Перспективы развития фармацевтической отрасли: редко применяемые препараты, таргетная терапия и новые финансовые механизмы Борисенко Олег Васильевич, к.м.н. Исполнительный директор «Общество фармакоэкономических исследований» Школа-семинар Формулярного комитета 3-8 июля 2011 года, Тель-Авив, Израиль

Один из главных ограничителей и одновременно двигателей фармацевтического рынка – ограниченность бюджета и необходимость сдерживания роста расходов на лекарства

Лекарства помогают не всем - число больных, которых необходимо лечить Бета-блокаторы при хронической сердечной недостаточности – 40 больных на протяжении 7 месяцев, чтобы избежать 1 смерти Будесонид при астме – 9 больных на протяжении 21 дня, чтобы предотвратить 1 обострение Радиотерапия + тамоксифен по сравнению с монотерапией тамоксифеном при раке молочной железы – 8 больных на протяжении 10 лет, чтобы предотвратить 1 рецидив Инфликсимаб при ревматоидном артрите – 4 больных в течение 30 недель для достижения 1 ответа на лечение

Персонифицированная медицина и «дробление» болезней В 1949 г. термин «лейкоз» обозначал группу болезней крови, 5-летняя выживаемость составляла 0% В 2009 г. лейкоз разделяется на 38 подтипов, 5-летняя выживаемость составляет около 70%, при лечении хронического миелолейкоза Гливеком – 90% Применение генетических и молекулярных тестов позволяет выявить подгруппы пациентов, у которых может быть получен наибольший эффект от лечения и меньшие побочные эффекты L.Lesko, выступление на 15 Международном конгрессе ISPOR, 17 мая 2010 г.

Персонифицированная медицина Использование генетических или других молекулярных биомаркеров для улучшения безопасности, эффективности, и результатов лечения у пациентов через более эффективную и целенаправленную стратификацию риска, профилактику и индивидуальные лечебные подходы Dee Dee Mladsi et. al., 2009

Примеры персонифицированного подхода к назначению лечения Иматиниб (Гливек) – наиболее эффективен при наличии Филадельфийской хромосомы Тамоксифен – эффективен только при эстроген-чувствительном раке молочной железы Трастузумаб – эффективен при наличии HER2- рецептора Цетуксимаб и Панитинумаб – не эффективны при наличии KRAS-мутации при рака толстой кишки Фармакогенетические тесты должны быть включены в стандарты оказания медицинской помощи и протоколы ведения больных, их проведение должно финансироваться за государственный счет

Редкие болезни или редко применяемые технологии? В проекте закона «Об охране здоровья граждан РФ» введено определение редких болезней; федеральный орган исполнительной власти должен утверждать перечень редких болезней В мире отталкиваются от доступного лечения и создают списки доступных препаратов (это и позиция Формулярного комитета) «Обычные» препараты могут иметь показания «для редкого применения» Суть «редкости» - в необходимости специальных организационных технологий создания условий для их существования и доведения до пациента (продленная патентная защита, снижения налогового бремени, облегченная регистрация, повышение порога затратной эффективности, особая программа дистрибуции и др.)

Препараты, имеющие статус «редко применяемых» в ЕС Orphanet Report Series - List of Orphan Drugs in Europe. April 2011

Распределение редко применяемых препаратов по группам заболеваний (ЕС, 2011) Онкологические заболевания – 30 Болезни ЖКТ и нарушения метаболизма – 13 Болезни нервной системы - 5 Сердечно-сосудистые заболевания – 4 Болезни крови – 3 Эндокринные болезни – 3 Инфекции – 1 Всего – 58 препаратов Наиболее затратные области – онкология и нарушения метаболизма

Препараты, не имеющие статуса «редко применяемых» в ЕС Orphanet Report Series - List of Orphan Drugs in Europe. April 2011

Распределение препаратов без статуса «редко применяемых» по группам заболеваний (ЕС, 2011) Онкологические заболевания – 28 Болезни крови – 10 Инфекции – 9 Эндокринные болезни – 7 Болезни ЖКТ и нарушения метаболизма – 4 Болезни нервной системы - 3 Сердечно-сосудистые заболевания – 1 Болезни легких – 1 Всего – 63 препарата Наиболее затратные области – онкология, гематология, эндокринные и инфекционные болезни

Онкологические препараты - одна из наиболее затратных групп орфанных препаратов N Engl J Med 2009; 360:

Онкологические препараты в России В 2009 году: 5,13% аптечных продаж, 36,5% закупок в программах ОНЛС и «7 нозологий», 16,9% в больничных закупках При этом до 90% затрат уходит на инновационные препараты (около 16% в натуральном выражении) DSM Group 2009, IMS 2010

Взаимозаменяемых онкологических препаратов нет Это позиция Формулярного комитета Абсолютно все противоопухолевые препараты должны включаться в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств В ПЖНВЛС входит 51 препарат для лечения онкологических и онкогематологических препаратов, в Перечень жизненно необходимых лекарственных средств Формулярного комитета (2010) – 58 препаратов

Регистрация препарата не обеспечивает доступности лечения Число финансируемых препаратов EURORDIS, 2007

Финансовое влияние редко применяемых технологий на бюджет в развитых странах невелико Доля расходов на редко применяемые препараты от общего объема рынка: Германия – 2,5% Франция – 2,4% Италия – 2,5% Испания -2,5% Великобритания – 1,8% Польша – 1% Россия – 5,8% (только «программа «7 нозологий») A. Fehervary, 2010

Редко применяемые медицинские технологии Распространенность редких болезней зависит от состояния диагностической службы Критерии затратной эффективности не работают Легко учитывать пациентов Традиционные методы изучения эффективности не приемлемы в большинстве случаев (РКИ) Механизмы обеспечения комплайенса Технологии не взаимозаменяемы

Доступность диагностики и мониторинга эффективности лечения редких болезней: опрос экспертов (2008) Ингибиторная гемофилия – центров Болезнь Виллебранда – 4 центра Хронический миелолейкоз – 13 центров Цитогенетика при В-клеточном хроническом лимфолейкозе Болезнь Гоше – 1-2 центра Практически по всем заболеваниям диагностика организована компаниями- производителями лекарственных средств

РКИ или регистр? Мукополисахаридоз II типа Элапраза – единственное основное регистрационное плацебо-контролируемое исследование II/III фазы на 96 больных от 5 до 31 лет Компания-производитель Элапразы Shire ведет международный регистр больных (Германия, Великобритания, Австрия, Италия) Приходит понимание упрощения процедур регистрационных исследований В России для регистрации орфанных препаратов не существует специальной упрощенной процедуры

Исследование ISPOR, 2008 Использование регистров в мире Использование данных регистра Производители (n = 213) Исследовательские организации (n = 104) Академические структуры (n = 63) Получение новых данных о результатах 32%33%38% Изучение эффективности технологии в условиях «реального мира» 32%35%26% Сбор данных по безопасности 15%16%14% Выполнение условий регуляторных органов 16%10%6% Другое 5%6%16% Итого 100%

Комплаентность (приверженность лечению) последовательность и точность, с которыми пациент следует рекомендованной схеме лечения, обычно это относится к медикаментозному лечению

По готовности и желанию пациентов принимать лечение или изменить образ жизни, они разделяются на четыре большие категории (Cramer, Spilker, Взято из: Словарь терминов ISPOR): Не приверженные лечению: пациенты, не согласные с диагнозом и необходимостью лечения в данное время. Частично приверженные: пациенты, согласные с диагнозом и необходимостью лечения, но не способные удовлетворительно выполнять рекомендуемые действия для достижения поставленной цели улучшения своего здоровья. Излишне приверженные: пациенты, принимающие препарат в количестве, превышающем рекомендованное, или же излишне рьяно изменяющие характер питания, или превышающие рекомендации по физической нагрузке (такие пациенты встречаются редко). Адекватно приверженные: пациенты, адекватно реагирующие на рекомендации в отношении своего здоровья (то есть принимают препарат в предписанном количестве, соблюдают диету и выполняют физические нагрузки с целью улучшения состояния или контроля имеющейся у них патологии).

Методы оценки и управления комплаентностью Опрос пациента Подсчет числа неиспользованных таблеток Оценка частоты повторной выписки рецепта Анализ мочи или крови на наличие препарата Электронный мониторинг Введение препарата в стационаре или дневном стационаре или поликлинике (распространено в ЕС) Учет использованных ампул и др.

Государственная программа редких болезней Диагностика в диагностических центрах редких болезней (3-4 на всю Россию) Центры редких болезней во всех субъектах России Ответственные врачи по редким болезням в каждом районе Адресная доставка лекарства, Домашнее лечение Центры введения в стационарах одного дня Регистры с введением данных в том числе врачами первичного звена

Новые финансовые механизмы

Механизмы сдерживания роста государственных расходов на лекарства Принудительное снижение цен Референтное ценообразование Генерическая замена Фондодержание Установление торговых и оптовых надбавок Установление предельной прибыли ОДНАКО И ЭТИХ МЕР НЕДОСТАТОЧНО ДЛЯ СДЕРЖИВАНИЯ РОСТА РАСХОДОВ НА ЛЕКАРСТВА…

Появляются новые схемы финансирования дорогостоящих лекарств, когда государство платит только за те лекарства, которые реально помогли пациенту

Лекарства помогают не всем - число больных, которых необходимо лечить Бета-блокаторы при хронической сердечной недостаточности – 40 больных на протяжении 7 месяцев, чтобы избежать 1 смерти Будесонид при астме – 9 больных на протяжении 21 дня, чтобы предотвратить 1 обострение Радиотерапия + тамоксифен по сравнению с монотерапией тамоксифеном при раке молочной железы – 8 больных на протяжении 10 лет, чтобы предотвратить 1 рецидив Инфликсимаб при ревматоидном артрите – 4 больных в течение 30 недель для достижения 1 ответа на лечение

Схемы доступа пациентов к лечению Схемы доступа к лечению Модель без результатов Популяционный уровень Скидка Цена в зависимости от объема поставки Уровень пациента Изменение потребления Производитель финансирует начало лечения Модель с результатами Традиционное возмещение Краткосрочная эффективность Возмещение с получением доказательств РКИ Обсервационные исследования Гарантии результатов Условия оказания мед. помощи Гарантии результатов Клинические точки Суррогатные точки

Разделение риска без оценки результатов Модель, основанная преимущественно на финансовых механизмах Скидки на лекарства Разделение риска с пациентом – сооплата, дополнительное страхование Переговоры о ценах – установление цены на препарат в зависимости от объема поставок

Разделение риска с оценкой результатов Соглашение между плательщиком и производителем лекарства или медицинского оборудования, в котором цена и сама модель компенсации зависит от реальной будущей эффективности технологии Устанавливается объем финансирования и возврата в случае неэффективности технологии Важна оценка уровня неопределенности относительно эффективности технологии в будущем – для расчета затрат на технологию 2 схемы: гарантии результатов и традиционное возмещение

Схемы «гарантии результатов» в Великобритании 2002 – Минздрав финансирует лечение рассеянного склероза в рамках ограниченного регистра больных на протяжении 10 лет (до 2012 г.) для установления эффективности лечения, стоимость препарата поддерживается на уровне ф.с. за QALY 2006 – Джонсон и Джонсон возвратит деньги за бортезомиб, если он не помог пациенту с множественной миеломой в течение 4 циклов. Если препарат помог – Минздрав закупает бортезомиб еще на 4 цикла 2008 – Мерк вернет деньги за Цетуксимаб, если он не помог больному с колоректальным раком в течение 6 недель лечения

Схемы «гарантии результатов» в Германии 2008 – Новартис вернет деньги за Циклоспорин, Микофеноловую кислоту, Эверолимус, если пациент «потеряет» трансплантированную почку 2008 – Бармер вернет деньги за выписанный Золедронат пациентам с остеопорозом, если у них разовьется перелом

Традиционное возмещение Наиболее частая схема – покрытие с получением доказательств (coverage with evidence development) Технология финансируется определенный период по определенным условиям, после чего оценивается полезность технологии Целью является получение информации об эффективности медицинской технологии 2 подходы: финансирование только при получении необходимых данных (1), финансирование при включении в исследование Используется в американской системе Medicare

Схемы «покрытия с получением доказательств» в США 2005 – Medicare финансирует установку кохлеарных имплантантов, если производитель организует клиническое исследование Medicare финансирует аппарат для позитронно-эмиссионной томографии при деменции, если производитель организует клиническое исследование Medicare финансирует установку имплантируемых кардиовертеров- дефибриляторов, если производитель организует клиническое исследование или регистр Medicare финансирует Оксалиплатин, Иринотекан, Цетуксимаб, Бевацизумаб для лечения колоректального рака в рамках клинического исследования

Схемы «покрытия с получением доказательств» в Европе 2007 – Франция – финансирование препарата Риспердал Конста, если Джонсон и Джонсон проведет исследование его эффективности. Если эффективность не будет доказана – компания вернет деньги

Схемы финансирования до достижения краткосрочной эффективности Один из подходов схемы традиционного компенсирования 2007 – Италия – 50% скидка на первые 2-3 месяца лечения рака почки Сорафенибом и Сунитинибом. У ответивших на лечение пациентов лечение продолжается без скидки на препараты 2007 – Италия – первые 3 месяца лечения болезни Альцгеймера лекарства поставляются бесплатно производителем. У ответивших пациентов лечение финансируется государством на протяжении 2 лет 2006 – Джонсон и Джонсон возвратит деньги за бортезомиб, если он не помог пациенту с множественной миеломой в течение 4 циклов. Если препарат помог – Минздрав закупает бортезомиб еще на 4 цикла

Новые схемы финансирования делают новые препараты доступными (Великобритания) Леналидомид – все пациенты с миеломой (2100 чел.) Сунитиниб – по определенным критериям больные с раком почки (около 4000 чел.) Сунитиниб – вторая линия колоректального рака (около 150 чел.) Цетуксимаб – для лечения метастатического колоректального рака (1600 чел.) Устекинумаб – пациенты с псориазом весом более 100 кг (20 чел.)

Условия использования схем разделения риска Схемы разделения риска применяются, когда при выводе препарата в обращение имеется недостаточно доказательств эффективности, эффективности в субпопуляциях больных, доказательств затратной-эффективности Предполагается гибкая политика в отношении ценообразования и компенсирования – нестандартные решения Целесообразно в случае хронических заболеваний, когда на оценку эффекта уходят годы Принципиально важны при финансировании лечения редких заболеваний Важное значение имеет стабильность системы

Адекватное регулирование фармацевтического сектора должно привести к стремительному развитию прикладной науки в России Клинические исследования Доклинические исследования Систематические обзоры Регистры больных Фармакоэкономические исследования «Ценностные» досье Стратегический консалтинг