Восстановительное лечение пациенток с эндометриозом (физиолечение, психо- и сексуальная реабилитация) Аполихина И.А. Маланова Т.Б. Ипатова М.В. Стеняева Н.Н. Арсланян К.Н. ФГБУ «НЦАГ и П имени В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России Рабочее совещание по эндометриозу г

Актуальность темы Эндометриоз – хроническое, рецидивирующее заболевание, требующее длительного наблюдения и лечения Требует долгосрочного лечения, зависящего от клиники заболевания и целей терапии Нет специфического лечения эндометриоза, используется любая эффективная и безопасная терапия до наступления беременности или достижения менопаузы Guidelines SOGC, 2010

Эндометриоз с позиций доказательной медицины Первичная профилактика Вторичная профилактика Третичная профилактика ? Гормоно- и хирургическое лечение Гормоно- и физиотерапия

Оперативное удаление очагов эндометриоза, разделение спаек Гормональная терапия (КОК, прогестины, андрогены, ДМПА, ЛНГ- ВМС, агонисты и антагонисты ГнРГ) Ингибиторы ароматазы Природные и преформированные физические факторы Аналгетики (НПВС, опиаты) Дополнительные хирургические вмешательства (пресакральная нейротомия, удаление маточно-сакрального нерва) Гормональная терапия КОК Лечение эндометриоза

Экономические составляющие лечения эндометриоза Снижение трудоспособности (больничные листы) Расходы на… Обследование по установлению причины болей (70 – 80 тыс. руб.) или бесплодия (более 100 тыс. руб.) Оперативное лечение (70 – 120 тыс. руб.) Современное медикаментозное лечение до 60 тыс. за 6 циклов лечения Расходы на ЭКО – до 150 тыс. руб. Физиолечение – стоимость одного курса интенсивной терапии – до 30 тыс. руб!

Этапы восстановительной физиотерапии при эндометриозе Стационарный – в раннем послеоперационном периоде ( с 1 - х сут) Амбулаторный – в очередном менструальном цикле Санаторно - курортный - в первые 6 мес. после операции, особенно при распространенных формах эндометриоза, курсы могут повторяться (с учетом периода последействия) Клинические протоколы ГОВЛ, 2011

Каково влияние физических факторов? 1. Специфическое Локальное противовоспалительное действие 2. Неспецифическое Иммуномодулирующий эффект Нормализация стероидогенеза Седативный Стругацкий В.М. и соавт., Обезболивающее

Физиологические и клинические эффекты физических факторов Уменьшение отека тканей в зоне операции Ускорение процессов репарации и регенерации Гормонокоррегирующий эффект Противовоспалительный и дезинтоксикационный Десенсибилизирующий и иммуномодулирующий Трофотропный Рефлекторное воздействие на сопряженные органы и системы организма Обезболивающий Седативный Усиление действия медикаментозных средств при одновременном их использовании

Физические факторы при эндометриозе Низкочастотная магнитотерапия локально Общая магнитотерапия Лазерное, магнитолазерное излучение (опосредованное воздействие) Электрофорез йода импульсными токами Чрескожная электронейростимуляция Импульсное электростатическое поле низкой частоты Общие йодобромные ванны Радонотерапия (Алтайский, Ставропольский, Приморский края) Луговая Л.П. Оценка эффективности радонотерапии больных эндометриозом. /Критерии эффективности лечения гинекологических заболеваний на курорте. Пятигорск. – 1990 Л. П. Луговой, В. П. Баскаков, A. В. Гурьев, М. Л. Крымская, Т. Я. Пшеничникова, B. Я. Ясногородский Методические рекомендации «Применение радоновых вод в комплексном лечении больных генитальным эндометриозом», 1987

Преимущества физических факторов Универсальность действия, поэтому один и тот же фактор может применяться при различных заболеваниях Физиологичность - физические факторы являются элементами естественной внешней среды, под воздействием которой постоянно находится организм Отсутствие токсичности, побочных эффектов и аллергизации организма Длительное последействие, отдаленные результаты после физиотерапии зачастую лучше непосредственных Хорошая совместимость с другими лечебными средствами Нормализующий (гомеостатический) характер действия Разнообразие методик Локальность действия и системное воздействие В.С. Улащик, 2005

Показания для использования физических факторов при эндометриозе Ранний послеоперационный период (для профилактики образования спаек в малом тазу) После оперативного лечения: рецидивы возникают в 30-44% случаев, спаечный процесс и болевой синдром возвращается у каждой 2-й пациентки Болевой синдром Непереносимость лекарственных (гормональных ) препаратов Бесплодие и подготовка к ЭКО Спаечный процесс в малом тазу Невынашивание беременности Юный возраст пациенток Длительный прием гормонов Клинические протоколы, ГОВЛ, НЦАГ и П МЗ и РФ, 2011

Противопоказания для применения физических факторов при эндометриозе Наличие кардиостимулятора Онкозаболевания Неадекватное психологическое состояние пациентки, психические заболевания, эпилепсия и судорожная готовность Туберкулез в активной форме Сердечно-сосудистая, легочная и почечная недостаточность Объемные образования яичников, включая эндометриомы яичников любых размеров Стругацкий В.М. и соавт., 2008 Клинические протоколы ГОВЛ ФГБУ НЦАГ и П МЗ РФ, 2011

Цели лечения эндометриоза в зависимости от возраста Подростки – купирование боли, сохранение будущего репродуктивного, физического и психического здоровья Репродуктивный возраст – купирование боли, бесплодия, восстановление качества жизни В постменопаузе – купирование боли, сохранение качества жизни

Эндометриоз у подростков В 60% - рецидивирующие тазовые боли, в 90% - вторичная дисменорея, ациклические боли Физиологические особенности юной пациентки: гетерохрония при диспропорции роста, побочные эффекты и непродолжительный период последействия лекарственных средств Основне лечение – НПВС и КОК, возможные изменения МПК позволяют использовать возможности физиотерапии для купировании боли и нормализации состояния Показана психотерапия, поскольку хр. боль возникает в лет на фоне неустойчивой психики (перспективны поведенческая терапия, релаксация, гипноз, когнитивная терапия и др.) Ипатова М.В., Guidelines SOGC, 2010

Эндометриоз у женщин репродуктивного возраста Длительные курсы гормональной терапии (агонисты Гн-РГ),, в циклах ЭКО, повторные операции - способствуют снижению овариального резерва, развитию преждевременной/ранней менопаузы, возникновению рисков, связанных с эстрогенным дефицитом* Целесообразно гормональную терапию чередовать с курсами физиолечения** *Юренева С.В., 2011 ** Клинические протоколы ГОВЛ, 2011

Постменопауза и эндометриоз Непереносимость гормональной терапии Невозможность хирургического лечения Хроническая тазовая боль Только после хирургического подтвердения диагноза, поскольку риск малигнизации слишком велик Электроаналгезия Водолечение

Хр. тазовая боль и эндометриоз У 10% женщин эндометриоз – главная причина ХТБ Каждая 5-я лапароскопия проводится по поводу ХТБ В 44% случаев боль возвращается после оперативного лечения (исследования проводились в сроки 6 мес. – 6 лет после операции) После медикаментозной терапии болевой синдром возвращается через 6 мес – 1 год Физические факторы действуют на все уровни болевой интеграции: - Местный альгогенный эффет - Вегетативные нарушение - Аффективные РАССТРОЙСТВА – психологическая проблема Чернуха Г.Е., 2011 Guidelines SOGC, 2010 Практические рекомендации Американского общества репродуктологов. Медицина, 2006

Удовлетворяют ли нас результаты только хирургического лечения ? При органосохраняющих операциях в 70 – 80% купируется боль по ВАШ Лапароскопическая лазерная хирургия - снижает боль у 62% пациенток (23% в группе плацебо) Лапароскопическая резекция - снижает боль у 80% пациенток ( 32% в группе плацебо) Но… Это не влияет на качество сексуальной жизни - у пациенток после операцию частота диспареунии в % Marta Mean professor of clinical psychology at the University of Nevada Vercellini P. et all.Reprod. Sciences, Vol.18 (2): 114 SAGE – Feb 1, 2011

Эндометриоз и качество жизни Степень тяжести эндометриоза по r -AFS не отражает клинической выраженности симптомов В 38% снижается производительность труда, связанная с болевым синдромом Страдают смежные виды деятельности: работа по дому, занятия спортом, учеба, покупки и уход за ребенком Чем выраженнее болевой синдром, тем хуже качество жизни! Nnoaham et al. Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a multicenter study across ten countries. Fertil Steril 96(2): ; (Глобальное Исследование Здоровья Женщин (GSWH)) n = Возраст – лет

Эндометриоз и психическое здоровье Высокий уровень тревоги и депрессии Страх боли Ипохондрическое развитие личности Психотропная фармакотерапия Психотерапия индивидуальная и в группе Обучающие тренинги по психологической «переработке» боли Особенности психических проявлений зависят от структуры личности пациентки

Эндометриоз и сексуальное здоровье Удовлетворение и безопасная половая жизнь Диспареуния- один из многих разрушительных симптомов, оказывающий значительное влияние на женское сексуальное здоровье и благополучие Meana M EFA: Lets talk about sex and endometriosis New York, 2011 Отказ от половой близости Уклонение от альтернативных форм сексуальной активности Последствия диспареунии Психологическое благополучие - выше уровень тревоги, депрессии, страх боли Самоуважение – межличностная сенситивность в межличностных отношениях Образ тела – негативное отношение к сексуальности Страдает пара!

Диспареуния и ее коррекция Восстановление сексуальной активности в паре Поведенческая терапия – коррекция межличностных отношений Семейная терапия – формирование чувства близости

Благодарю за внимание! Тел. 8(495) «Граница науки подобна горизонту – чем ближе мы к ней приближаемся, тем дальше она удаляется» Пьер Буаст