Болезни печени А.И.Герасимович

Болезни печени Наследственные Приобретенные Первичные Вторичные

1.Гепатозы – заболевания печени, характеризующиеся преобладанием дистрофии и некроза гепатоцитов 2.Гепатиты – заболевания печени, характеризующиеся преобладанием воспаления 3.Циррозы печени – заболевания печени, характеризующиеся дисрегенераторными процессами с исходом в склероз и перестройкой печеночной ткани 4.Опухоли

Этиология заболеваний печени 1.ИНФЕКЦИИ 2.ИНТОКСИКАЦИИ 3.РАССТРОЙСТВА КРОВООБРАЩЕНИЯ 4.НАРУШЕНИЯ ПИТАНИЯ И ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ

ГЕПАТИТЫ Заболевания печени, характеризующиеся преобладанием воспаления: дистрофические и некробиотические изменения паренхимы, воспалительная инфильтрация преимущественно стромы Врожденные Приобретенные первичные и вторичные, острые и хронические

Первичные гепатиты – гепатиты, развивающие- ся как самостоятельное заболевание. Чаще всего связаны с воздействием гепатотропного вируса (вирусный гепатит), алкоголя (алкогольный гепатит) или лекарств (лекарственный гепатит) Вторичные гепатиты – гепатиты как проявление других заболеваний (неспецифический реактивный гепатит): инфекции (цитомегалия, туберкулез, малярия и др.), интоксикации (гепатотоксические яды, тиреотоксикоз), поражения ЖКТ, заболевания соединительной ткани и др.

Патоморфологически острый гепатит может быть экссудативным (серозный, гнойный – диффузно-инфильтративный или с образованием пилефлебитических абсцессов) и продуктивным. Хронический гепатит – продуктивный или продуктивно-некротический с явлениями склероза.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА Вирусный гепатит А, B,C, D, E, G КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА 1.Острая циклическая (желтушная) 2.Безжелтушная 3.Некротическая (злокачественная, фульминантная, молниеносная) 4.Холестатическая 5.Хроническая 1-4 –– формы острого вирусного гепатита

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИКО- МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ ОСТРОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА Острая циклическая (желтушная) Стадия разгара заболевания Макроскопически – большая красная печень (увеличена, плотная, красная) Микроскопически – диффузная лимфо-макрофагаль- ная инфильтрация ( с примесью плазматических клеток и нейтрофилов) портальной и внутридольковой стромы с разрушением пограничной пластинки и перипортальными ступенчатыми некрозами, полимор- физм гепатоцитов, преимущественно гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов; очаговые и сливающиеся некрозы гепатоцитов, морфологические маркеры вирусной этиологии; холестаз.

Стадия выздоровления Макроскопически –печень нормальных размеров, гиперемия уменьшается, капсула печени несколько утолщена, тусклая Микроскопически – очаговые лимфо- макрофагальные инфильтраты в строме портальных трактов и внутри долек, уменьшение степени некротических и дистрофических изменений, регенерация гепатоцитов, очаговое разрастание соединительной ткани на месте сливных некрозов

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ ОСТРОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА Безжелтушная форма Макроскопически – большая красная печень Микроскопически – диффузная лимфо- макрофагальная инфильтрация без разрушения пограничной пластинки, редко встречающиеся баллонная дистрофия гепатоцитов, очаговые некрозы, выраженная пролиферация купферовских клеток,морфологические маркеры вирусной этиологии

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИКО- МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ ОСТРОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА Некротическая форма Макроскопически –печень уменьшена, серо- коричневая или желтая, капсула ее морщинистая Микроскопически – преобладают мостовидные и массивные некрозы с умеренной полиморфно-клеточной инфильтрацией, сохранившиеся в периферических отделах долек гепатоциты в состоянии гидропической баллонной дистрофии,морфологические маркеры вирусной этиологии; холестаз.

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИКО- МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ ОСТРОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА Холестатическая форма Макроскопически – большая красная печень с очагами желто-зеленой окраски Микроскопически – преобладают явления холестаза в сочетании с холангитами и холангиолитами, преимущественно лимфо- макрофагальная инфильтрация стромы портальных трактов, гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов центральных отделов долек, морфологические маркеры вирусной этиологии

АЛЬТЕРАТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПАРЕНХИМЫ ПЕЧЕНИ ПРИ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ ЗЕРНИСТАЯ ДИСТРОФИЯ ГЕПАТОЦИТОВ ГИДРОПИЧЕСКАЯ ДИСТРОФИЯ ФОКАЛЬНЫЙ КОЛЛИКВАЦИОННЫЙ НЕКРОЗ (БАЛЛОННАЯ ДИСТРОФИЯ) ГИАЛИНОВО-КАПЕЛЬНАЯ ДИСТРОФИЯ ФОКАЛЬНЫЙ КОАГУЛЯЦИОННЫЙ НЕКРОЗ (ТЕЛЬЦА КАУНСИЛЬМЕНА)

Виды очагового колликвационного некроза: 1.Ступенчатые некрозы – мелкие очаги некроза, преимущественно в перипортальной зоне, окруженные лимфоцитами и макрофагами 2.Сливающиеся некрозы: 2А. Мостовидные некрозы – некрозы гепатоцитов, располагающихся между соседними портальными трактами (порто-портальные мостовидные некрозы), между портальными трактами и центральными венами (порто-центральные) и между соседними центральными венами (центро-центральные); 2Б. Субмассивные некрозы – некрозы, захватывающие одну или несколько долек; 2В.Массивные некрозы – некрозы, захватывающие долю печени и более

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ЭТИОЛОГИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ Совокупность изменений, которые возникают под воздействием определенного этиологического фактора и обнаружение которых позволяет установить этиологию процесса. Прямые маркеры – этиологические агенты или их компоненты, которые выявляются в тканях (клетках). Непрямые маркеры – тканевые (клеточные) изменения, характерные для определенной этиологии

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ Прямые маркеры : 1.Частицы вируса (выявляются ЭМ) 2.Антигены вируса (выявляются гистологическими, иммуногистохимическими и ЭМ метоодами)

Непрямые маркеры: 1.Характерные изменения гепатоцитов (матово- стекловидные гепатоциты, «песочные ядра», тельца Каунсильмена) 2.Киллерный эффект Т-лимфоцитов в отношении гепатоцитов 3.Белковая дистрофия гепатоцитов 4.Очаги колликвационного некроза 5.Воспалительный инфильтрат из лимфоцитов и макрофагов (с примесью плазматических клеток и полиморфноядерных лейкоцитов) 6.Перестройка структуры печени с образованием ложных долек преимущественно мультилобулярного строения, разделенных широкими полями соединительной ткани

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ (Лос-Анжелес, 1994) ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ – гепатит, продолжительностью 6 и более месяцев, морфологически характеризующийся некрозами гепатоцитов различной величины и локализации и воспалительным инфильтратом разной степени выраженности, в котором преобладают лимфоциты В классификации учитывается три категории оценки: 1.Этиология 2.Степень активности процесса 3.Стадия заболевания

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ (Лос-Анжелес, 1994) 1.Аутоиммунный гепатит 2.Хронический гепатит В 3.Хронический гепатит В и D 4.Хронический гепатит С 5.Хронический лекарственный гепатит 6.Криптогенный гепатит (хронический гепатит не классифицированный как вирусный или аутоиммунный)

7. Хронический наследственный гепатит: а)при болезни Коновалова-Вильсона б)при недостаточности альфа1 антитрипсина 8. Первичный биллиарный цирроз печени 9. Первичный склерозирующий холангит

Морфологические признаки ХГ Степень активности ХГ Мини - мальный СлабыйУмерен- ный Тяжелый 1. Дистрофия и внутридольковые фокальные некрозы гепатоцитов: а) слабо выраженная гидропическая и/или жировая дистрофия + б) баллонная и/или умеренная жировая дистрофия – мелкофокусные интралобулярные некрозы + в) выраженная баллонная и/или жировая дистрофия – крупнофокусные интралобулярные некрозы + г) тотальная баллонная и/или жировая дистрофия, сливные крупнофокусные интралобулярные некрозы +

Морфологические признаки ХГ Степень активности ХГ Мини- мальный СлабыйУмерен- ный Тяжелый 2. Перипортальные некрозы: а) отсутствуют + б) мелкие, единичные вокруг отдельных портальных трактов + в) ступенчатые + г) мостовидные +

Морфологические признаки ХГ Степень активности ХГ Мини- мальный СлабыйУмерен- ный Тяжелый 3. Воспалительный инфильтрат а) ограничен портальными трактами + б) в отдельных портальных трактах инфильтрат проникает сквозь погра ничную пластинку + в) сопровождает ступечатые и внутридольковые фокальные некрозы + г) сопровождает мостовидные некрозы +

Степень фиброзаСтадия ХГ IIIIIIIV 1. Малозаметный, ограничен портальными трактами + 2. Портальный и начальный перипортальный + 3. Порто-портальные септы + 4. Порто-портальные и неполные порто-центральные септы (предцирроз) +

Алкогольные заболевания печени Болезни печени, связанные с хроническим чрезмерным употреблением спиртных напитков: 1.Стеатоз печени 2.Алкогольный гепатит 3.Алкогольный цирроз печени

СХЕМА ЭВОЛЮЦИИ АЛКОГОЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ СТЕАТОЗ ПЕЧЕНИ АЛКОГОЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ Острый алкогольный гепатит на фоне стеатоза печени, вирусного гепатита или в неизмененной печени Повторение атаки острого Хронический алкогольный алкогольного гепатита гепатит Токсическая дистрофия Алкогольный цирроз печени печени

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ АЛКОГОЛЬ- НОЙ ЭТИОЛОГИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ 1.Алкогольный гиалин (тельца Маллори) 2.Жировая дистрофия гепатоцитов 3.Очаги колликвационного некроза в центральных отделах долек 4.Воспалительный инфильтрат с большим числом нейтрофильных лейкоцитов 5.Перестройка структуры печени с образованием ложных долек преимущественно монолобулярного типа, разделенных узкими фиброзными септами

Цирроз печени Цирроз печени – хроническое заболевание, характеризуется фиброзом и структурной перестройкой печени с образованием узлов- регенератов и внутрипеченочных сосудистых анастомозов Современная классификация цирроза печени учитывает критерии : этиологические, морфологические и клинико-функциональные

Этиологические формы цирроза печени: 1.Инфекционный 2.Токсический и токсикоаллергический 3.Билиарный 4.Обменно-алиментарный 5.Циркуляторный

Морфологические формы цирроза печени Макроскопические виды: 1.Неполный септальный 2.Мелкоузловой 3.Крупноузловой 4.Смешанный Микроскопические виды: 1.Монолобулярный 2.Мультилобулярный 3.Мономультилобулярный

Морфологические формы цирроза печени 1.Постнекротический 2.Портальный 3.Смешанный

Характерные морфологические формы цирроза печени 1.Паренхиматозная дистрофия и некроз гепатоцитов 2.Регенерация гепатоцитов и формирование узлов- регенератов (ложных долек) 3.Диффузный фиброз 4.Структурная перестройка и деформация печени Источники фиброза: 1.Фибробласты портальных трактов 2.Липоциты (клетки Ито) 3.Фибробласты адвентиции центральных нервов

Сравнительная морфологическая характеристика вирусного и алкогольного циррозов печени Вирусный цирроз печени крупнозловой или смешанный мультилобулярный или монолобулярный постнекротический или смешанный широкие поля соединительной ткани гистологически – признаки хр. вирусного гепатита с соотвествующими маркерами Алкогольный цирроз печени мелкоузловой монолобулярный портальный с тонкопетлистой соединительной сетью, инфильтрированной лимфоцитами, макрофагами и значительным количеством нейтрофильных лейкоцитов обострение протекает с явлениями острого алкогольного гепатита

Фетальный вирусый гепатит Печень увеличена, желтая Дискомплексация печеночных балок Лимфо-плазмо-гистиоцитарная инфильтрация портальных трактов Анизоцитоз и некроз отдельных клеток, многоядерные гигантские клетки Холестазы Аденоматозные структуры Пролиферация холангиол, холангит