДП, орофарингеальная колонизация госпитальными штаммами микроорганизмов и их проникновение в НДП в результате микроаспирации)

21 Факторы риска некоторых возбудителей госпитальной пневмонии МикроорганизмФактор риска H. influenzae Курение Хронический бронхит Без предшествующей а/б терапии S. pneumoniae PR Предшествуюшая госпитализация Предшествующая терапия - -лактамами Иммунодефицит S. aureus Травма головы Наркоманы Сахарный диабет ХПН ИВЛ

22 Acinetobacter spp. Предшествующее лечение а/б широкого спектра Иммунодефицитные состояния МикроорганизмФактор риска продолжение Ps. аeruginosa ИВЛ Предшествующее лечение а/б широкого спектра Прием глюкокортикостероидов Бронхоэктазы Муковисцидоз Анаэробы Аспирация Нарушение сознания

23 ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ НП Со стороны пациента возраст курение заболевания органов дыхания (ХОБЛ, грипп и др.) прочие заболевания (сахарный диабет, почечная недостаточность и др.) кома метаболический ацидоз любой очаг инфекции, могущий стать источником ее гематогенного распространения

24 ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ НП Связанные с медицинскими манипуляциями длительная госпитализация эндотрахеальная интубация медикаментозная терапия (седативные ЛС, антациды, ГКС и пр.) длительные и сложные оперативные вмешательства установка назогастрального зонда и питание через него использование внутривенных катетеров энтеральное питание в положении на спине

25 ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ НП Факторы контроля инфекционных заболеваний перекрестное инфицирование плохая гигиена полости рта

26 ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ НП Аспирация микроорганизмов из ротоглотки или попадание по эндотрахеальной трубке секретов, содержащих микроорганизмы – первичные пути проникновения бактерий в НДП (уровень доказательности II) Редкие патогенетические механизмы развития НП – ингаляция, прямое попадание возбудителя в НДП, гематогенное распространение из инфицированных катетеров или транслокация бактерий из просвета ЖКТ (уровень доказательности II)

27 ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ НП Образование бактериальной биопленки в эндотрахеальной трубки с последующей эмболизацией в НДП - самостоятельный патогенетический механим ВАП (уровень доказательности III) Желудок и придаточные пазухи являются потенциальными резервуарами нозокомиальных возбудителей, колонизирующих ротоглотку, однако их роль в возникновении НП является неопределенной (уровень доказательности II)

28 3 задачи 1. Диагностика легочной инфекции 2. Уточнение этиологического диагноза 3. Оценка тяжести и прогноза заболевания

29 Диагностика госпитальной пневмонии

30 ГП характеризуется появлением нового легочного инфильтрата на рентгенограмме в сочетании с клиническими данными, подтверждающими наличие легочной инфекции (новая волна лихорадки, ознобы, появление или усиление кашля, гнойной мокроты и др.)

31 ДИАГНОСТИКА НП Клиническая картина* (высокая чувствительность ! низкая специфичность!) – «точка отсчета» в диагностике НП Дополнительные методы исследования (в т.ч. инвазивные) – возможность уменьшить частоту ложноположительных результатов «свежие» очагово-инфильтративные изменения на рентгенограмме, лихорадка, экспекторация гнойной мокроты/гнойная бронхиальная секреция, лейкоцитоз

32 ФОРМАЛИЗОВАННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ НП «Свежие» очагово-инфильтративные изменения Два из приведенных ниже признаков: лихорадка 39,0 °С бронхиальная гиперсекреция PaO 2 /FiO 2 < 240 Два из приведенных ниже признаков : кашель, тахипноэ, стето-акустические симптомы лейкопения ( 12,0 · 10 9 /л) гнойная мокрота/бронхиальный секрет (> 25 ПМЯЛ)

33 ФОРМАЛИЗОВАННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ВАП ПризнакиВариабельностьБаллы Температура тела 36,5 - 38,4 °С 38,5 – 38,9 °С 39,0 - 36,0 °С Лейкоциты (· 10 9 /л) 4,0 - 11,0 11,0 Юные формы ( 50%) Трахеальный секрет Отсутствие секрета Негнойный секрет Гнойный секрет Pugin et al., 1991

34 ФОРМАЛИЗОВАННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ВАП ПризнакиВариабельностьБаллы Оксигенация (PaO 2 /FiO 2 ) > 240 или ОРДС Рентгенография легких нет инфильтрации диффузная инфильтрация Очаговая инфильтрация Трахеальный аспират (0,1,2, 3+) Бактерии Бактерии Обнаружение аналогичных бактерий при окраске по Граму Pugin et al., 1991

35 ОГРАНИЧЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ НП Клинический диагноз НП в 10-29% случаев не находит подтверждения при аутопсии и в % случаев обнаруживаемая при аутопсии НП не распознается при жизни Kollef, 2003 «Свежие» инфильтраты на рентгенограмме + два клинических признака (лихорадка, лейкоцитоз, гнойная трахеобронхиальная секреция): чувствительность – 69%, специфичность – 75% Fabregas et al., 1999

36 ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА НП… Изучение истории заболевания (в т.ч. учет специфических клинических ситуаций, предполагающих большую вероятность конкретных возбудителей), физическое обследование, исключение других потенциальных очагов инфекции (уровни доказательности II-III)

37 ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА НП… Рентгенография органов грудной клетки – если это возможно, то в задне-передней и боковых проекциях (уровень доказательности II) Установление факта очаговой инфильтрации, степени тяжести НП (мультилобарная распространенность, кавитация и пр.), осложнений НП (плеврит)

38 ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА НП… Пульсоксиметрия - SaO 2,общеклинический и биохимический (электролиты сыворотки, почечные и печеночные функциональные тесты) (уровень доказательности II) Установление факта очаговой инфильтрации, степени тяжести НП (мультилобарная распространенность, кавитация и пр.), осложнений НП (плеврит)

39 ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА НП… «Свежие» очагово-инфильтративные изменения на рентгенограмме легких + 2 из 3 клинических признаков (лихорадка > 38,0 °С, лейкоцитоз, гнойная трахеобронхиальная секреция) – достаточные клинические критерии для начала стартовой эмпирической антибактериальной терапии (уровень доказательности II)

40 ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА НП… Исследование гемокультуры является обязательным. По возможности до начала антибактериальной терапии следует произвести посевы венозной крови (производится забор 2 образцов крови из 2 разных вен) (уровень доказательности II) Чувствительность метода < 25%.Положительный результат исследования может указывать и на экстрапульмональный источник инфекции

41 ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА НП… Специфичность исследования мокроты (бактериоскопия окрашенных по Граму мазков, посев) у неинтубированных пациентов очень низкая – 0-30%. У пациентов, не получавших антибактериальную терапию, отрицательные результаты бактериоскопии/посева мокроты с большой вероятностью указывают на отсутствие НП (уровень доказательности II)

42 ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА НП… Всем интубированным пациентам с подозрением ВАП должно быть выполнено микробиологическое исследование материала из нижних дыхательных путей (эндотрахеальный аспират, материал «защищенной» браш-биопсии, жидкость БАЛа). Материал должен быть получен до начала антибактериальной терапии (уровни доказательности I-II)

43 ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА НП… Чувствительность и специфичность ЭТА у интубированных пациентов составляют % и 27-33% соответственно*. Основное значение ЭТА состоит в исключении отдельных видов возбудителей (например, P.aeruginosa) при отрицательных результатах исследования (уровни доказательности II) * При титре 10 5 КОЕ специфичность возрастает до 95%, но чувствительность снижается до 43%

44 ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА НП… Выбор методов получения материала из дистальных отделов дыхательных путей для бактериалогического исследования (ЭТА, бронхоскопическая или небронхоскопическая техника «защищенной» браш-биопсии, БАЛа) определяется клинической целесообразностью и доступностью (уровни доказательности II)

45 КЛИНИЧЕСКАЯ VS. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА НП Внедрение микробиологического исследования с целью минимизации ложноположительной диагностики НП не дает ожидаемого результата в случаях высокой вероятности диагноза заболевания с клинико- рентгенологических позиций

46 Критерии диагноза госпитальной пневмонии КритерииКлинические признаки 1. Рентгенографические долевая или очаговая инфильтрация (50-78%) Диф. Д-з: ЗСН, ТЭЛА, ателектаз, туберкулез респираторный дистресс-синдром у взрослых системные васкулиты медикаментозные инфильтраты отсутствие Р-логических изменений (ранние сроки заб-ния - 24 ч, дегидратация, нейтропения) 2. Клинические Т 38°С и выше (ранний признак) (наличие минимум одышка (ЧД выше 20/мин) 2-х признаков) появление или усиление кашля гнойная мокрота нарушение сознания

47 Критерии диагноза госпитальной пневмонии (продолжение) КритерииКлинические признаки 4. Лабораторные Кол-во лейкоцитов > /л или < /л Палочкоядерный сдвиг влево > 6% и/ или абсолютный нейтрофилез 3. Физикальные влажные хрипы и/ или (минимум один признак) крепитация и/или ослабление дыхания притупление звука при перкуссии бронхиальное дыхание

48 5. Микробиологические Выделение типичного возбудителя из мокроты или материала, полученного инвазивным методом в диагноститчески значимом титре (50% б-ных): - мокрота 10 6, - эндотрахеальный аспират 10 6, - БАЛ 10 4, - защищенные щетки 10 3 ) Положительная гемокультура (бактериемия у 20% больных) (продолжение) Правильную интерпретацию результатов исследования осложняет возможная контаминация материала флорой ВДП

49 Этиологическая значимость выделенных микроорганизмов при ГП Типичные возбудители Нетипичные возбудители S. pneumoniae (10-20%) S. aureus (15-35%) семейство Enterobacteriaceae (25-35%) H. influenzae Acinetobacter spp Ps. аeruginosa Str. viridans S. epidermidis Micrococci Haemophilus spp. Enterococcus spp. Candida spp. 1 Грам (+) палочки 1 - может иметь клиническое значение у больных с нейтропенией (25-35%) Анаэробы (обычно в со- четании с грам (-) бактериями) (10-30%) (10-20%)

50 Критерии тяжелого течения ГП (American Thoracic Society, 1995) Госпитализация в ОРИТ Потребность в ИВЛ Выраженная ДН (ЧД более 30 в мин) Быстрая (-) динамика Р-логическая динамика, мультилобарное поражение или абсцедирование Клинические признаки тяжелого сепсиса с гипотензией (АД сист. < 90 мм рт.ст., АД диаст. < 60 мм рт.ст.) и/ или полиорганной недостаточностью Потребность в введении вазопрессоров более 4 часов Диурез менее 20 мл/ч или менее 8 мл за 4 ч ОПН

51 Факторы риска летального исхода при госпитальной пневмонии (R.T. Wiblin et Wenzel R.P., 1996; A. Fine et al., 1999) Возраст старше 60 лет Гипотензия или шок Сахарный диабет Мультилобарное поражение легких Бактериемия Нейтропения Предшествующее применение антибиотиков Неадекватная антибиотикотерапия Ps. аeruginosa Acinetobacter spp

52 Диагностический минимум обследования больного с подозрением на ГП Рентгенологическое исследование: Р-графия легких в 2- проекциях Микробиологическое исследование мокроты: 1 Окраска по Граму и микроскопия Культуральное исследование с количественной оценкой выделенного возбудителя 1 При невозможности получения адекватных проб мокроты целесообразны инвазивные методы- ФБС с мини-БАЛ, «защищенные» щетки, эндотрахеальный аспират (обязательны в отделении интенсивной терапии)

53 Диагностический минимум обследования больного с подозрением на ГП Гемокультура: Забор крови из периферической вены в два флакона (аэробы и анаэробы), желателен повторный забор из другой вены с интервалом мин Клинический анализ крови: Hb, Ht, лейкоциты, формула, тромбоциты Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, электролиты КЩС: pH, PaO 2, PaCO 2 продолжение

54 Лечение

55 При выборе а/б для стартовой эмпирической терапии необходимо учитывать факторы, влияющие на этиологию заболевания. При ГП в отделении общего профиля к этим факторам относятся прежде всего сроки возникновения и тяжесть заболевания, предшествующая а/бактериальная терапия, наличие сопутствующей патологии. Эмпирическая терапия планируется на основании локальных данных о чувствитель- ности вероятных возбудителей. Обязательно исследование мокроты, при этом желательно получение материала с количест- венной оценкой результатов, и исследование гемокультуры.

56 ЭМПИРИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ НП Ранняя (5 дней) НП, независимо от степени тяжести, без факторов риска полирезистентных возбудителей Предполагаемые возбудителиРекомендуемые антибиотики S.pneumoniae H.influenzae S.aureus K.pneumoniae Enterobacter spp. Proteus spp. S.marcescens Цефтриаксон ИЛИ Ципрофлоксацин ИЛИ Левофлоксацин, Моксифлоксацин ИЛИ Ампициллина/сульбактам (в РФ нет) ИЛИ Эртапенем

57 ЭМПИРИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ НП Поздняя(>5 дней) НП, независимо от степени тяжести, или с факторами риска полирезистентных возбудителей Возможные возбудителиКомбинации антибиотиков P.aeruginosa K.pneumoniae (БЛРС+) Acinetobacter spp. L.pneumophila S.aureus (MRSA) 1.Антисинегнойные ЦФ (цефепим, цефтазидим) + АГ (амикацин, гентамицин, тобрамицин) ИЛИ 2. Антисинегнойные ЦФ + Антисинегнойные ФХ (ципрофлоксацин, левофлоксацин 750 мг) ИЛИ 3. Карбапенемы (тиенам, меронем) + АГ ИЛИ 4. Карбапенемы + Антисинегнойные ФХ Линезолид или ванкомицин (факторы риска MRSA)

58 Клиническая эффективность и эрадикация патогенов цефепим цефтазидим Р=NS Общий эффект- Излечение/ улучшение Р65 лет Общий эффект при сопутствующих заболеваниях Р

59 1.Цефепим показал высокую эффективность в терапии тяжелой инфекции нижних отделов д.п. в контролируемых исследованиях. 2. Высокая активность в отношении грамположительных и грамотрицательных возбудителей обеспечивает преимущество перед ЦФ 3 генерации и защищенными беталактамами. 3.Цефепим более устойчив к гидролизу лактамазами, чем ЦФ 3 генерации. 4. Хорошая переносимость и потенциально низкая стоимость могут способствовать более широкому использовании этой группы препаратов в первой линии терапии тяжелой инфекции нижних отделов дыхательных путей.

Скорость развития резистентности синегнойной палочки к цефалоспоринам при последовательных пассажах Дни пассажей с антибиотиками Число резистентных штаммов в день

61 МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИМИПЕНЕМА (тиенам) Широчайший спектр активности Быстрое проникновение через клеточную стенку Устойчивость к действию к бета-лактамаз Низкая частота приобретенной резистентности Фактическое отсутствие перекрестной резистентности Подавление высвобождения эндотоксина бактериями Дозировка: мг с интервалом часов в/в

62 Де-эскалационная антибактериальная терапия: надежный выбор лечения ГП Карбапенемовые антибиотики (ИМИПЕНЕМ) могут рассматриваться в качестве препаратов для стартовой эмпирической терапии тяжелой ГП у больных в отделении общего профиля при наличии факторов риска и, в част- ности, у больных с предшествующей антибиотикотерапией

63 Сравнительное исследование фармакокинетики имипенема и меропенема (Teresita Mazzei; 22 Международный конгресс по химиотерапии, Амстердам, 2001) В сравнении с имипенемом, больший объем распреде- ления и более высокий общий и ренальный клиренс меропенема могут приводить к более низкой его концентрации в плазме. Более благоприятная фармакокинетика имипенема в плазме по сравнению с меропенемом, указывает на то, что при лечении тяжелых инфекций в ОРИТ имипенем может иметь более высокий потенциал мощности.

64 Де-эскалационная антибактериальная терапия основана на принципе безотлагательного использо- вания самого мощного оружия у больных в критичес- ком состоянии для предотвращения быстрого ухуд- шения их состояния. Неадекватная стартовая антибактериальная терапия может ассоциироваться с ростом летальности. Де-эскалационную антибактериальную терапию следует проводить больным с высоким риском инфек- ции, вызванной резистентными возбудителями и пациентам с высокими факторами риска смертности.

65 Консенсус расположения беталактамов по спектру активности на основании данных международных исследований (174 центра в 6 странах) 1. Карбапенемы (имипенем, меропенем) 2. Цефепим (максипим) 3. Цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим 4. Амоксициллин/клавуланат Jones et al. DMID,1998

66 По результатам исследования, левофлоксацин оказался наиболее активным в отношении синегнойной палочки среди новых фторхинолонов (76,5% чувствительных штаммов), но менее активным по сравнению с меропенемом (94,1% чувствительных штаммов), амикацином (86,3% чувствительных штаммов) и пиперациллином/тазобактамом (84,3% чувствительных штаммов) [Sader HS, Pfaller MA, Jones RN. et al. Braz J Infect Dis 1999 Jun; 3 (3): 97–110]. Левофлоксацин и Ps. аeruginosa

67 Сравнительная характеристика активности А/Б к Ps. аeruginosa Sader HS, Pfaller MA, Jones RN. et al. Braz. J Infect Dis 1999 Jun; 3 (3): 97–110 76,5% 94,1% 86,3% 84,3%

68 Левофлоксацин при нозокомиальной пневмонии Левофлоксацин, 750 мг 1 р/с в/в 750 мг 1 р/с внутрь (7-15 дней) vs. Имипенем/циластатин, мг 3-4 р/с в/в ципрофлоксацин, 750 мг 2 р/с внутрь (7-15 дней) Клиническая эффективность: 59% vs. 63% Микробиологическая эффективность: 67% vs. 61% n = 438 Oross et al., 2002

69 Левофлоксацин и ВП ГруппаДозаСпособ введения Нетяжелая ВП (амбулаторная) 500 мг/ сутВнутрь 7-14 дней ВП стационарная мг/ сутВ/венно 2-3 дня, внутрь 5-10 дней ВП в ОРИТ мг/ сут ЦФ III В/венно 2-3 дня, внутрь 5-10 дней Госпитальная пневмония 750 мг/ сутВ/венно 3-5 дней, внутрь 7-10 дней

70 Патогенетическая и симптоматическая терапия 1. Коррекция гиповолемии и водно-электролитных нарушений кристаллоидными растворами. 2. Шок – симпатомиметики (допамин или мезатон добутамин) и гидрокортизон. 3. Сепсис с органной дисфункцией – стандартный или низкомолекулярный гепарин в профилактичексих дозах. 4. Коагулопатия потребления – криоплазма 5. Коагулопатия потребления с активацией фибринолиза – апротинин 6. ШОК, ОРДС, ПОН – ингибиторы водородной помпы или Н 2 -рецепторов 7. ИВЛ - энтеральная искусственная нутритивная поддержка (нутризон, нутрикомп с волокнами 20 ккал/кг)