ЗДРАВНО ОСИГУРЯВАНЕ ДОЦ.Д-Р ПЕТКО САЛЧЕВ, ДМ

Пример за финансови източници, механизми за участие и осигурителни структури ( Адаптирано по Kutzin, 2001 ) Застрахователни компании източницимеханизмиОсигурителни структури Индивиди Семейства Работещи Фирми Юридически лица Работодатели Национални и международни неправителствени организации Чужди правителства и компании Директни и индиректни данъци Задължителни осигурителни вноски базирани на дохода Доброволни осигурителни вноски Медицински спестовни сметки Директни (кешови) плащания от пациента Заеми, дарения и грантове Централно правителство или общински власти Независими обществени организации или социални осигурителни агенции Частни (за печалба или без печалба) осигурителни фондове Организации предоставящи здравни услуги Застрахователни вноски, базирани на риска

Терминология при здравното осигуряване Осигурител - фонд, каса, фирма или компания, която извършва здравно осигуряване според съответното законодателство. Осигурено лице - физическо лице, което плаща определена премия за здравно осигуряване. Членове на семейството - съпруг, съпруга и деца до 18-годишна възраст, а ако са недееспособни или трайно нетрудоспособни, независимо от възрастта. Осигурителна премия - сумата, която физическо или юридическо лице заплаща по договор за здравно осигуряване - когато дадено лице купува осигурителна полица, като плаща определена сума Х, която му осигурява покритие за сума Y, когато се случи даденото събитие. Риск /произлиза от италианската дума risico/ - вероятността за настъпване на дадено събитие, което води до определена вреда. Здравно осигуряване - специално създадена финансова система, която да разпредели сред голяма група от индивиди разходите, които ще бъдат направени при възникване на някакво здравно събитие - заболяване или друго.

Триъгълник на здравното осигуряване ГражданиОсигурители финансиране Разплащане (договори) Предоставяне на здравни услуги

Здравноосигурителните модели - класификация според характера на осигуряването – задължително и доброволно; според вида собственост на осигурителя – публично и частно; според формите на споделяне на риска – солидарно (споделен риск и разпределение поравно на всички) и основано на риска; според видовете осигурителни вноски: – данъци и такси; – осигурителни вноски, базирани на дохода; – осигурителни вноски, базирани на риска; – спестовни осигурителни вноски; – застрахователни вноски; – директни (кешови) плащания от страна на пациента.

Социално здравно осигуряване Легенда: ОВ = осигурителни вноски Д = данъци ЧР = частни разходи (доброволно здравно осигуряване, директно плащане, плащане за допълнителни услуги и т.н. ОС = общи субсидии за подсигуряване на солидарността (напр. за пенсионери, социално слаби) ДФ = държавно финансиране (за студенти и др.) И = инвестиции Р1 = реимбурсиране на разходи за обществени услуги (нац. програми, обществено здравеопазване и т.н.) Р2 = реимбурсиране за определени лица, които не са покрити от социалното осигуряване (напр. затворници) ЗТ = други здравни такси приети по закон Д ЗТ 1 Социална здравноосигурителна институция Плащащи (купувачи на здравни услуги) Споделяне на риска (солидарност) Работещи и работодатели Потребители Предоставящи здравни услуги Държавата (данъци) Социална здравноосигурителна система на финансиране ОВ ЧР И Р1Р1 Р2Р2 ОС ЗТ 2 ДФ

Принципи на социалното здравно осигуряване задължителен характер; солидарност; споделяне на риска; плащания, базиране на доходите; публичен характер на осигурителя, контролиран от осигурените, работодателите и държавата; споделяне на вноските между работещи и работодатели; съучастие на държавата.

Частно здравно осигуряване Пазарни ограничения при частното здравно осигуряване Пазарни ограничения Последствия Мерки предприемани за да се коригират ограниченията Резултати Неблагоприятна селекция (adverse selection) Много малко споделяне на риска, липса на осигурителен пазар, само някои хора се осигуряват Информиране на населението да се възползва от осигуряването Субсидиране Задължително универсално покритие Неефективни Неефективно Ефективно Селекция на риска Изключване от осигурителната схема на инвалиди, болни, бедни и възрастни Осигурителните вноски се изчисляват през осреднен риск Неефективно и технически неприложимо Монопол или картел на осигурителите Голяма печалба Лошо качество на услугите и ниска производителност Антитръстово законодателство Ефективно Морален хазартСвръхизползване на услуги от пациентите Удръжки или такси за използване на услуги Лист на чакащите Общопрактикуващите като регулиращи входа на системата Недоволство от страна на пациентите

Доброволно здравно осигуряване - видове Заместващо доброволно здравно осигуряване (substitutive voluntary health insurance) – замества задължителното; Допълнително доброволно здравно осигуряване (complementary voluntary health insurance) – осигурява за здравни услуги, които не са включени в основния пакет на задължителното или не са напълно финансирани (напр. стоматологични услуги); Допълващо доброволно здравно осигуряване (supplementary voluntary health insurance) – за осигуряване на по-бърз достъп, по-голям избор на пациента.

Теории за осигуряването 1. Теорията на игрите /Емануел Херман, Райхер, Шлинк/ - основното при нея е, че застраховането и съответно здравното осигуряване може да се разглежда като метод за справяне с неблагоприятни ситуации. 2. Теория на спестяването / Опенхаймер, Лайбл, Мил/ - основното при нея е разглеждането й като метод на целево спестяване. 3. Теория на щетата /Бехер, Шефле, Мьолер/ - основното при нея е метода за изравняването на щетите или според новите социологически теории се свързва с понятието "взаимопомощ". 4. Теория на нуждата /Гоби, Манес, Маер/ - основното в нея е, че възникването на осигуряването /застраховането/ е стремежът за задоволяване на своите потребности или съчетаването на предварителните грижи с изпреварване, за да бъдат задоволени бъдещи възможни потребности.

Теории за осигуряването 5. Теория на граничния риск / Бернули/ - отнася се преди всичко за допълнителното, доброволно здравно осигуряване - основното при нея е, че при все по-голямо обхващане на съвкупностите, все по-ясно изпъква проявата на закона за намаляващия риск, съгласно който, рискът като математическа величина се стреми все повече към един граничен размер, граничен риск. 6. Теория на размяната /Фурлан/ - накратко може да се определи като "пари срещу зависима от определено възникнало събитие претенция за пари". 7. Теория за покритието на потребността от сигурност /Хюлсе, Херпенщайн/ - накратко може да се определи като "покупка на благото сигурност с цел покритието на нужда в неизвестни случаи". 8. Правни теории /Волф, Хоген, Циглер/ - накратко може да се определят като "правно отношение на индивидуалното право, на социалното право, на частното право или на публичното право" и представлява "самостоятелен договор, чрез който едната страна се задължава срещу заплащане да осигури нещо на другата при възникване на дадено събитие, определено в договора".

Търсене при осигуряването. Ролята на "моралния хазарт". Търсенето на здравни грижи и свързания с него морален хазарт са съществени елементи при разбирането на същността на здравното осигуряване.

Терминология при здравното осигуряване Здравно-осигурително събитие - заболяване, болест или друго отклонение от нормалното функциониране на организма. Съучастие или coinsurance - в много осигурителни полици, както и при здравното осигуряване се изисква, когато се случи осигурителното събитие, осигуреното лице да сподели разходите. Този процент /или сума/, платени от осигуреното лице, се нарича съучастие или coinsurance. Този принцип е заложен и в нашето законодателство - Закон за здравното осигуряване чл. 37 ал. 1, където е казано, че осигурените лица "заплащат на лекаря, стоматолога или на здравното заведение суми, както следва: – за всяко посещение при лекаря или стоматолога - по 1 на сто от минималната работна заплата, установена за страната; – за всеки ден болнично лечение - по 2 на сто от минималната работна заплата, установена за страната. Съучастието е възможно и при закупуването на лекарства, където осигуреното лице заплаща определена сума, а останалата се покрива от осигурителната компания. Удръжки - в много осигурителни пакети има някакъв процент, който се удържа от премията, плащана от осигуреното лице, независимо от съучастието му. Тези удръжки се извършват за да се намалят индивидуалните претенции или, както е при здравното осигуряване, за да се намали т.н. "морален хазарт" и индуцирано потребление.

Пример 1. Нееластично търсене Да предположим, че при даден индивид Х вероятността да не се разболее в определен период е 1 - р = 0.5, както, и че вероятността да се разболее и да ползва медицински услуги също е равна на 0.5. На фигурата е показано, че търсенето на медицински услуги при това условие е съвършено нееластично или не е свързано с цената на здравната услуга. В случая е видно, че лицето Х ще изяви желание да плати здравно осигуряване, което да е съответно на покритието Р1Q1, и което да е равно на разходите, които то ще направи, ако има нужда от медицински услуги. Здравноосигурителната компания ще плати на това, осигурено при нея лице премия равна на 0.5 Р1 Q1 и това ще е причината, която ще го предразположи да се осигури срещу риска от заболяване.

Пример 2. Еластично търсене Да предположим обаче, че на основа на доходите, които има, както и на основа на това, че лицето Х иска да ползва медицински услуги, равни на потребностите му при заболяване - или свързано със всички фактори, които индуцират търсенето им, то тогава кривата на потребностите е свързана със цената, т.е. количеството на търсенето зависи от цената. Това е показано на фигурата. Ако в този случай лицето Х закупи осигурителна полица, която ще му компенсира направените разходи равни на L, то ще може да бъде лекувано /без да се вземат в предвид разходите за време /"безплатно"/ от страна на осигурителната компания. Тъй като маргиналната цена за лицето Х в този случай е равна на 0, то това лице ще има търсене на медицински услуги равно на Q2 части от медицинските услуги, като общата цена на тези услуги е Р1 Q2 /може да се види на фигурата като правоъгълник с точки /0Р1С Q2/, който е значително по-голям от правоъгълника 0Р1В Q1. Икономическите стимули за вземане на такова решение са свързани с една от двете възможности, които могат да се явят като проблем по-късно, а именно: Ако здравноосигурителната компания взема пари за осигурителна премия равна на 0.5 Р1 Q1, то тя ще е на загуба, защото очакваното плащане ще е равно на 0.5 Р1 Q2, което е много по- голямо. Ако осигурителната компания продава осигурителна полица с цена равна на 0.5 Р1 Q2, то тогава лицето Х няма да си купи осигуровка, защото тази цена ще надхвърли очакванията му за здравни разходи, които е готово да заплати. Именно затова трябва да се знае, че лицето Х много рядко ще е готово да плати повече от 0.5 Р1 Q1 за да посрещне риска от заболяването и почти винаги няма да е готово да заплати толкова, колкото е равно на 0.5 Р1 Q2. Този рационален отговор на икономическите стимули е свързан с еластичността на търсенето и се нарича морален хазарт. Моралният хазарт се отнася към повишеното ползване на услуги, когато споделянето на риска е основано на намаляването на маргиналните цени на услугите.

Пример 3. Очаквана полза (възвръщаемост) Да предположим, че лицето Х играе с монета на "ези-тура" /лице-гръб/ и ако падне "ези" ще спечели 1 лев, а ако падне "тура" няма да спечели нищо. След като знаем, че вероятността монетата да падне на едната от двете си страни е равна на половина /0.5/, то очакваната полза е: Оп (очакваната полза)= вероятността от "ези" * ползата от "ези", т.е. 1лв. + вероятността от "тура" * ползата от "тура", т.е.0 лева. Очакваната полза в случая е 0.5 лева или 1/2 * 1 + 1/2 * 0. Ако при здравното осигуряване лицето Х използва като критерий очакваната полза при вземане на решение, то Х ще се осигури само, ако ползата е по-голяма от разходите. В показаният пример, дали ще спечелиш 50 стотинки или ще ги изгубиш не е от съществено значение, или с други думи, лицето може да бъде индиферентно към риска. Но когато правилата на играта се сменят и трябва да заложиш 1000 лева за да спечелиш или загубиш, то тогава оценката на риска възпира лицето да играе, защото вече вероятността да загубиш пари е много по-трудна за възприемане, отколкото надеждата, че евентуално ще спечелиш. Това означава, че страха да загубиш е много по-голям от надеждата да спечелиш. Това е съществено в случая, когато Х чувства, че ползата от допълнителната печалба си заслужава риска от вложението пред възможността да загубиш или с други думи това се нарича "маргинална полза".

Пример 4. Представа за концепцията за маргиналната полза Маргиналната полза е размера, с който ползата нараства, когато средствата нарастват с един лев. На долната част на фигурата е видно, че кривата на маргиналната полза е по плоска от тази на нарастване на средствата и намалява с увеличаването им и е отбелязано с точки А1, Е1 и Д1.

Представа за концепцията за маргиналната полза Разглеждайки горната част на фигурата приемаме, че лицето Х има средства А равни на 1000 лева, с които може да получи полза В1 = 100 лева, което му позволява да закупи само най-основни неща за живот. Това може да бъде определено като точка С. Да предположим, че неговите средства нарастват на 2000 лева. Дали в случая неговата полза се е удвоила? Това е трудно за определяне и затова трябва да приемем, че следващите 1000 лева не му носят същата по големина полза, която има от първите 1000 лева. Затова приемаме, че тази В2 полза е по-малка от очакваната удвоена В1 или че е равна на 180 лева - това е точка Д. Ако приемем, че всички точки на ползите лежат на права линия, тогава ще се получи, че ползите между 1000,1 и 1999,9 са еднакви и следователно маргиналната полза е константна. Това в повечето случаи е невъзможно. Но тъй като маргиналната полза от първите 100 лева се предполага, че е по-голяма, то кривата на ползите е наклонена и вдлъбната към Х-оста. Както казахме по-горе, лицето Х има увеличаване на средствата до 2000 лева. То разбира също, че ако се разболее, което е с вероятност 0.5, неговите разходи ще доведат до намаляване на неговите средства до 1000 лева. Ако това се случи, то Х може да изчисли своята очаквана полза (Оп): Оп = 0.95 * В2 ползата от 2000 лева * В1 ползата от 1000 лева = 0.95 * 180 лева * 100 лева = = 176 лева Или очакваната полза е равна на 176 лева и е показана в точка М и е свързана с риска от заболяване. Геометрично представено това е сегмента от линията между точки С и Д, и съотнесено към ординатата на средствата е равно на 1950 лева. Тази сума от средства отговаря на ползата равна на 178 лева /точка Л/. Пресечната точка Е се нарича еквивалент на сигурност. От фигурата на примера се вижда несъмнено, че несигурността води до загуба на полза.

Пример 5. Определяне на осигурителната премия Ако вземем под внимание предишния пример, това означава, че ако лицето Х се разболее неговите средства ще намалеят от 2000 лева /А/ на 1000 лева /В/, с вероятност Ако обаче лицето остане здраво, неговите средства А ще останат на същото ниво с вероятност Очакваната полза /Оп/ за лицето Х е: Оп = (вероятността на Х се разболее) * (загубата, ако е болен) + (вероятността Х да е здрав) * (ползата да е здрав) или Оп = р * С (чистата загуба, ако е болен) + (1 - р) * С(чистата печалба, ако е здрав) или Оп = р*С(А-В) + (1 - р)*С(А) Ако лицето се страхува от възможността за загуба, то ще желае да си купи здравноосигурителна полица, за която ще плати q лева (засега още неизвестна сума), която ще му покрие разноските, ако се разболее. Х може да определи колко точно лева да отдели за това – т.е. каква стойност на q ще избере. При тези условия ние можем да покажем, че за лицето Х е оптимално да закупи полица равна на q, която ще е еднаква на неговите очаквани загуби, равни на В. Да предположим, че при закупуването на здравноосигурителна полица равна на q, лицето ще плати някаква част от нея, наречена премия и означена с а. Ако q е равно на 100 лева и а=0.10, то лицето Х трябва да плати а* q=0.10*100 или по 10 лева на година за осигурителна полица, покриваща разходите, равни на 100 лева. Така че, ако лицето Х се разболее, неговите средства с вероятност р ще бъдат

Пример 5. Определяне на осигурителната премия Чистите средства = Първоначалните средства /А/ - загубата /В/ - осигурителната премия (а*q) + плащането от осигурителната полица (q) или Средствата (ако се разболее) = А - В – (а* q) + q Ако лицето Х е здраво, което е с вероятност (1-р), неговите средства ще са: Средствата(ако е здрав)=Първоначалните средства/А/-осигурителната премия (а*q) Както посочихме по-горе не всички хора ще пожелаят да си купят осигурителна полица, тъй като някои от тях не отчитат риска, ако не се осигурят. Също така здравно- осигурителният пазара не е развит в чист вид. Именно затова, ако лицето Х реши да купи здравноосигурителна полица, то ще избере осигуряване равно на q за да увеличи очакваната полза. Това означава, че Х взема под внимание възвръщаемостта от очакваната маргинална полза, отнесена към очакваните маргинални разходи от здравноосигурителното покритие. Възвръщаемостта е на базата на калкулиране на разликата от прибавените средства, ако лицето Х се разболее и разходите, които намаляват средствата му ако Х е здраво или: Оп = р * ползата, ако (А-В) - (а* q)+ q + (1-р) * ползата от (А- а* q) Всеки лев допълнително за здравно осигуряване повишава ползата в първата част на горната формула. Това е така, защото, ако лицето Х е болно (първата част на формулата), то всеки допълнителен лев към осигурителната полица q ще добави допълнително средства, равни на (1-а) към средствата му. Допълнителната полза която лицето получава от тези допълнителни пари и която е равна на 1-а, ще увеличи маргиналната полза (ползата от печалбата от всеки допълнителен лев), но тази допълнителна полза е с вероятност р, така че сумата ще се увеличи с р.

Схематично представяне на методите за определяне на ресурсите за медицинските услуги /модифициран модел - Horby, P.,Ray, K.D. et al 1980/ Осигурени, които трябва да бъдат обслужени: възраст, пол и други характеристики Търсене на медицински услуги Цели на услугитеПотребности от медицински услуги Медицински услуги, които ще бъдат търсени Медицински услуги, които трябва да бъдат предоставени Съотношение осигурени/ресурси Медицински услуги превърнати в ресурси: пари, емпирични норми Необходими медицински услуги Необходими ресурси

Метод на потребностите Пример 6. Определянето на необходимите ресурси (финансови средства) за извършване на услуга, включена в здравно-осигурителния пакет - профилактика на случаи на заболяване от хипертония /модификация/: При изчисляване на пакетите и необходимите ресурси по метода на потребностите се използва следната формула: НР = О * С * У * Ц Където: НР - необходими ресурси О - брой осигурени С - среден брой специфични състояния за една година на едно лице У - среден брой медицински услуги на едно лице за състоянието за година Ц - цена на услугата НР = * 5/100 * 3 * 12,5 = лева Осигурените (О) Заболеваемост от хипертония (С) 5 случая на 100 човека на година Потребност от медицинска помощ (профилактичен преглед) на един случай на заболяване от хипертония (У) 3 посещения при лекар на година Средна цена на едно посещение, за което здравноосигурителната компания плаща(Ц) 12,5 лв.

Пример 7. Определянето на необходимите ресурси (брой лекари с които да се сключи договор) за извършване на услуга, включена в здравно- осигурителния пакет – профилактика на случаи на заболяване от хипертония Използваната формула е: О * С * У * В НР = В1 Където: НР - необходими ресурси (брой лекари, които да бъдат наети от компанията) О - брой осигурени С - среден брой специфични състояния за една година на едно лице У - среден брой медицински услуги на едно лице за състоянието за година В - средно време, необходимо за всяка извършването на услуга В1 - средно време за използване на един ресурс НР = (50 000*5/100*3*0,5)/300 = 12,5 Необходимият брой лекари, с които трябва да се сключи договор за обслужване е 13. Осигурените (О) Заболеваемост от хипертония (С) 5 случая на 100 човека на година Потребност от медицинска помощ на един случай на заболяване от хипертония (У) 3 посещения при лекар на година Средно необходимо време за всяко посещение при един лекар, включително времето на придвижване 0,5 час Работни часове през годината, договорени с един лекар, предоставящ здравните услуги на здравноосигурителната компания 300 часа

Метод за изработване на сценарии Да предположим, че се работи с четири основни променливи при разработването на пакет медицински услуги, свързани с хоспитализация на пациенти с хирургически заболявания. Здравно-осигурителният фонд има в момента осигурени /променлива едно-Р1/ През миналата година, постъпили на болнично лечение, свързано с хирургични заболявания в районна, в който работи фонда са били 25 на 1000 осигурени / променлива втора -Р2/ Средната цена на леглоден, която е плащал фонда е 560 лева /променлива три - Р3/ Средния болничен престой е бил 9.5 дни /променлива четири - Р4/ Следователно за миналата година от общия брой осигурените, постъпили на лечение в хирургията са: Р1* Р2 = *25/1000 = осигурени Общо дните за болничен престой са били: Р1*Р2*Р4 = *25/1000*9,5 = Общо платените средства от страна на фонда са били: Р1*Р2* Р3* Р4= *560 = лв. Какви са възможните сценарии за следващата година:

Метод за изработване на сценарии ПроменливаСценарий 1Сценарий 2 Промяна в променливата Променливата след промяната Промяна в променливата Променлива след промяната Р 1 = % % Р 2 = 25/ %25,5/ %22,5/1000 Р 3 = 560 лв.Няма лв.585 Р 4 = %9,7- 10%8, ,25

Икономическа оценка на здравно- осигурителни пакети

Сравнение на две програми (пример) За да илюстрираме възможността за извършване на анализа на ефективността на разходите ние моделираме един хипотетичен (теоретичен) модел за среден брой пациенти в списъка на ОПЛ-тата – 1800 – деца на възраст 0-3 години - 8,3%; – деца на възраст 4-17 години - 9,7 %; – за лица на възраст години – 25,5 %; – за лица на възраст 35 –64 – 40,3 %; – и за възрастни над 65 години – 16,2%.

Изграждане на теоретичен модел QALY Programe APrograme B Раждане11 Деца между 0 и 3 години;0,850,9 Деца между 4 и 17 години;0,80,87 Лица между 18 и 34 години0,650,68 Лица между 35 и 64 години;0,60,61 Възрастни над 64 години0,450,57 Смърт00

Следващи стъпки Създаване на алгоритъм за сравнение Сравняване на резултатите Описание на първи пакет и определяне на разходите Описание на втори пакет и определяне на разходите

Развитие на доброволното здравно осигуряване в България Обем на продажби на осигурителни премии: за болнична помощ са купени осигуровки в рамките на 36,37 %, следвани от пакетите за извънболнична помощ (22,78%, реимбурсиращи пакети (16,58%), пакети за здравна профилактика и подобряване на здравето (16,06), пакети, свързани с по-добри условия на живот и други условия в лечебните заведения (4.9%), комплексни пакети (1.99%), пакети за стоматологични услуги (0.84%) други пакети (0.99%).

Табл. 2. Категоризиране на приходите от услугите предлагани от доброволните фондове (2005) Пакети БЗОФ Закрила ЗОФ Mедико- 21 ОЗОФ Доверие ЗОФ "ДЗИ ДОФ Здраве БЗК Булстрад ЗО ЗОФ Надежда ОБЩО Участие в пазара (в%) ДОХОД % Повишаване на здравето и превенция % Доболнична помощ % Болнична помощ % Стоматоло- гична помощ % Здравни услуги, подпомагащи социални дейности % Реимбурси-ране % Комплексен пакет % Други % Участие в пазара (в%) 74,113,687,972,070,990,690,480,02100 Разходи за здраве като процент от доходите 58%53%23%7%0%1%39%44%53% Източник Комисия за финансов надзор