Введение в «Мотивационное интервью» Повышая мотивацию и показатели здоровья пациентов в Казахстане Тимоти Хант Консультант по поведенческим изменениям December 2012 года Центр Изучения Глобального Здоровья в Центральной Азии, Колумбийский университет Школа социальной работы с Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау Министрлігі Салауатты өмір салтын қалыптастыру проблемаларының Ұлттық Орталығы

Приветсвие и Цели обучения Создание команды междисциплинарной медицинской помощи с использованием эффективных стратегий изменения поведения пациентов, для повышения общего здоровья. Наращивание потенциала персонала ЗОЖ - обучение персонала в Казахстане навыкам коммуникации по изменению поведения

Организации-спонсоры Центр Изучения Глобального Здоровья в Центральной Азии, Колумбийский университет Школа социальной работы Центр формирования здорового образа жизни РК МЗ РК

ВОЗ и профилактика неинфекционных заболеваний (НИЗ) 36 миллионов или 63% смертей в мире в 2008 году были связаны с НИЗ, главным образом: - сердечно-сосудистые заболевания, диабет, рак и хронические респираторные заболевания 6 миллионов умирают от употребления табака и пассивного курения каждый год - Курение является причиной 71% рака легких, 42% хронических заболеваний легких и 10% сердечно-сосудистых заболеваний миллиона умирают из-за отсутствия физической активности миллиона умирают от употребления алкоголя миллиона умирают в результате ожирения и 7,5. млн. с высоким кровяным давлением. WHO (i2011) Summary report on NCDs.

Ожидаемые результаты для программы SPHD «Саламатты Казахстан» на Индикатор, % Ожидаемое продолжение жизни 69,169,269,569,870 Снижение распространенности курения среди населения старше 12 лет 2723,819,518,718,2 Снижение распространенности употребления алкоголя в опасных дозах 16,616,015,014,514,0 Увеличение доли занятых в ежедневной физической активности, по крайней мере, 30 минут 17,617,818,023,024,9 Увеличение доли публикаций в международных журналах 1,0 2,03,04,0 Последипломного обучения в НЦПФЗОЖ

Введение В парах: – Записать имя Вашего партнера, город, организацию и роль в ЦФЗОЖ? Как давно Вы работаете с HLD? In healthcare? – Что является самым сложным аспектом вашей работы? - Сообщите одну уникальную вещь о себе.

Цели Have a broader understanding of the value of integrating screening and treatment for Tobacco, Alcohol, and other drug dependence, and mental health into medical services. Define multidisciplinary roles in health care settings to coordinate screening and healthy lifestyle enhancement Experience of USA in prevention of non-infectious chronic diseases. Modern strategies of primary prevention of non-infectious diseases, cluster mechanisms and inter-sectoral cooperation. Enhance familiarity with motivational strategies, including Motivational Interviewing and the Stages of Change Model to assist patients in developing goals to reduce health risk behaviors. Enhance awareness of tools and resources that are available to assist providers in screening and response to Nicotine and Alcohol Dependence beyond giving advice.

Цели Расширение понимания значения скрининга и лечения табачной, алкогольной и других наркотической зависимостей. Определение роли междисциплинарных подхода в учреждениях здравоохранения для повышения здорового образа жизни Опыт США в профилактике неинфекционных заболеваний Современные стратегии первичной профилактики неинфекционных заболеваний, кластерные механизмы и межсекторального сотрудничества. Повысить знакомство с мотивационными стратегиями, в том числе мотивационным интервьюированием и этапами Модели Изменения для снижения рисков здоровья пациентов. Ознакомить с инструментами и ресурсами, доступными провайдеру при скрининге и консультировании никотиновой и алкогольной зависимости.

Цели (продолж.) Взаимодействие с пациентом с использованием экологической точки зрения и устранения барьеров при обсуждении здорового образа жизни. Определение целей поведения направленного на снижение употребления психоактивных веществ и повышения физической активности. Продемонстрировать навыки оценки готовности клиента к отказу табачной или алкогольной зависимости. Ознакомить с ключевыми компонентами технологии социального маркетинга Развитие навыков и потенциала участников, в повышении мотивации пациентов следовать рекомендациям по лечению.

День первый: Что мотивирует людей? Как люди меняют свое поведение?

Теория Самомотивации Общая теория о человеческой мотивации, посвященная развитию и функционированию личности в рамках социального контекста Три основных фактора мотивации: – независимость – Опора на способности – конгруэнтность Деци,Эдвард Л.; & Райан, Ричард M. (1985). Внутренняя мотивация и самодетерминация поведения человека. Нью-Йорк: Издательство «Plenum».

Модель иерархии потребностей по Маслоу A.Х. Маслоу, Теория человеческой мотивации, Журнал «Psychological Review» 50 (1943):370-96

Упражнение «Выбор» Прочитайте раздаточный материал, постарайтесь ответить честно согласны вы с этим утверждением или нет Перейдите в к тому флип чарту, который соответствует вашему ответу

Стадии Изменений или Транс-теоретическая Модель Изменения Поведения (TTM) согласно Прохазка, ДиКлементе и Норкроссу o "МОТИВАЦИЯ" -КАК "ВЕРОЯТНОСТЬ", ЧТО ЧЕЛОВЕК ВСТУПИТ В, ПРОДОЛЖИТ, И БУДЕТ ПРИДЕРЖИВАТЬСЯ СТРАТЕГИИ КОНКРЕТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ под влиянием: ПЕРСОНИФИКАЦИИ oОЖИДАЕМОЙ ВЫГОДЫ sНОРМ ОБЩЕСТВЕННОГО ПОВЕДЕНИЯ oНАВЫКОВ

Установление этапа изменений Никакого намерения начать изменять поведение в ближайшем будущем Не осознающий/Сдавшийся Возможность изменить поведение в ближайшем будущем Размышлять/Обдумывать Подготовка к изменению поведения начата Решение/Подготовка Изменение поведения Действие/Изменение

От Намерения

К Действию

Стадии Процесса Изменений Обратите внимание на знаки на стенах : - Пред-размышление - Размышление - Подготовка - Действие - Соблюдение Прослушайте историю и встаньте рядом с флип чартом, лучше всего описывающего Ваши мысли

Затрагивая Амбивалентность

Деятельность «Амбивалентность» Вопросы для участника Подумайте о чем-то в себе, что вы – Хотели бы изменить – Вам нужно изменить – Должны изменить – Должны подумать об изменении Но вы еще не изменили; другими словами– в чем Вы не уверены и хотели бы обсудить

Задача консультанта: Выясните, какие изменения стоит рассмотреть, а затем: Объясните почему человек должен произвести такие изменения Укажите по крайней мере на 1-3 конкретные выгоды, которые можно получить при изменении поведения Скажите человеку как можно что-то изменить Подчеркните, насколько важно это изменить Уговорите его, если встретите сопротивление, повторите еще раз P.S. Это НЕ мотивационное интервьюирование

Обычная реакция на подталкивание к изменениям Злость, раздражение Оппозиция Не принимает во внимание Обижается Оправдывается Не понимает Не слышит Оттягивает Боится Подавлен Смущен Загнан в угол Изолирован Избегает Неудобно

Консультант/Слушатель Внимательно слушать – цель – понять проблему Не советовать- спрашивать и слушать с интересом Как Вы это измените ? Как это сделать, чтобы преуспеть? Какие три причины, чтобы это сделать? По шкале от O-10 насколько важно для вас достичь этого изменения? Оценить и спросить, почему не ноль? Дать краткое резюме. Затем спросите: Итак, что вы думаете делать? и выслушать ответ

Общая человеческая реакция на то, что его слушают Быть понятым Желание говорить еще Симпатия к консультанту Открытость Быть принятым Быть уважаемым Быть вовлеченным Быть способным измениться Сотрудничающий Чувство безопасности Вдохновленный Полный надежды Чувство комфортности Желание прийти снова

МОТИВАЦИОННОЕ ИНТЕРВЬЮ Мотивация: - Динамичная и поддающаяся воздействию - Внешняя и внутренняя - быть готовым Желать, уметь

Мотивационное Интервью Мотивационное интервьюирование – это личностно ориентированный, направляющий метод коммуникации, нацеленный на выявление и усиление внутренней мотивации изменения. (Миллер, Роллник, 2009)

Дух Мотивационного Интервью Независимость; Рефлексивность; Сотрудничество – Как и клиентоцентрированное консультирование, мотивационное интервью было описано как "способ существования" с клиентом. «Дух», в котором проводится интервью так же важен, как и используемые приемы. Характеризуется теплотой, искренней, уважительной и равноправной позицией, которая поддерживает самодетерминацию и независимость клиента.

Изученные механизмы мотивационного интервью 25 лет анализа мотивационного интервью показали значительные положительные результаты в лечении широкого диапазона зависимостей и в укреплении здоровья населения; однако мы не знаем точной взаимосвязи между его процессом и результатами. (Издательство «Apodaca & Longabough», 2009; Бёрк с соавторами, 2002). Два активных компонента: – Возрастание конкретного типа бесед об изменении клиента что они говорят во время сеанса о своей решимости изменить поведение и сокращение разговоров клиента, отстаивающих существующее положение вещей (Амрайн с соавторами, 2003). – Навыки межличностного общения консультанта (такие как эмпатия» («Система навыков для проведения мотивационного интервью»; Миллер, 2002), положительно связанные с участием клиента, определенные как сотрудничество, раскрытие и выражение эмоций (Мойерс с соавторами, 2005). Ландал, Б. Толлефсон, Д. Гэмблс,C., Браунелл, C., & Бёрк, Б. (в печати). «Мета- Анализ Мотивационного Интервью: Двадцать Пять Лет Эмпирических Исследований».

Предпосылка Хотя консультирование хорошо проходит с некоторыми клиентами, особенно когда налажено хорошее взаимопонимание между консультантом и клиентом, доверие к такому подходу как направляющей основе для работы по поведенческим изменениям не рекомендуется. Ваш подход должен быть не директивным и направленным на клиента для определения того, что мотивирует клиента на продуктивные изменения. (Поведенческие изменения: Руководство для практиков - Стефан Ролник, 1999)

МОТИВАЦИОННОЕ ИНТЕРВЬЮ Амбивалентность: - Естественна и нормальна - Необходима для изменений - Исследовать и решать

МОТИВАЦИОННОЕ ИНТЕРВЬЮ Принципы МИ для выявления внутренней мотивации: - Выражать Эмпатию - Урегулировать Расхождения - Продвигаться с Сопротивлением - Поддерживать Самоэффективность

Реагирование на «Поддерживающие Разговоры» Продвижение с сопротивлением

Деятельность Следуйте инструкциям тренера. Помните... не разговаривать. 1) Участник стоящий вперед лицом «автомобиль» 2) Второй «водитель» Вопросы В какой роли вам было комфортней? Почему так?

МОТИВАЦИОННОЕ ИНТЕРВЬЮ Сопротивление - Динамичное и поддающееся воздействию - Сигнал о несоответствии - Специфично в зависимости от проблемы и может быть устранено

МОТИВАЦИОННОЕ ИНТЕРВЬЮ Реакции, которые могут вызвать Сопротивление - Доводы в пользу изменений - Выбор роли эксперта - Критика/обвинение - «Наклеивание ярлыков» - Спешка

Типы «Реакции на советы» Клиенты не хотят, чтобы сделать необходимые изменения и многие утверждают, что категорически против этих изменений. Они могут: – Спорить – Запретить проблемы Обвинять – Прерывание – Не соглашаться – Пассивно сопротивляться через минимальное ответы – Не является секретом соблюдать в связи с мандатом, при – небольших инвестициях – Рассердиться

Примеры высказываний клиента «У меня нет проблемы, все это ошибка». «Я не пью больше алкоголя, чем кто-либо другой». «Я не вижу, что это большая проблема... он не выглядит больным» «Моя мать думает, что каждый человек имеет проблемы…» «Мне не нужно беспокоиться ВИЧ, потому что я молод, это важно для пожилых мужчин.» «Презервативы снижают удовольствие от секса»

Помните: Танец – это не борьба

Tim Hunt, GHRCCA 2011 МОТИВАЦИОННОЕ ИНТЕРВЬЮ Побуждающие вопросы Недостатки текущей ситуации – Какие проблемы у тебя появились с тех пор, как ты начал употреблять наркотики? – Каким образом эти проблемы стали тебе мешать? – Как ты думаешь, что может случиться, если ты ничего не изменишь? Преимущества изменений – Чтобы ты хотел изменить в своей жизни? – Какие преимущества эти изменения бы внесли? – Как бы ты хотел, чтобы твоя жизнь выглядела к лету/осени/зиме/весне?

Tim Hunt, GHRCCA 2011 МОТИВАЦИОННОЕ ИНТЕРВЬЮ 4-процесса Вовлечение Фокусирование Побуждение Планирование

САМОЭФФЕКТИВНОСТЬ

Health Behavior Change: A Guide for Practitioners, Rollnick, Mason * Butler, 1999 Установление взаимопонимания Установить план действий Один стиль поведения Несколько стилей поведени Оценить важность и убежденность (и готовность) Исследовать важность Создать уверенность Обмен информацией Снизить сопротивление

МОТИВАЦИОННОЕ ИНТЕРВЬЮ Этап I: Открытие Стратегии (гребки) Разговорные навыки: - Открытые вопросы - Позитивные утверждения о ситуации - Рефлективное слушание - Подведение итогов

МОТИВАЦИОННОЕ ИНТЕРВЬЮ Открытые вопросы - Вопросы, на которые нельзя ответить коротко и односложно. - Дают клиенту возможность рассказать, описать и объяснить своими словами. - Часто начинаются с «Как?», «Когда?», «Где?», «Что?».

МОТИВАЦИОННОЕ ИНТЕРВЬЮ Позитивные утверждения о ситуации - Обратите внимание на старания клиента, укрепите его осознание самого себя. - Дайте почувствовать, что относитесь к клиенту как к личности. - Выделите что-либо, сказанное или сделанное клиентом. - Определение: припишите клиенту какое-либо положительное качество.

Домашняя работа: Соотношение карты Сортировка – Положите набор карт в 2 стопки, важные и не важные – Из стопки важно, положите 5 карт в очень важные – Положите их в порядке важности (1-5), по степени важности этих ценностей в жизни – Будьте готовы к их обсуждению завтра

День II. Размышляя о ценностях. Используйте карты с ценностями клиентов Использование ценностей, приоритетов, и доверия, чтобы вызвать мотивацию для изменения

МОТИВАЦИОННОЕ ИНТЕРВЬЮ Этап I: Открытие Стратегии (гребки) Разговорные навыки: - Открытые вопросы - Позитивное суждение о ситуации - Рефлективное слушание - Подведение итогов

МОТИВАЦИОННОЕ ИНТЕРВЬЮ Слушать и рефлексировать - Следовать за клиентом в поисках его/её образца. - Короткие утверждения, ведущие беседу дальше и задающие направление. - Дать знать, что ты понимаешь, и подтверждать, что слова клиента были услышаны. - Фокусироваться на чувствах.

МОТИВАЦИОННОЕ ИНТЕРВЬЮ Слушать, раздумывая: 4 уровня - Простое отражение: те же слова, то же содержание. - Перефразирование: другие слова, то же содержание. - Размышление над чувством: сказать что-то о чувствах клиента, в то время как сам он об этом не говорит.

Подведение итогов Итоги Итоги - это по сути обдумывание разговора. Они могут быть использованы в качестве перехода из одной части сеанса к другой, для завершения сеанса, для сведения содержания по единственной теме, либо для обзора сказанного клиентом. – «Давайте снова обратимся к тому, о чем мы успели поговорить на данный момент. Сейчас Вы не уверены, стоит ли Вам волноваться о возможности получить инфекции, передающиеся половым путем, включая ВИЧ, однако Вы заинтересованы в том, чтобы побольше узнать о рисках заражения. Вы сказали, что самым дорогим существом на свете стал для Вас Ваш ребенок, и Вы готовы сделать что- угодно, чтобы оставаться здоровым. Правильно ли я Вас понял?»

Дойти до Разговора об Изменении

Видео Что Вы видите?

Типы «Разговоров об Изменении» МИ использует сокращение для идентификации типов «разговоров об изменении», определенных Амрайном и Миллером (Амрайн с соавторами, 2003). Это сокращение - DARN-C и означает следующее: – Желание (Desire) – Способность (Ability) – Причины (Reasons) – Необходимость (Need) – Решимость (Commitment)

Упражнение «Изменение Поведения» «EARS» Выявление Поддержка Отражение Подведение итогов

62 Подведение итогов «Аргументы за пользу перемен» Ваше резюме должно включать: – Собственные представления человека о поведении – Подтверждение того, что является привлекательным в поведении – Обзор каких-либо объективных доказательств важности изменения – Подчеркивание о любых высказываний о намерении изменить, и уверенности в своей способности изменять – Ваша собственная оценка ситуации человека

Корректировка-плана Когда клиент демонстрирует увеличение «разговоров об изменениях» и уже недостаточно только, «поддерживать», это сигнал, что клиент готов принять решение. На этот момент, консультант должен перейти к плана или стратегии изменения. Это могут быть формальные упражнения, такие как изменение плана на следующей странице, или он может быть более неформальным разговором о клиенте, его желаниях, и идеях о том, что может работать.

Корректировка плана изменения, которые я хочу сделать это: наиболее важные причины, почему я хочу, эти изменения: шаги, которые я планирую принять для изменений это: способы других людей которые могут мне помочь: Человек Возможные способы, чтобы помочь Некоторые вещи, которые могут повлиять на мои планы это: Я узнаю, что мой план работает, если: _____________________________ Клиент Подпись ______________________________ Подпись консультанта From the MET manual NIAAA clearinghouse Publications

Tim Hunt, GHRCCA 2012 Вкратце о: МОТИВАЦИОННОМ ИНТЕРВЬЮ Разговор, ведущий к изменениям - Недостатки текущей ситуации - Преимущества изменений - Намерение внести изменения - Оптимизм по поводу изменений Сопротивление - Преимущества текущей ситуации - Недостатки изменений - Намерение не совершать изменения - Пессимизм перед изменениями

Обучение Мотивационному Интервью: Инструкции, Принципы и Суперыизии Только тренингов не достаточно. Супервизии в духе МИ Самооценка Аудио записи Групповая работа, определение групп- лидера Использование Восьми ступеней обучения МИ Tim Hunt, GHRCCA 2011

Восемь ступеней в Обучении МИ На какой ступени плана обучения находитесь Вы? 1. Дух МИ 2. OARS – навыки консультирования, направленные на клиента 3. Опознавание и побуждение разговора об изменении 4. Выявление и укрепление разговора об изменении 5. Продвижение с Сопротивлением 6. Разработка Плана изменения 7. Укрепление решимости клиента 8. Гибкое сочетание МИ и других методик 9. ~ Миллер & Мойерс, 2006

Отличная Работа! Спасибо! Окончание первого дня.

Ресурсы для Мотивирующего Интервью Может потребоваться время для овладения упомянутыми навыками, более того, для гарантирования достаточного уровня компетенции в использовании данных навыков, мы рекомендуем пройти дополнительные тренинги или супервизии. Усиление мотивации к изменению, TIP 35, SAMHSA (Администрация по работе с наркотической зависимостью и службами психологической помощи), Сеть по проведению Клинических испытаний Национального Института США по вопросам злоупотребления наркотическими средствами в сотрудничестве с «Northern Frontier Addiction Technology Transfer Center» выпустили набор программ для клинических супервайзеров и консультантов, направленный на улучшения навыков МИ. для дополнительных ресурсов

Отличная Работа! Спасибо! Тимоти Хант, Магистр общественных наук, Лицензированный клинический социальный работник Колумбийский Университет Консультант по поведенческим изменениям, SIG, CUSSW; GHRCCA (01)(212)

Ссылки Методика Мотивирующего интервью была разработана в конце 1980-х годов Уильямом Миллером, Доктором наук, и Стивеном Роллником, Доктором наук. Совместно в 1991 г. они выпустили «Мотивирующее Интервьюирование: Подготовка к Изменению», второй издание было выпущено в 2002 г. в Издательстве «Guilford Press», Нью-Йорк. Роллник, С., Мэйсон, П., & Батлер, C. (1999). «Изменение поведения в отношении здоровья: Руководство для практикующих врачей». Издательство «Churchill Livingstone».