Применение аппликационных сорбентов нового поколения в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы Д.И. Михантьев2, О.А. Беляева1, В.В Нешта2, А.С. Тугушев3, В.П. Ротко2, В.А. Ткаченко2, П.И. Потапенко2. Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика1 ГУ «Отделенческая клиническая больница ст. Запорожье – 2» ГП «Приднепровская железная дорога»2 Запорожский государственный медицинский университет3

Синдром диабетической стопы Гнойно-некротическое поражение стопы при сахарном диабете впервые выделено ВОЗ как отдельный синдром в 1987 году. Гнойно-некротическое поражение стопы при сахарном диабете впервые выделено ВОЗ как отдельный синдром в 1987 году. По данным ВОЗ в настоящее время в мире сахарным диабетом болеет около 200 млн. человек и при этом каждые лет число их удваивается. Наиболее частым осложнением сахарного диабета является развитие гнойно- некротических поражений нижних конечностей По данным ВОЗ в настоящее время в мире сахарным диабетом болеет около 200 млн. человек и при этом каждые лет число их удваивается. Наиболее частым осложнением сахарного диабета является развитие гнойно- некротических поражений нижних конечностей

Актуальность исследования Приблизительно у 15-20% из 200 миллионов диабетиков по всему миру развивается гнойно-некротические осложнения в виде СДС и свыше 60% нетравматических ампутаций на Западе осуществляются именно среди диабетиков. Только в России и в Украине гнойно-некротические осложнения приводят к почти 150 тыс. ампутациям в год. Приблизительно у 15-20% из 200 миллионов диабетиков по всему миру развивается гнойно-некротические осложнения в виде СДС и свыше 60% нетравматических ампутаций на Западе осуществляются именно среди диабетиков. Только в России и в Украине гнойно-некротические осложнения приводят к почти 150 тыс. ампутациям в год.

сдс Синдром Диабетической стопы как симптомо- комплекс является следствием интегрального процесса адаптационной перестройки эндокринно-метаболического статуса в сторону дезадаптации и включает в себя сложный комплекс формирования дисметаболи- ческого синдрома, повышение активности симпатико-адреналовой системы и глюкокортикоидной активности, изменение активности углеводного и липидного обменов, угнетение естественной резистентности организма. Синдром Диабетической стопы как симптомо- комплекс является следствием интегрального процесса адаптационной перестройки эндокринно-метаболического статуса в сторону дезадаптации и включает в себя сложный комплекс формирования дисметаболи- ческого синдрома, повышение активности симпатико-адреналовой системы и глюкокортикоидной активности, изменение активности углеводного и липидного обменов, угнетение естественной резистентности организма.

Заживление ран по современным представлениям - это скоординированный процесс, проходящий через определенные стадии с участием различных клеток и продуктов их жизнедеятельности, регулирующих процесс заживления. Процесс заживления ран можно с полным правом отнести к так называемым «свободно- радикальным патологиям», характеризую- щимися активацией свободно - радикальных реакций (СРР). Заживление ран по современным представлениям - это скоординированный процесс, проходящий через определенные стадии с участием различных клеток и продуктов их жизнедеятельности, регулирующих процесс заживления. Процесс заживления ран можно с полным правом отнести к так называемым «свободно- радикальным патологиям», характеризую- щимися активацией свободно - радикальных реакций (СРР).

Актуальность исследования В процессе заживления ран наблюдается инактивация сбалансированной системы эндогенных ингибиторов СРР, в результате чего задерживается нормальная смена стадий раневого процесса и замедляется скорость заживления ран. В процессе заживления ран наблюдается инактивация сбалансированной системы эндогенных ингибиторов СРР, в результате чего задерживается нормальная смена стадий раневого процесса и замедляется скорость заживления ран. В виду чего, поиск способов стимуляции зажив- ления гнойно-некротических ран у больных сахарным диабетом остается актуальным в дальнейшей разработке комплексных методов лечения СДС В виду чего, поиск способов стимуляции зажив- ления гнойно-некротических ран у больных сахарным диабетом остается актуальным в дальнейшей разработке комплексных методов лечения СДС

Цель исследования Разработать и внедрить в клиничес- кую практику методы местного лечения гнойно-некротических ран у больных сахарным диабетом, на основе использования современных сорбентных препаратов и воздействием на раневую поверхность экзогенного Оксида азота («Плазон»). Разработать и внедрить в клиничес- кую практику методы местного лечения гнойно-некротических ран у больных сахарным диабетом, на основе использования современных сорбентных препаратов и воздействием на раневую поверхность экзогенного Оксида азота («Плазон»).

задачи изучить влияние Сертасила на стимуляции заживление гнойно-некротических ран в эксперименте изучить влияние Сертасила на стимуляции заживление гнойно-некротических ран в эксперименте Изучить динамику основных показате- лей заживления ран у больных сахарным диабетом при использовании экзогенного оксида азота (NO) Изучить динамику основных показате- лей заживления ран у больных сахарным диабетом при использовании экзогенного оксида азота (NO) 4. Дать сравнительную оценку эффектив- ности использумого метода местного лечения ран у больных сахарным диабетом. 4. Дать сравнительную оценку эффектив- ности использумого метода местного лечения ран у больных сахарным диабетом.

Классификация PEDIS P (perfusion) – изменения кровотока нижней конечности; P (perfusion) – изменения кровотока нижней конечности; Е (extent/size) – размер дефекта тканей (язвы) стопы; Е (extent/size) – размер дефекта тканей (язвы) стопы; D (depth/tissue loss) – глубина поражения тканей стопы; D (depth/tissue loss) – глубина поражения тканей стопы; I (infection) – степень выраженности инфекционного процесса; I (infection) – степень выраженности инфекционного процесса; S (sensation) – нарушения чувствительности. S (sensation) – нарушения чувствительности.

Лечебная тактика при СДС Компенсация Сахарного Диабета (диета, сахароснижающие средства, инсулино- терапия) Компенсация Сахарного Диабета (диета, сахароснижающие средства, инсулино- терапия) Лечение основных факторов риска развития СДС – диабетической нейро- и ангиопатии Лечение основных факторов риска развития СДС – диабетической нейро- и ангиопатии Системная антибиотикотерапия Системная антибиотикотерапия Местная терапия язв и ран Местная терапия язв и ран Разгрузка пораженной конечности Разгрузка пораженной конечности

Фазы течения раневого процесса I - фаза воспаления I - фаза воспаления период сосудистых изменений; период сосудистых изменений; период очищения от некротических тканей; период очищения от некротических тканей; II - фаза регенерации и развития грануля- ционной ткани; II - фаза регенерации и развития грануля- ционной ткани; III - фаза реорганизации рубца и эпители- зации. III - фаза реорганизации рубца и эпители- зации.

Задачи местной терапии в зависимости от стадии раневого процесса. Фаза воспаления (экссудации) Фаза воспаления (экссудации) 1. интенсивный отток эксудата из глубины раны в повязку 2. антисептическое воздействие на возбудителей инфекции 3. вызывать отторжение и расплавление некротических тканей. 3. вызывать отторжение и расплавление некротических тканей.

Задачи местной терапии в зависимости от стадии раневого процесса (2 часть) Фаза репарации (регенерации) 1. стимуляция роста и созревания соединительной ткани В фазу эпителизации 1. стимуляция эпителизации и созре- вания соединительнотканного рубца

«Сертасил» композиция на основе кремнийоргани- ческого сорбента аэросила и иммобилизиро- ванную на нем серратиопептидазу. Последняя является ферментативным препаратом выделенным у непатогенной кишечной бактерии Serratia E15 и обладает фибри-нолитической, противовоспали- тельной и противоотечной активностью (патент Украины 28103) композиция на основе кремнийоргани- ческого сорбента аэросила и иммобилизиро- ванную на нем серратиопептидазу. Последняя является ферментативным препаратом выделенным у непатогенной кишечной бактерии Serratia E15 и обладает фибри-нолитической, противовоспали- тельной и противоотечной активностью (патент Украины 28103)

Фотографические данные динамики заживления ран в группах Сертасил 1 сутки 4 сутки 7 сутки 12 сутки 21 сутки Гентаксан

Результаты планиметрии ран на 13 сутки, мм2

Клинические показатели динамики раневого процесса по группам Параметри Параметри Групи тварин І 10% NaCl ІІГентаксанІІІСертасил Очищення рани 10,0+0,2 7,0 ± 0,23 3,0 ± 0,2 Строки відторгнення вторинних струпів від розкриття абсцесу 14,0 ± 0,5 11,0 ± 0,1 6 ± 0,1 Початок епітелізації (крайової, острівцевої) 9,9 ± 0,3 7,5 ± 0,2 4,0 ± 0,1 Повне заживлення рани 23,0 ± 0,8 18,7 ± 0,4 14,0 ± 0,1 Планіметрія ранової поверхні на 13 добу після розкриття абсцесу 97,2 ± 22,8 38,0 ± 2,8 5,2 ± 3,5 Поверхня рани після 8-9 доби до 22 доби NA В 1,8 р.< І групи В 4,5 раз

Полная эпителизация раны

Механизм действия Сертасила За счет серратиопептидазы: 1. Стимуляция и усиление фибринолитической, противовоспалительной и противоотечной активности силикса (синергичное действие по отношению к энзимам микроорганизмов) 2. Стимуляция миграции лейкоцитов в рану. 3. Содействие лизису некротизированных тканей и фибринозних налетов.

Таким образом при комплексном лечении животных с включением в схемы аппликационных сорбентов для местного использования, отмечено ускорение процессов очистки раны в 1,5 раза, и стимуляция репаративных процессов при применении нового аппликационного сорбента «Сертасил» для лечения ран - более чем в 2,5 раз при комплексном лечении животных с включением в схемы аппликационных сорбентов для местного использования, отмечено ускорение процессов очистки раны в 1,5 раза, и стимуляция репаративных процессов при применении нового аппликационного сорбента «Сертасил» для лечения ран - более чем в 2,5 раз

Комплекс местного лечения гнойно-некротических ран Учитывая особенности этиопатогенеза СДС, и для разработки максимально эффективного комплекса лечения гнойных ран при сахарном диабете, нами предложено использование, наряду с аппликационными сорбентами (Сертасил), аппаратных методик, в частности аппарата Плазон - генерирующего экзогенных оксид азота.

ПЛАЗОН Метод NO-терапии раневой и воспалительной патологии основан на воздействие экзогенного оксида азота плазмохимического генеза, генерируемого из атмосферного воздуха аппаратом «ПЛАЗОН». Лечебная эффективность экзогенного оксида азота (NO) основана на его свойствах как полифункционального физиологического регулятора (Нобелевская премия по медицине за 1998 год)

Механизм действия NO

Нормализация микроциркуляции за счет вазодилята- ции, антиагрегантного и антикоагулянтного действия NO Нормализация микроциркуляции за счет вазодилята- ции, антиагрегантного и антикоагулянтного действия NO Бактерицидное действие как собственое, так и опосредстванным пероксинитритом, образующимся в тканях при взаимодействии NO Бактерицидное действие как собственое, так и опосредстванным пероксинитритом, образующимся в тканях при взаимодействии NO Индукция фагоцитоза бактерий нейтрофилами и макрофагами Индукция фагоцитоза бактерий нейтрофилами и макрофагами Активация антиоксидантной защиты Активация антиоксидантной защиты Улучшение нейротрансмиссии Улучшение нейротрансмиссии Регуляция специфического и неспецифического иммунитета Регуляция специфического и неспецифического иммунитета Прямая индукция пролиферации фибробластов, рост сосудов Прямая индукция пролиферации фибробластов, рост сосудов

Аппарат ПЛАЗОН

Деструктивный режим работы аппарата ПЛАЗОН

Программа местной терапии гнойно- некротического раневого процесса. После вскрытия гнойника После вскрытия гнойника 1. Обработка полости гнойника «Плазоном» в режиме деструкция-коагуляция до «лаковой корочки» 2. Обработка раны «Сертасилом» 3. В дальнейшем ежедневно проводится обработка раны «Плазоном» в режиме деструкция-регенерация

Характеристика Больных 97 больных с гнойно-некротическими осложнениями сахарного диабета 97 больных с гнойно-некротическими осложнениями сахарного диабета Мужчин 57(58,8% ) Женщин 40(42,2%) Мужчин 57(58,8% ) Женщин 40(42,2%) По возрасту: По возрасту: До 40 лет – 21,8% До 40 лет – 21,8% лет – 52,3% лет – 52,3% Старше 60 лет - 25,9% Старше 60 лет - 25,9%

Результаты бактериального исследования

Очищение раны

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ ПРИМЕРЫ

Пример 1 Начало лечения

Пример 1 2 сут после начала лечения

Пример 2 Начало лечения

Пример 2 Исход (37 сут)

Пример 3 Флегмона брюшной стенки (начало лечения)

Исход (27 сут)

Пример 4 Флегмона Фурнье

Оброботка раны Плазоном

2 сут после использования Плазона и Сертасила

4 сут

7 сут

Исход (17 сут)

ВЫВОДЫ Обработка раневых поверхностей потоками, которые содержат NO, с последующим местным использованием аппликационного сорбента «Сертасил» в комплексном лечении пациентов с гнойной патологией (особенно при Сахарном Диабете) является эффективной методикой. Применение данного метода позволяет ускорить сроки очистки раневых поверхностей от фибринозно- некротических масс, улучшить состояние раны, что способствует появлению активных грануляций и их эпителизации. Это позволило снизить частоту выполнения высоких ампутаций нижних конечностей Обработка раневых поверхностей потоками, которые содержат NO, с последующим местным использованием аппликационного сорбента «Сертасил» в комплексном лечении пациентов с гнойной патологией (особенно при Сахарном Диабете) является эффективной методикой. Применение данного метода позволяет ускорить сроки очистки раневых поверхностей от фибринозно- некротических масс, улучшить состояние раны, что способствует появлению активных грануляций и их эпителизации. Это позволило снизить частоту выполнения высоких ампутаций нижних конечностей

Спасибо за внимание!