Лекция 4 «Понятие об этике врача. Техника и врачевание» Профессор В.Н.Ослопов 1

2 ПЛАН ЛЕКЦИИ: I.Понятие об этике врача (классические и современные вопросы биомедэтики). II. Место и значение современных технических средств в медицине.

3 I. Понятие о врачебной этике (классические, Гиппократовы, и современные вопросы биомедэтики) Врач – это человек особой профессии. Наряду с общеэтическими нормами он должен овладеть и особой этикой – этикой врача (этика – от лат. «ethica» – «обычай», «характер»). Этика – это раздел философии, касающийся изучения категорий «добро» и «зло», она изучает поведение человека в обществе. Этика – учение о морали*, нравственности, как одной из форм общественного сознания. _________________ * «Ценность морали определяется ее полезностью для общества» Иеремия Бентам ( )

4 «Кто успевает в науках и отстает в нравственности, тот более вреден, нежели полезен», – говорил Гиппократ.

5 Медицинские эксперименты проводились почти во всех самых крупных концлагерях нацистской Германии. Марина Латышева, Версия, Опыты над обмороженными людьми и изучение порога выживаемости переохлаждённых людей, эксперименты по выживаемости людей при больших перегрузках проводились в Дахау, Биркенау и Аушвице под руководством доктора Сигизмунда Рашера. Рашер также проводил эксперименты по исследованию свойств крови и по переливанию крови разных групп. А также по заказу немецкого правительства занимался проблемой лечения бесплодия. Самым известным нацистским врачом по прозвищу Ангел Смерти был Йозеф Менгеле. Его лаборатория располагалась прямо рядом с крематорием в Аушвице и занималась экспериментальными операциями без анестезии, переливанием крови, изучением реакций человека на различные стимулирующие вещества, реакциями на искусственную перемену пола, удалением органов и конечностей. Но прежде всего он исследовал генетику близнецов и их способность переживать различные хирургические вмешательства.

6 Для всех людей существуют общие этические нормы (раньше в СССР существовал «моральный кодекс строителя коммунизма»), но нет специальной этики, например, этики механика, а этика врача есть. Врачебную (медицинскую) этику называют также врачебной деонтологией (однако считается, что «врачебная деонтология» – это термин отечественной литературы прошлых лет). Медицинскую деонтологию можно определить как совокупность этических норм выполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей (А.Л.Гребенев, 2001).

7 «Деонтология» происходит от греческих слов «deontos» – «должное» и «logos» – «учение», то есть учение о должном. Оно введено в обиход в XVIII веке английским философом и священником Иеремией Бентамом ( ) (после издания в 1789 г. книги «Деонтология как наука о морали») как наименование науки о поведении человека (о должном поведении, поступках, образе действия), и тогда в него вкладывалось религиозно-нравственное содержание (Л.А.Лещинский, 2002). Медицинская, или врачебная, деонтология является частью этой науки (деонтологии) – наиболее развитой и наиболее активно разрабатываемой.

8 Академик А.Ф.Билибин считает, что врачебная деонтология – это самая суть, сердцевина, душа, или самая вершина врачевания, вершина врачебной подготовки меди-ка- профессионала, она является центральным, стержневым, заветным фактором, определяющим уровень и конечный успех врачебной деятельности, успех врачевания.

9 В настоящее время возникла самостоятель- ная область права (правового регулирования) – медицинское право. Целый ряд взаимоотношений врача и боль- ного стали регулироваться законами. В связи со всем этим деонтология уступает в настоящее время место учению, отражающему правовые и иные взаимоотношения врача и больного и называемому биоэтикой или биомедицинской этикой. Биоэтика не заменила собой деонтологию врача полностью. В ней сохранились многие разделы деонтологии, хотя появились и другие, качественно новые.

10 Взаимоотношения врача и больного глубоко своеобразны. Больной человек во многом качественно отличается от здорового. Мышление его претерпевает значительные изменения. Меняется отношение к жизни, к окружающей среде и даже к родственникам и т.д. Серьезная болезнь ведет к большúм сдвигам в психике человека. Она вызывает глубокие переживания, волнение и страх за свою судьбу. По образному выражению врача-психиатра Крихтон-Миллера «каждый больной страдает своей болезнью плюс страхом».

11 Основные черты врачебной этики можно свести к следующему: 1) Врач должен чутко и внимательно относиться к больному. М.И.Калинин по этому поводу писал: «Все талантливые и исключительные врачи талантливы и исключительны не только тем, что они знатоки, артисты, художники своего дела, но и тем, что они умеют к больному подойти как-то особенно, тем, что для них больной является особо близким человеком. Хороший врач не только лечит, но между врачом и больным, его пациентом, должна установиться психологическая связь, известная теплота в человеческих отношениях». Сейчас этот комплекс взаимоотношений обозначают термином «комплайнс» (англ. «compliance» – податливость, согласие). М.И.Калинин ( ) Председатель Президиума ВС СССР. Входил в ближайшее политическое окружение Сталина, санкционировал массовые репрессии х гг. (Новый энциклопедический словарь, М., 2004)

12 Так, описывая обход врача в сельской больнице в рассказе «Горе», он пишет: «Прощайся с руками и ногами. Отморозил! Ну, чего же ты плачешь? Пожил и, слава богу! Небось шесть десят- ков прожил». «Вашескородие, горе ведь! Простите великодушно! Еще бы годочков пять – шесть…» «Зачем?» и далее «Они (врачи) встречают больных учтиво, солид- но, холодно, улыбаясь одной щекой, за- дают больным массу вопросов, на поло- вину из которых можно не отвечать без ущерба для здоровья, и будут делать это с таким видом, будто бы, если больной не ответит хотя бы на один вопрос, то все погибло». Характерные примеры неправильного поведения врачей приведены в некоторых рассказах А.П.Чехова. В.Г.Перов. «Проводы покойника» (1865) А.П.Чехов ( )

13 2) Врач не должен говорить больному о плохом исходе болезни, ибо слово может лечить, а может и причинить вред. Эта позиция очень близка общечеловеческому принципу (постулату) «Правда не должна идти в ущерб добродетели». По этому поводу одна больная пишет врачу: «Знаете ли Вы, врачи, какую огромную роль играет подчас в жизни больного Ваше поведение, Ваше лицо, тон Ваших слов… Потом, оставшись наедине со своим отвратительным недомоганием, вспоминалось каждое слово, каждый Ваш жест, каждый взгляд. Один небрежный жест – и настроение отравлено надолго. Одно одобряющее слово – и снова хочется верить, что нет ничего страшного».

14 С.П.Боткин считал, что «…лучшим [является] тот врач, который умеет внушить больному надежду: во многих случаях это является наиболее действенным лекарством».

15 «Отец медицины» Гиппократ говорил: «Окружи больного любовью и разумным утешением, но главное, оставь его в неведении того, что ему угрожает».

16 2 а ) Однако в последнее время в этом вопросе произошли изменения. Возникли правовые отношения между больным и врачом. В том числе стало обязательным подписание между больным и врачом так называемого «информированного согласия на исследование и лечение» (или «информированного отказа»).

17 3)Не следует употреблять в присутствии больного непонятных слов, 4) Не употреблять знания во вред больному, стараться выбирать более рациональные пути лечения («лечение не должно быть тяжелее самóй болезни»). 5) При необходимости созывать консилиумы и советоваться со старшими. 6) Быть скромным. Когда врач спросил С.П.Боткина, как ему стать хорошим врачом, С.П.Боткин ответил: «Лечите себя от самомнения».

18 7) Примерно вести себя в быту, скромнее одеваться. Еще врач древней индийской медицины говорил своим ученикам-последователям: «Ты теперь оставь свои страсти, гнев, корыстолюбие, безумство, тщеславие, гордость, зависть, грубость, шутовство, фальшивость, леность и всякое порочное поведение. Отныне ты будешь носить свои волосы и твои ногти коротко остриженными, одеваться в красную одежду, вести чистую жизнь».

19 «Труд врача – это подвиг» А.П.Чехов Медицина – это не только профессия, медицина – это образ жизни

20 Обращаясь в начале XIX века к российским студентам-медикам, М.Я.Мудров говорил: «Обаяние [обоняние] твое да будет чувствительно не к масти благовонной для влас твоих, ни к ароматам из одежды твоей испаряемым [запах табака!], кои все противны больным; но к запретному и зловонному воздуху, окружающему боль- ного, к заразительному его дыханию, поту и всем его извержениям».

21 8) Все время совершенствовать свои знания. М.Я.Мудров писал: «Во врачебном искусстве нет врачей, окончивших свою науку».

22 Е.И. Чазов: «Из всех болезней самая опасная – невежество. Врач никогда не заканчивает учение, он учится до последнего дня».

23 Non medicamentis, sed medici mente curator egrotus – не лекарствами, а умом врача лечится больной (крылатое латинское изречение)

24 Справедливым является тезис Гиппократа: « Врач посредственный более вреден, нежели полезен ».

25 9) Быть тактичным с родствен- никами больных и сохранять выдержку при неправильных обвинениях.

26 Сказанное можно резюмировать известным выражением В.М.Бехтерева: «Если после посещения врача больному не становится легче, – это плохой врач».

27 Итак, для того, чтобы стать хорошим врачом, мало овладеть знаниями и иметь опыт, важно еще соблюдать врачебные этические нормы, быть не только медиком, но и психологом.

28 II. Место и значение современных технических средств в медицине Сегодня совершенно очевидно, что успехи в лечении болезней в XXI веке стали возможными во многом за счет создания новых, более совершенных методов диагностики.

29 (из «Сердце в истории, науке и искусстве», Луис Рауль Лепори, М., МЕДпресс- информ, 2012)

30 В настоящее время без коронарографии невозможна хирургическая реваскуляризация миокарда – чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) (баллонная дилатация коронарных сосудов, стентирование) и аортокоронарное шунтирование (АКШ), т.е. bypass, венозными или артериальными трансплантатами, что спасает жизнь тысячам больных ИБС (Е.И.Чазов, 2001).

Цифровая реконструкция стента, расширяющего просвет артерии и обеспечивающего нормальный кровоток. Стент устанавливается при помощи баллонного катетера, которым расширили просвет артерии. © Hybrid Medical Animation/Science Photo Library/ Latinstock (из «Сердце в истории, науке и искусстве», Луис Рауль Лепори, М., МЕДпресс-информ, 2012)

32 Совершенно прав был И.П.Павлов ( , Нобелевская премия в 1904 г.), говоривший: «С каждым шагом методики вперед мы как бы поднимаемся ступенью выше, с которой открывается нам горизонт с невидимыми ранее предметами».

33 Однако полагать, что с внедрением технических средств в медицину может уменьшиться роль врача-диагноста неверно. Технические средства не заменяют врача, они помогают умным врачам в постановке диагноза, но никак не выручают безграмотных медиков.

34 Известный американский кардиолог Б.Лаун писал: «Значительно легче научиться расшифровывать показания приборов, чем приобрести мастерство в составлении истории болезни или осмотре больного. Так появляется «кибернетический» перекос, а чем меньше врач умеет делать сам, тем больше он полагается на аппаратуру». Нобелевская премия мира присуждена движению «Врачи мира за предотвращение ядерной войны» Е.И.Чазов и Б.Лаун – сопредседатели этого движения

35 Хорошо по этому поводу – о физиках и врачах старой школы – сказал Антуан де Сент Экзюпери. «Я верю, – писал он, – настанет день, когда неизвестно чем больной отдастся в руки физиков. Не спрашивая ни о чем, эти физики возьмут у него кровь, выведут какие-то постоянные, перемножат их одна на другую. Затем, сверившись с таблицей логарифмов, они вылечат его одной-единственной пилюлей. И все же, если я заболею, то обращусь к какому-нибудь старому земскому врачу. Он взглянет на меня уголком глаза, пощупает пульс и живот, послушает, затем кашлянет, раскурив трубку, потрет подбородок и улыбнется мне, чтобы лучше утолить боль. Разумеется, я восхищаюсь наукой, но я восхищаюсь и мудростью».