Луганский Государственный Медицинский Университет Кафедра Педиатрии с Детскими Инфекциями Лекция Диагностика и лечение гломерулонефритов у детей в соответствии с протоколом, утвержденным приказом МЗО Украины от г. 436 ЛЕКТОР: Доцент кафедры Педиатрии с Детскими Инфекциями Осипова Татьяна Фёдоровна

1.ТЕРМИНОЛОГИЯ 1.ТЕРМИНОЛОГИЯ Гломерулонефрит (ГН) – гетерогенная группа иммуно-воспалительных заболеваний преимущественно клубочкового аппарата почек с различной клинико-морфологической картиной, течением и исходами. Гломерулонефрит (ГН) – гетерогенная группа иммуно-воспалительных заболеваний преимущественно клубочкового аппарата почек с различной клинико-морфологической картиной, течением и исходами. В настоящее время используют термин гломерулопатии для обозначения различных морфологических вариантов ГН и мембранозных нефропатий. В настоящее время используют термин гломерулопатии для обозначения различных морфологических вариантов ГН и мембранозных нефропатий.

Гломерулонефрит. Почечный клубочек под микроскопом.

2. КЛАССИФИКАЦИЯ Классификация гломерулонефрита у детей 1. Форма: I. Острый ГН С нефритическим синдромом С нефротическим синдромом С изолированным мочевым синдромом С нефротическим синдромом, гематурией и гипертензией

Активность почечного процесса: 1. Период начальных проявлений 2. Период разгара 3. Период обратного развития симптомов 4. Переход в хронический ГН Состояние почечных функций (ФП): Без нарушения ФП С нарушением ФП Острая почечная недостаточность

Хронический гломeрулонефрит

Больной М., 15 лет. Диагноз: изменения паренхимы почек по типу диффузного нефротического сонографического синдрома (хронический гломерулонефрит). Больной М., 15 лет. Диагноз: изменения паренхимы почек по типу диффузного нефротического сонографического синдрома (хронический гломерулонефрит).

II. Хронический ГН II. Хронический ГН Нефротическая форма Нефротическая форма Гематурическая Гематурическая Смешанная форма Смешанная форма Активность почечного процесса: 1. Период обострения 2. Период частичной ремиссии 3. Период полной клинико-лабораторной ремиссии Состояние почечных функций (ФП): Без нарушения ФП С нарушением ФП Хроническая почечная недостаточность

IIІ. Подострый (быстропрогрессирующий)ГН IIІ. Подострый (быстропрогрессирующий)ГН Состояние почечных функций (ФП): С нарушением ФП Хроническая почечная недостаточность

3. Диагностические критерии 3. Диагностические критерии 3.1 Клинические критерии : 3.1 Клинические критерии : макрогематурия, макрогематурия, артериальная гипертензия, артериальная гипертензия, отёки отёки 3.2 Параклинические критерии: 3.2 Параклинические критерии: Гипергаммаглобулинемия Гипергаммаглобулинемия Экскреция БЕЛКА БОЛЕЕ, ЧЕМ 0,2-1,0 Г/СУТ Экскреция БЕЛКА БОЛЕЕ, ЧЕМ 0,2-1,0 Г/СУТ

3.3 Основные возможные клинические проявления 3.3 Основные возможные клинические проявления - начало: постепенное с нарастанием симптомов или за 7-21 день указание о перенесенных инфекции, сенсибилизации, вакцинации, введения белковых препаратов, переохлаждения, стресса и т.п. - начало: постепенное с нарастанием симптомов или за 7-21 день указание о перенесенных инфекции, сенсибилизации, вакцинации, введения белковых препаратов, переохлаждения, стресса и т.п. Олигурия Олигурия Абдоминальный синром Абдоминальный синром Боль в пояснице Боль в пояснице Интестинальный синдром Интестинальный синдром Гипертермия Гипертермия Нарушение мочеиспускания Нарушение мочеиспускания Артралгии Артралгии Сыпь Сыпь

3.4. Воможные лабораторные признаки 3.4. Воможные лабораторные признаки Анализ крови: клинический (повышение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) клинический (повышение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) биохимический (диспротеинемия, гиперкоагуляция, азотемия) биохимический (диспротеинемия, гиперкоагуляция, азотемия) Иммунологический (уменьшение С 3 фракции комплемента, нарастание Ig G,M,A, криоглобулинемия, выявление антистрептококковых антител ) Иммунологический (уменьшение С 3 фракции комплемента, нарастание Ig G,M,A, криоглобулинемия, выявление антистрептококковых антител )

Анализ мочи Анализ мочи - эритроцитурия (макрогематурия, - эритроцитурия (макрогематурия, микрогематурия, гемоглобинурия) микрогематурия, гемоглобинурия) - абактериальная лейкоцитурия - абактериальная лейкоцитурия - изменение относительной плотности мочи (гиперстенурия при значительной протеинурии или макрогематурии, гипостенурия при нарушении функции почек) - изменение относительной плотности мочи (гиперстенурия при значительной протеинурии или макрогематурии, гипостенурия при нарушении функции почек) - цилиндрурия - цилиндрурия

Стандарты параклинических исследований Лабораторные исследования А. Обязательные: - анализ крови клинический с определением тромбоцитов, - анализ крови клинический с определением тромбоцитов, - анализ крови биохимический: протеинограмма, определение уровня холестерина, креатинина, мочевины, - анализ крови биохимический: протеинограмма, определение уровня холестерина, креатинина, мочевины, - общий анализ мочи, - общий анализ мочи, - анализ мочи по Нечипоренко, - анализ мочи по Нечипоренко, - анализ мочи по Зимницкому, - анализ мочи по Зимницкому, - иммунологическое исследование - иммунологическое исследование крови с определением АСЛ-О, Ig G, M, A, C 3 -фракции комплемента, ЦИК крови с определением АСЛ-О, Ig G, M, A, C 3 -фракции комплемента, ЦИК

Б. Уточняющие: Кроме перечисленных: Гематокрит Гематокрит Время свёртывания крови Время свёртывания крови Протеинограмма крови Протеинограмма крови Электролиты крови (калий, натрий, хлор) Электролиты крови (калий, натрий, хлор) Печёночные пробы (АЛТ, АСТ, билирубин и его фракции) Печёночные пробы (АЛТ, АСТ, билирубин и его фракции) Глюкоза крови Глюкоза крови Коагулограмма Коагулограмма Скорость клубочковой фильтрации (по клиренсу Скорость клубочковой фильтрации (по клиренсу эндогенного креатинина) эндогенного креатинина) Определение диуреза Определение диуреза Определение суточной протеинурии Определение суточной протеинурии Анализ мочи на сахар Анализ мочи на сахар Бактериологическое исследование мочи Бактериологическое исследование мочи Анализ кала на дисбактериоз Анализ кала на дисбактериоз

В. Вспомогательные: Крови: - определение антистрептокиназы - определение антистрептокиназы - определение антител к базальной мембране клубочков и цитоплазме нейтрофилов (ANCA) - определение антител к базальной мембране клубочков и цитоплазме нейтрофилов (ANCA) - определение уровня щелочной фосфатазы, амилазы - определение уровня щелочной фосфатазы, амилазы - липидограмма - липидограмма - определение продуктов деградации соединительной ткани (СРБ), тимоловая проба, ревматоидный фактор - определение продуктов деградации соединительной ткани (СРБ), тимоловая проба, ревматоидный фактор

- вирусологические исследования для выявления маркеров гепатитов - вирусологические исследования для выявления маркеров гепатитов - обследование на TORCH-инфекции - обследование на TORCH-инфекции - определение антител в составе Ig G, M к вирусам кори, ЦМВИ, герпеса - определение антител в составе Ig G, M к вирусам кори, ЦМВИ, герпеса - выявление антинуклеарных антител, LE-клетки - выявление антинуклеарных антител, LE-клетки - определение уровня β2- микроглобулина - определение уровня β2- микроглобулина - исследование транспорта солей - исследование транспорта солей

Мочи: - определение осмолярности - определение осмолярности - исследование транспорта солей - исследование транспорта солей - определение уровня β2- микроглобулина - определение уровня β2- микроглобулина Зева Зева Микроскопия буккального смыва Микроскопия буккального смыва Мазок на гемолитический стрептококк Мазок на гемолитический стрептококкКала: - копрограмма. - копрограмма.

Инструментальные исследования А. Обязательные: Контроль артериального давления Контроль артериального давления Контроль массы тела Контроль массы тела Проба Мак-Клюра Проба Мак-Клюра Исследование глазного дна Исследование глазного дна ЭКГ ЭКГ УЗИ мочевой системы с импульсной допплерометрией УЗИ мочевой системы с импульсной допплерометрией

Ритм и объем мочевыделений Ритм и объем мочевыделений УЗИ органов брюшной полости УЗИ органов брюшной полости Рентгенологическое исследование костей, лёгких Рентгенологическое исследование костей, лёгких Радионуклидные исследования (непрямая ренангиография, динамическая и статическая реносцинтиграфия) Радионуклидные исследования (непрямая ренангиография, динамическая и статическая реносцинтиграфия) Биопсия почки пункционная (желательно) Биопсия почки пункционная (желательно)

Б. Вспомогательные: Суточный мониторинг АД Суточный мониторинг АД Функциональные исследования Функциональные исследования мочевого пузыря (при необходимости) мочевого пузыря (при необходимости) ЭЭГ ЭЭГ ФКГ ФКГ ЭХОкардиография ЭХОкардиография Экскреторная урография (в период ремиссии) Экскреторная урография (в период ремиссии) Микционная цистография – в период ремиссии (при необходимости) Микционная цистография – в период ремиссии (при необходимости) Гепатобилисцитиграфия Гепатобилисцитиграфия Биопсия синовиальной оболочки Биопсия синовиальной оболочки

Консультации специалистов: - оториноларинголога, окулиста, стоматолога - оториноларинголога, окулиста, стоматолога при необходимости – гастроэнтеролога, инфекциониста, кардиолога, гематолога, эндокринолога, уролога, гинеколога и др. при необходимости – гастроэнтеролога, инфекциониста, кардиолога, гематолога, эндокринолога, уролога, гинеколога и др.

4. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ В периоде развёрнутых клинических признаков заболевания и до начала обратного развития симптомов лечение осуществляется в условиях стационара и включает режим, диету, назначение патогенетических, симптоматических средств в зависимости от варианта ГН, устранение провоцирующих факторов. В периоде развёрнутых клинических признаков заболевания и до начала обратного развития симптомов лечение осуществляется в условиях стационара и включает режим, диету, назначение патогенетических, симптоматических средств в зависимости от варианта ГН, устранение провоцирующих факторов. Поддерживающая терапия проводится амбулаторно длительно (1-2,5 года) Поддерживающая терапия проводится амбулаторно длительно (1-2,5 года) Основным принципом лечения является индивидуальный подход. Основным принципом лечения является индивидуальный подход.

4.1 Режим физической нагрузки Период развёрнутых клинических проявлений - постельный режим в течение не менее 2 недель от начала заболевания (или обострения)до уменьшения симптомов интоксикации, при уменьшении активности патологического процесса в почках (уменьшение отёков, артериальной гипертензии, макрогематурии) – палатный режим, постепенное включение лечебной физкультуры. Период развёрнутых клинических проявлений - постельный режим в течение не менее 2 недель от начала заболевания (или обострения)до уменьшения симптомов интоксикации, при уменьшении активности патологического процесса в почках (уменьшение отёков, артериальной гипертензии, макрогематурии) – палатный режим, постепенное включение лечебной физкультуры.

Период ремиссии - общий режим по возрасту, с ограничением продолжительного ортостатического напряжения и исключением переохлаждения. Период ремиссии - общий режим по возрасту, с ограничением продолжительного ортостатического напряжения и исключением переохлаждения. На первом году от начала заболевания посещение детских коллективов не рекомендуется (для школьников – организация учебного процесса на дому) На первом году от начала заболевания посещение детских коллективов не рекомендуется (для школьников – организация учебного процесса на дому)

4.2 Диетотерапия В период развёрнутых клинических проявлений (или обострения) стол 7 В период развёрнутых клинических проявлений (или обострения) стол 7 В период ремиссии – стол 5, рекомендовано 1-2 вегетарианских дня в неделю. В период ремиссии – стол 5, рекомендовано 1-2 вегетарианских дня в неделю. > Ограничение соли > Ограничение соли – в первые недели острого процесса – в первые недели острого процесса - при выраженном отёчном синдроме и / или гипертензии в даоьнейшем - при выраженном отёчном синдроме и / или гипертензии в даоьнейшем

> Ограничение мяса > Ограничение мяса - в первые недели острого процесса - в первые недели острого процесса - при азотемии - при азотемии > В период глюкокортикоидной терапии > В период глюкокортикоидной терапии - увеличить содержание калия и кальция в питании (сухофрукты, печёный картофель, кефир, молоко, курага, изюм, постепенно сыр и петрушка) - увеличить содержание калия и кальция в питании (сухофрукты, печёный картофель, кефир, молоко, курага, изюм, постепенно сыр и петрушка) > При использовании мочегонных препаратов – увеличить поступление калия с пищей > При использовании мочегонных препаратов – увеличить поступление калия с пищей

4.3 Употребление жидкости > Прием жидкости ограничивается > Прием жидкости ограничивается - при нарушении функции почек, -- - при нарушении функции почек, -- - значительных отёках - значительных отёках - гипертензии. - гипертензии. > В остальных случаях количество жидкости не лимитируется, но контролируется. > В остальных случаях количество жидкости не лимитируется, но контролируется. Объём водной нагрузки (выпито + в продуктах питания + внутривенно) должен соответствовать затратам – диурез накануне + рвота + жидкий стул мл или 250 мл/кв.метр поверхности тела, Объём водной нагрузки (выпито + в продуктах питания + внутривенно) должен соответствовать затратам – диурез накануне + рвота + жидкий стул мл или 250 мл/кв.метр поверхности тела, Питьевой режим включает чай, щелочную минеральную воду, компоты из сухофруктов, молочные продукты. Питьевой режим включает чай, щелочную минеральную воду, компоты из сухофруктов, молочные продукты.

4.4 Устранение провоцирующих факторов Проводится с учётом предыдущего заболевания и наличия очагов инфекции Проводится с учётом предыдущего заболевания и наличия очагов инфекции Антибактериальная терапия, как правило, назначается на 2-4 недели (при наличии активных очагов инфекции или высоких титров АСЛ-О в динамике дольше). Антибактериальная терапия, как правило, назначается на 2-4 недели (при наличии активных очагов инфекции или высоких титров АСЛ-О в динамике дольше). Используются полусинтетические пенициллины, макролиды, цефалоспорины 2-3 поколения (дозы корригируют) в сочетании с антигистаминными препаратами 1-2 поколения (по показаниям) Используются полусинтетические пенициллины, макролиды, цефалоспорины 2-3 поколения (дозы корригируют) в сочетании с антигистаминными препаратами 1-2 поколения (по показаниям) при выявлении ТORCH-инфекции – противовирусные препараты согласно общепринятым схемам и др. терапия при необходимости в случае выявления сопутствующих заболеваний. при выявлении ТORCH-инфекции – противовирусные препараты согласно общепринятым схемам и др. терапия при необходимости в случае выявления сопутствующих заболеваний.

4.5. Мочегонные препараты 4.5. Мочегонные препараты Диуретики: петлевые, тиазидные, калийсберегающие (при отсутствии азотемии и гиперкалиемии), осмодиуретики. Диуретики: петлевые, тиазидные, калийсберегающие (при отсутствии азотемии и гиперкалиемии), осмодиуретики. При выраженном отёчном синдроме – инфузионная терапия со скоростью капель в минуту, в конце – лазикс в/в. При выраженном отёчном синдроме – инфузионная терапия со скоростью капель в минуту, в конце – лазикс в/в. Растворы : реосорбилакт (10-15 мл/кг), декстран (10-40 мл/кг), иногда – % р-р альбумина Растворы : реосорбилакт (10-15 мл/кг), декстран (10-40 мл/кг), иногда – % р-р альбумина При исчерпанных возможночтях диуретической терапии – применение ультрафильтрации, парацентеза При исчерпанных возможночтях диуретической терапии – применение ультрафильтрации, парацентеза

4.6. Гипотензивные препараты Препараты выбора: Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) Антагонисты ангиотензивных препаратов (АРА) II Антагонисты ангиотензивных препаратов (АРА) II Блокаторы бета-рецепторов Блокаторы бета-рецепторов Диуретики, их комбинации. Диуретики, их комбинации. При угрозе эклампсии: Допамин, Лазикс, Допамин, Лазикс, При эклампсии: Прямые вазодилятаторы в/в или допамин, БЕТА- БЛОКАТОРЫ, ВНУТРЕННЕ - НИТРАТЫ Прямые вазодилятаторы в/в или допамин, БЕТА- БЛОКАТОРЫ, ВНУТРЕННЕ - НИТРАТЫ

4.7. Восстановление функции почек При нарушении азотвыделительной функции почек проводится При нарушении азотвыделительной функции почек проводится Инфузионная терапия солевыми растворами с форсированием диуреза Инфузионная терапия солевыми растворами с форсированием диуреза Энтеросорбция (энтеросгель и др.) Энтеросорбция (энтеросгель и др.) Препараты, снижающие содержание азотистых веществ в крови (леспенефрил, кетостерил и др.) Препараты, снижающие содержание азотистых веществ в крови (леспенефрил, кетостерил и др.) При неэффективности консервативной терапии и нарастании азотемии - экстракорпоральные методы детоксикации. При неэффективности консервативной терапии и нарастании азотемии - экстракорпоральные методы детоксикации.

4.8. Патогенетическое лечение «Агрессивные» методы, которые грубо нарушают гомеостатические процессы и назначаются на этапе выраженной активности патологического процесса (в первую очередь при НС и быстропрогрессирующем ГН): «Агрессивные» методы, которые грубо нарушают гомеостатические процессы и назначаются на этапе выраженной активности патологического процесса (в первую очередь при НС и быстропрогрессирующем ГН): - глюкокортикоиды - глюкокортикоиды - цитостатические препараты - цитостатические препараты - плазмаферез при гормонорезистентных и гормононегативных вариантах НС, быстропрогрессирующем ГН – ежедневно 3 дня подряд или 3р. в день, далее – 1р. в нед. (влияет на иммунное воспаление) - плазмаферез при гормонорезистентных и гормононегативных вариантах НС, быстропрогрессирующем ГН – ежедневно 3 дня подряд или 3р. в день, далее – 1р. в нед. (влияет на иммунное воспаление) - гепарин (действует на неиммунные факторы прогрессирования) - гепарин (действует на неиммунные факторы прогрессирования)

Более мягкое, «схраняющее» действие присуще препаратам, влияющим на неиммунные факторы прогрессирования ГН: Более мягкое, «схраняющее» действие присуще препаратам, влияющим на неиммунные факторы прогрессирования ГН: - делагил ( ПЛАКВЕНИЛ ) – как мягкая антисклеротическая и стабилизирующая терапия - делагил ( ПЛАКВЕНИЛ ) – как мягкая антисклеротическая и стабилизирующая терапия - ингибиторы АПФ ( эналаприл, лизиноприл) - ингибиторы АПФ ( эналаприл, лизиноприл) - антиагреганты (курантил, клопидогрель ) - антиагреганты (курантил, клопидогрель ) - антагонисты кальция ( ДИЛТИАЗЕМ ) - антагонисты кальция ( ДИЛТИАЗЕМ ) - нестероидные противовоспалительные препараты ( СЕЛЕКТИВНЫЕ ИГИБИТОРЫ ЦОГ-2) - нестероидные противовоспалительные препараты ( СЕЛЕКТИВНЫЕ ИГИБИТОРЫ ЦОГ-2) - гиполипидемические средства (диета. обогащённая полиненасыщенными жирными кислотами класса ОМЕГА-3 (морская рыба) и ОМЕГА-6 (растительное масло), статины (ловастатин), ионнообменные смолы, никотиновая кислота ) - гиполипидемические средства (диета. обогащённая полиненасыщенными жирными кислотами класса ОМЕГА-3 (морская рыба) и ОМЕГА-6 (растительное масло), статины (ловастатин), ионнообменные смолы, никотиновая кислота ) - мембраностабилизаторы (витамины А и Е, димефофсфон, рибоксин, эссенциале, липостабил - по 2 нед – 2 мес по схеме) - мембраностабилизаторы (витамины А и Е, димефофсфон, рибоксин, эссенциале, липостабил - по 2 нед – 2 мес по схеме)

Показания к переводу в отделение интенсивной терапии: Экстракорпоральная детоксикация при исчерпанных возможностях консервативной терапии Экстракорпоральная детоксикация при исчерпанных возможностях консервативной терапии Ультрафильтрация при исчерпанных возможностях традиционной терапии диуретиками Ультрафильтрация при исчерпанных возможностях традиционной терапии диуретиками Плазмаферез при синхронной терапии Плазмаферез при синхронной терапии Острая почечная недостаточность Острая почечная недостаточность Осложнения: гиповолемический шок, ДВС-синдром, ангиоспасическая энцефалопатия Осложнения: гиповолемический шок, ДВС-синдром, ангиоспасическая энцефалопатия

6. КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ Длительность ремиссии Длительность ремиссии Количество рецидивов Количество рецидивов Переход ОГН в ХГН Переход ОГН в ХГН Трансформация клинических вариантов ГН Трансформация клинических вариантов ГН Скорость прогрессирования ГН до развития ХПН Скорость прогрессирования ГН до развития ХПН Скорость нарастания нарушения функции почек Скорость нарастания нарушения функции почек Длительность жизни Длительность жизни Качество жизни Качество жизни

7. РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ, ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ Диспансерное наблюдение с ГН проводится нефрологом и/или педиатром в течение 5 лет после нормализации клинико-лаборатрных показателей, после этого срока НЕ снимаются с диспансерного учёта пациенты с НЕФРОТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ или СМЕШАННОЙ ФОРМОЙ ГН. Диспансерное наблюдение с ГН проводится нефрологом и/или педиатром в течение 5 лет после нормализации клинико-лаборатрных показателей, после этого срока НЕ снимаются с диспансерного учёта пациенты с НЕФРОТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ или СМЕШАННОЙ ФОРМОЙ ГН. Больным оформляется инвалидность согласно приказу МЗ Украины от 2001 года. Больным оформляется инвалидность согласно приказу МЗ Украины от 2001 года. После завершения лечения в условиях стационара больной переходит под амбулаторно-поликлинический осмотр. После завершения лечения в условиях стационара больной переходит под амбулаторно-поликлинический осмотр.

После завершения программы лечения расширяется режим – После завершения программы лечения расширяется режим – - разрешается посещение школы в межэпидемический период и при благоприятной метеообстановке с освобождением от физкультуры - разрешается посещение школы в межэпидемический период и при благоприятной метеообстановке с освобождением от физкультуры или ограничением занятий на снарядах, на улице в холодную пору года. или ограничением занятий на снарядах, на улице в холодную пору года.

Дошкольникам не рекомендуется постоянное посещение детских коллективов в связи с риском присоединения детских и вирусных инфекций, которые могут спровоцировать рецидив ГН. Дошкольникам не рекомендуется постоянное посещение детских коллективов в связи с риском присоединения детских и вирусных инфекций, которые могут спровоцировать рецидив ГН. Возможно лечение в условиях местных нефрологических санаториев в период ремиссии (общеукрепляющий эффект). Возможно лечение в условиях местных нефрологических санаториев в период ремиссии (общеукрепляющий эффект).

При необходимости лечения интеркуррентных инфекций, соматической патологии необходимо помнить о нефротоксичности препаратов и ограничиваться необходимым минимумом медикаментов.

Вакцинация в период имуносупрессивной терапии проводится только по ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЯМ, а после завершения – по индивидуальному графику, с обязательным предварительным обследованием (анализ крови клинический и биохимический, анализ мочи), на фоне гипоаллергенной диеты и антигистаминных препаратов (7-10 дней накануне и после вакцинации). Вакцинация в период имуносупрессивной терапии проводится только по ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЯМ, а после завершения – по индивидуальному графику, с обязательным предварительным обследованием (анализ крови клинический и биохимический, анализ мочи), на фоне гипоаллергенной диеты и антигистаминных препаратов (7-10 дней накануне и после вакцинации). Реакция Манту Реакция Манту проводится по графику. проводится по графику.

Спасибо за внимание! Спасибо за внимание!