Настоящее и будущее частной урологической практики в России Живов А.В. (Главный врач/Медицинский директор) Соколова Т.А. (Финансовый директор) Игнаткина О.В. (Директор по продвижению медицинских услуг) Давыдова Е.В. (Директор по персоналу) Леонова М.В. (Руководитель юридического отдела) ООО «Международная клиника MEDEM», Санкт-Петербург

2

3

4 Международная клиника MEDEM в цифрах ( Отдельно стоящее 6-этажное здание в центре Санкт-Петербурга (ул. Марата 6) площадью 7000 м 2 Поликлиника на 350 посещений в день Стационар 35 коек, ОРИТ 5 коек, операционный блок – 3 операционные Диагностический блок: лаборатория всех видов исследований, отделение радиологии (УЗИ, рентген, МРТ 3 тесла), эндоскопическое отделение, блок функциональной диагностики 410 сотрудников, 120 врачей 200 – 250 пациентов ежедневно, заполняемость амбулатории 65%, стационара 85 – 90% 1200 операций за 2012 год, весь спектр хирургической активности в абдоминальной хирургии, ЛОР, гинекологии, урологии, травматологии и ортопедии Инсультный блок, лечение в условиях ОРИТ пациентов с сепсисом, острой сердечно-сосудистой, дыхательной и ангионеврологической патологией и т.д.

5 Нормативно - правовые документы, регулирующие отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в РФ при оказании платных медицинских услуг ФЗ 99 "О лицензировании отдельных видов деятельности" от г. (медицинская деятельность подлежит обязательному лицензированию) Постановление Правительства РФ 291от г. «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») в редакции постановлений Правительства РФ 882 от г., 9 от г. ФЗ 323 от г. "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" (регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в РФ) ФЗ "О защите прав потребителей " (также регулирует отношения между медицинской организацией и пациентом) Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утверждены постановлением Правительства 1006 от г.(платные медицинские услуги могут оказываться только на основании Договора о предоставлении платных медицинских услуг) Правила оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории РФ, утверждены постановлением Правительства РФ 186 от г. (бесплатно оказывается только скорая и экстренная медицинская помощь) ФЗ 61-ФЗ от г. "Об обращении лекарственных средств

6 Совершенно ли законодательство по отношению к частной практике? (Живов А.В., Смелова Т.А. Экстренная медицинская помощь: кто и сколько заплатит частной клинике?. - Заместитель главного врача. - 3.(82), , - С. 72– 75 ) Ст ФЗ 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» «Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинскими организациями и медицинскими работниками безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается». Согласно указанного закона возмещение расходов по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи осуществляется за счет средств ОМС, покрывающих не более 20 – 30% реальной себестоимости медицинских услуг. О прибыльности речи не идет!

7 Налоговое бремя медицинской отрасли, 2013 Перечень налогов% ставка 1 Налог на имущество – по оборудованию, используемому для оказания медицинских услуг- 0%, по прочему %, с 2013 года вновь вводимое в эксплуатацию движимое имущество налогом не облагается 0% - 2.2% оборудование, используемое для оказания медицинских услуг 0,00% прочее оборудование 2,20% 2 НДС – ставка по оказанным мед услугам 0%, по прочим -18%, 10%-по основной части медицинских препаратов, реализуемых в аптечном пункте. НДС поставщиков по медицинским препаратам, раеализованным в аптечном пункте, предъявляется бюджету в момент продажи, НДС по общехозяйственным расходам предъявляется пропорционально доле налога по оказанным немедицинским услугам ( по 2012 году 4,97%), по доле медицинских услуг списывается в расход 0% - 18% медицинские услуги 0,00% немедицинские (клинические исследования, косметология, сервисные и т.д.) 18,00% розничная торговля в аптечном пункте 18%, 10% предъявлено бюджету к возмещению 18%, 10% списано в расход Лизинг не выгоден из-за капитализации НДС и отсутствия возможности предъявления. 3 Налог на прибыль – действующая ставка 20%, не платим за счет переноса накопленных убытков 2010, 2011, 2012 года 0,00% 4 Прочие налоги: транспортный, плата за загрязнение окружающей среды до 1,7% транспортный (ставки в зависимости от мощности двигателя) охрана окружающей среды (расчет делает стороняя организация на основе сведений о вывозе мусора и пр.) 5 Налоги с персонала: 30,2 % – 10% Единый Социальный Налог – 30,2-10% платит компания с начисленного вознаграждения, дополнительно 4% с 2013 года дополнительный взнос с заработной платы рентгенологов от 0 до 568 тыс.руб ставка 30,2%, более - 10%. Налог на доходы– 13% удерживается с сотрудника (работодатель перечисляет ДС). 13,00%

8 Медицинский рынок – ключевые направления (услуги) в 2011 году 51% Жителей крупных городов пользуются различными формами платных медицинских услуг – 72,9 млн.человек в 2011 году 450 – 500 млрд.руб. Лечатся в бесплатных государственных или ведомственных учреждениях 70% Доля сегмента ДМС, рост с 2012 г. 60% Доля легальных платных услуг в 2011 году Рынок платных медицинских услуг в 2011 – 2012 г. Годовой оборот клиники Mayo в 2008 – 270 млрд. руб. 20% Доля сегмента ОМС в 2011 году 98% Граждан России владеют полисом ОМС 20%-30% От рыночной стоимости услуги покрывает существующий тариф ОМС. С 2013 года планировалось введение полного тарифа для всех регионов, включающее покрытие затрат на аренду, коммунальные платежи, амортизацию оборудования и т.д. До сих пор нет!!! *Источник – BusinesStat, Эксперт РА. Платят за лечение в стационарах 51% Платят за поликлиническую помощь 32% Платят за стоматологическую помощь 65% Количество участников частного медицинского сектора - по данным налоговой службы Количество медицинских учреждений государственного, муниципального сегмента Рынка коммерческой медицины РФ занимают 30 крупнейших клиник в совокупности 10%

9 Важнейшая проблема, сдерживающая развитие частной медицины – теневой сектор медицинских услуг: ориентировочно 200+ млрд. руб. в год Основа развития частной клиники – качество медицинской помощи ( не реклама!!!), а следовательно кадры!!! Основная проблема сегодня – недостаток квалифицированных медицинские кадров врачей и среднего медицинского персонала, ужасающе низкий уровень профессиональной квалификации медиков, что делает качество медицинских услуг удручающе низким(«платить не за что!!!») Получение денег «в карман» гораздо привлекательнее для высококвалифицированных специалистов, что является для них одним из сдерживающих факторов переноса большой части своей практики в частную клинику Реальные доходы высококвалифицированных специалистов частных клиник с полной занятостью: тыс. руб. врач общей практики, узкие специалисты (в т.ч. урологи) – 250 – тыс. руб./мес. Но это не гарантировано!!! Это на 70 – 95% получается в виде % от оборота (на зарплату идет 15 – 40% в зависимости от специалиста и видов услуг).

10 Вторая проблема – демпинговая конкуренция со стороны государственных медицинских учреждений и частных low costers Гос. ЛПУ на все готовом и «дешевом»: здание, оборудование, персонал. Не считают всех издержек и расходов, необъективное ценообразование на услуги в рамках коммерческой деятельности. Снижение государственного финансирования и выход на конкурентный рынок может существенно изменить картину. Частные low costers: экономия на персонале и оборудовании, низкое качество медицинских услуг, готовность демпинговать перед страховыми компаниями ДМС и физическими лицами, готовность работать в ОМС по низким тарифам. Рост доходов населения и требований к качеству медицинской услуги могут изменить картину. Половина страны не может и не должна лечиться за рубежом.

11 Менталитет граждан – третья сдерживающая проблема Нет привычки платить за медицинские услуги и включать данные расходы в семейный бюджет. Медицина ДОЛЖНА БЫТЬ бесплатной (не интересует кто ее таковой сделает или кто в итоге заплатит) Нет привычки заботиться о своем здоровье Авторитет врачей в обществе не достаточно высок Невыполнимость обязательств государства в области медицинской помощи населению компенсируется пропагандистскими механизмами и перекладыванием расходов на оказание медицинской помощи на ЛПУ и медработников

12 Тем не менее! В стране частных ЛПУ примерно на 1/3 больше государственных (правда в них оказывается не более 10% всего объема медицинской помощи) Из недавнего выступления Зам. Председателя Комитета по Здравоохранению СПб: «10 – 12 лет назад если бы частное здравоохранение исчезло в городе, никто бы не заметил. Сейчас городское здравоохранение очень бы почувствовало уход из отрасли частных ЛПУ…»

13 Рынок гендерной медицины (урология/гинекология) 2013 Не менее 20 – 25% частных клиник и до 40% монопрофильных частных клиники Рынок урологических услуг может достигать 30 – 40 млрд. руб. в год (в основном это крупные города) Более 85% услуг частной урологии - амбулаторные

14 Поликлиническая урология Коллеги поликлинические урологи не обижайтесь!!! В мире нет цивилизованных стран, которые бы содержали «поликлинического уролога» в нашем понимании, более чем в 60% случаев занимающегося лечения ИМП, ИППП и «хронического простатита»! К сожалению сегодня часто поликлинический уролог: не имеет представления о всей совокупности урологической патологии (онкоурология, нейроурология/уродинамика, урогинекология, андрология, реконструктивная урология, мочекаменная болезнь и эндоурология), не владеет инвазивными диагностическими процедурами, практически не оперирует. Сегодня отправить пациента под наблюдение уролога по месту жительства – часто отправить в никуда!!! В будущем просто называть себя урологом для сегодняшнего среднего «поликлинического уролога» должно стать невозможным. Это совершенно экономически не выгодно для государства и медицинской индустрии. Что такое современный уролог (квалификационные требования) см. на примере Великобритании: uk.org/Urology_Curriculum_Final_14_03_08.pdf_ pdf

15 Будущее должно принадлежать офисной урологии На базе амбулаторного офиса (office based): консультации и врачебные приемы, малоинвазивные диагностические и консервативные лечебные процедуры, послеоперационное наблюдение в АО; инвазивные и более технически сложные диагностические и оперативные лечебные процедуры, ранние этапы послеоперационного наблюдения в аффилиированном центре амбулаторной хирургии (ЦАХ) или в хирургическом стационаре (ХС). Преобладает практика в условиях АО и ЦАХ. На базе госпиталя (hospital based): минимальное количество времени на амбулаторных приемах (не более 2-х в неделю) в амбулаторной клинике при госпитале или аффилиированном АО. Малоинвазивные диагностические и консервативные лечебные процедуры, послеоперационное наблюдение в АО; инвазивные и более технически сложные диагностические и оперативные лечебные процедуры, ранние этапы послеоперационного наблюдения в ХС. Преобладает практика в условиях ХС. Независимо где в основном базируется уролог в госпитале или в амбулатории, работает ли он соло или в группе, он ОБЯЗАН обеспечивать пациента максимально широким объемом урологической помощи, не ограничивающимся патологиями!!! Обязан также в полной мере обеспечить ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ!!! медицинской помощи

16 Недостатки сегодняшней модели урологической практики Уролог поликлиники: 1.Не занимается хирургической урологической патологией и практически не оперирует, концентрируется только на консервативной урологии (ИППП, хронический простатит и ИМП, некоторые виды расстройств мочеиспускания, сексуальные дисфункции). 2.Ограниченный спектр диагностических возможностей приводит к ошибочному диагнозу, со всеми последствиями. 3.Отсутствие исчерпывающих знаний и опыта в хирургической урологической патологии, онкологической урологии приводят к трудностям в послеоперационном наблюдении выписанных из стационара больных. 4.Часто не обеспечивается преемственность между стационарным и амбулаторным лечением и наблюдением. Уролог стационара 1. Не ведет самостоятельный амбулаторный прием, т.е. вынужден часто исправлять диагностические, тактические и терапевтические ошибки у больных, направленных поликлиническими урологами на стационарное (оперативное) лечение. 2. Не выполняет многие диагностические и лечебные процедуры амбулаторно, что приводит к неоправданным или неоправданно длительным госпитализациям. 3. После выписки больного из стационара в большинстве случаев не осуществляет его длительное послеоперационное наблюдение, лишается обратной связи с прооперированным пациентом, вынужден доверять наблюдение за ним порой недостаточно квалифицированному в данном вопросе поликлиническому урологу.

17 Что должно измениться? Более высокие квалификационные требования к урологу и его образованию. Ответственность ВРАЧА!!! а не ЛПУ за качество медицинской помощи. Приоритет врачебной лицензии. ЛПУ только технологическая площадка. Специалист амбулаторного звена должен быть лучше ориентирован в «большой» урологии, обязательно аффилиироваться со стационаром, выполнять более сложные диагностические процедуры, осуществлять оперативное лечение. Уролог стационара должен обязательно вести амбулаторный прием, самостоятельно отбирать больных для операции, осуществлять полноценное и длительное послеоперационное наблюдение, выполнять многие процедуры в амбулаторном режиме Технологические площадки «Поликлиника» и «Стационар» должна предоставлять условия для независимой практики урологов (office-based, hospital based, solo, group)на основе различных договоров аренды

18 К чему это приведет? Интегрированная медицинская практика, когда за данный клинический случай отвечает один специалист на всех этапах лечения Врач более эффективно лечит, т.к. самостоятельно осуществляет, документирует, интерпретирует и анализирует большинство диагностических и лечебных процедур Больному удобнее контактировать с одним врачом, который максимально доступен для консультаций Значительная экономия средств за счет снижение затрат как для здравоохранения в целом, так и для данного лечебного учреждения Потенциальный рост ЛЕГАЛЬНЫХ доходов врачей за счет увеличения объема работы Однако! Неизмеримо возрастут требования к профессиональной квалификации врача, а также нагрузки на одного специалиста.

19 О чем говорит мировой опыт? «Урологическая практика в США становится все более ориентированной на амбулаторный офис. Все больше процедур выполняется амбулаторно, в короткие сроки и с привлечением минимального числа сторонних специалистов. Это экономически эффективно, рационально для врачей и пациентов, однако предъявляет повышенные требования к профессиональной подготовке врачей и их работоспособности» (Martin I. Resnick, 2000; данные анализа опроса американских урологов, проведенного компаний Gallop в 2000 г.)

20 КОГДА ЭТО РЕАЛЬНО ЗАРАБОТАЕТ У НАС? Все начнут платить по РЕАЛЬНЫМ счетам (ОМС, ДМС), реформа системы финансирования медицинской индустрии (система сооплат и обязательных отчислений в фонды ОМС) Увеличится количество застрахованных ДМС Нелегальное извлечение доходов в медицине станет опасным, невыгодным, невозможным Ужесточатся требования к профессиональной квалификации врачей

21 Некоторые выводы: Частная медицинская практика развивается, частных ЛПУ уже больше государственных, деятельность частных ЛПУ приобретает государственно ощутимое значение, в первую очередь в амбулаторном звене Законодательная база и система оплаты медицинских услуг несовершенны Серый сектор медицинской индустрии и нелегальные платежи сдерживают развитие частной медицины В будущем все доходы медработников будут легализовываться/выводиться из тени, частная практика – важнейший инструмент увеличения доходов. Квалифицированный частнопрактикующий врач – экономически, профессионально и организационно эффективнее сегодняшнего «поликлинического» и «стационарного» уролога

22 Рыночные тенденции Позитивные регуляторные изменения Нулевая ставка действует для 120 видов мед.деятельности - до 2020 года Основное влияние имеют 3 основные тенденции: Предприятиям предоставлена возможность уменьшать налогооблагаемую базу на прибыль расходами по лечению сотрудников в размере 6% от ФОТ Рост инвестиций в медицину Рост спроса Рост числа пользователей платной медицины,1-2% в год Рост тарифов ОМС, обеспечивающее погашение затрат на оказание услуг Повышение востребованности у пациентов комплексных медицинских услуг высокого качества Усиление конкуренции Внедрение платных услуг в государственных клиниках в дополнение к бесплатным Предоставление большей коммерческой свободы после перерегистрации бюджетных ЛУ Увеличение количества частных клиник по отдельным направлениям медицинских услуг Расширение спектра услуг сетевых клиник Ключевые тренды Средний рост рынка в гг.составит 10-12% ежегодно при одновременном сокращении доли нерегулируемого (теневого) сектора Рост выручки, в основном, будет обеспечен ростом цен на мед.услуги. Количество пациентов и число услуг на одного пациента вырастут незначительно Повышается инвестиционная привлекательность коммерческой медицины, в связи с введением «налоговых» каникул Медицинский ранок будет активно развиваться

23 Рыночные тренды благоприятны! Лучше раньше начать и набраться опыта! Благодарим за внимание!