Кафедра анестезиологии и реаниматологии Современные методы лечения боли и паллиативная медицина Лекция 14 для слушателей по циклу Анестезиология и реаниматология Д.м.н., проф. Грицан А.И. Красноярск, 2012г.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ Ингибиторы циклооксигеназы Ингибиторы циклооксигеназы Системно вводимые опиоидные агонисты Системно вводимые опиоидные агонисты Другие фармакологические средства Другие фармакологические средства Региональные методы обезболивания Региональные методы обезболивания Пациент-контролируемая анальгезия Пациент-контролируемая анальгезия Психологические методы Психологические методы Криоанальгезия Криоанальгезия Хирургические методы Хирургические методы

ИНГИБИТОРЫ ЦОГ НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ иЦОГ Механизмы действия: Механизмы действия: – Ингибирование всех изоформ фермента – Дополнительные влияния СЕЛЕКТИВНЫЕ иЦОГ II типа Механизмы действия: Механизмы действия: – Ингибирование изоформы фермента II типа – Дополнительные влияния

ИНГИБИТОРЫ ЦОГ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Ульцерогенное действие Ульцерогенное действие Нефротоксичность Нефротоксичность Пробронхоконстрикторное действие Пробронхоконстрикторное действие Являются мощными вытеснителями Являются мощными вытеснителями

НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ иЦОГ МЕТАМИЗОЛ (анальгин, комбинированные препараты) Разрешено внутривенное введение (анальгин) Разрешено внутривенное введение (анальгин) Может вызвать агранулоцитоз Может вызвать агранулоцитоз Разрешен с 3 мес (анальгин) Разрешен с 3 мес (анальгин) 3000 мг/сут 3000 мг/сут

НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ иЦОГ ИБУПРОФЕН (нурофен, бруфен) Только пероральные формы Только пероральные формы Разрешен с 3 мес (нурофен) Разрешен с 3 мес (нурофен) 1200 мг/сут 1200 мг/сут

НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ иЦОГ КЕТОПРОФЕН (кетонал, фастум, артрозилен) Разрешено внутривенное введение (кетонал) Разрешено внутривенное введение (кетонал) 200 мг/сут 200 мг/сут

НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ иЦОГ ДЕКСКЕТОПРОФЕН (дексалгин) Разрешен для применения в течение 2 сут Разрешен для применения в течение 2 сут 200 мг/сут 200 мг/сут

НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ иЦОГ ДИКЛОФЕНАК (вольтарен) 325 мг/сут 325 мг/сут

НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ иЦОГ АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА (аспирин) Необратимое ингибирование синтеза тромбоксана А 2 Необратимое ингибирование синтеза тромбоксана А 2 Разрешена к применению с 12 лет Разрешена к применению с 12 лет 10 мг/кг·сут (до 1000 мг/сут) 10 мг/кг·сут (до 1000 мг/сут)

НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ иЦОГ ЛОРНАКСИКАМ (ксефокам) Разрешено внутривенное введение (ксефокам) Разрешено внутривенное введение (ксефокам) Равносильное ингибирование I и II изоформ ЦОГ Равносильное ингибирование I и II изоформ ЦОГ 32 мг/сут 32 мг/сут

СЕЛЕКТИВНЫЕ иЦОГ II типа МЕЛОКСИКАМ (мовалис) Равносильное ингибирование I и II изоформ ЦОГ Равносильное ингибирование I и II изоформ ЦОГ 15 мг/сут однократно 15 мг/сут однократно

СЕЛЕКТИВНЫЕ иЦОГ II типа ЦЕЛЕКОКСИБ (целебрекс) Выводится через ЖКТ Выводится через ЖКТ 400 мг/сут однократно 400 мг/сут однократно

СЕЛЕКТИВНЫЕ иЦОГ II типа НИМЕСУЛИД (найз) Может вызвать фульминантную форму печеночной недостаточности Может вызвать фульминантную форму печеночной недостаточности 400 мг/сут однократно 400 мг/сут однократно

ПАРАЦЕТАМОЛ АЦЕТАМИНОФЕН (калпол, перфалган) Разрешено внутривенное введение (перфалган) Разрешено внутривенное введение (перфалган) Нет противовоспалительной активности Нет противовоспалительной активности Может вызвать фульминантную форму печеночной недостаточности (25 г) Может вызвать фульминантную форму печеночной недостаточности (25 г) мг/сут мг/сут

ПОЛНЫЕ АГОНИСТЫ ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ ОПИАТЫ Морфин Морфин Кодеин Кодеин СИНТЕТИЧЕСКИЕ ПОЛНЫЕ АГОНИСТЫ Фентанил Фентанил Промедол Промедол Трамадол Трамадол

ПОЛНЫЕ АГОНИСТЫ ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ: Активация опиоидных рецепторов Активация опиоидных рецепторов Блокада глутаматных рецепторов Блокада глутаматных рецепторов

ПОЛНЫЕ АГОНИСТЫ ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Вызывают эйфорию/седацию, психическую и физическую зависимость Вызывают эйфорию/седацию, психическую и физическую зависимость Потенцируют тошноту и рвоту Потенцируют тошноту и рвоту Угнетают дахательный центр Угнетают дахательный центр Вызывают миоз, обстипацию Вызывают миоз, обстипацию

ПОЛНЫЕ АГОНИСТЫ ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ МОРФИН (1803) Морфин-6-глюкоронид Морфин-6-глюкоронид Пероральная и парентеральная формы Пероральная и парентеральная формы мг мгКОДЕИН В 10 раз слабее морфина В 10 раз слабее морфина Только пероральный прием Только пероральный прием ОМНОПОН – смесь алкалоидов

ПОЛНЫЕ АГОНИСТЫ ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ ФЕНТАНИЛ Мощнее морфина в раз Мощнее морфина в раз Индукция анестезии: 2-8 (100) мкг кг -1, поддержание: 0,02-0,09 мкг кг -1 мин -1 Индукция анестезии: 2-8 (100) мкг кг -1, поддержание: 0,02-0,09 мкг кг -1 мин -1

ПОЛНЫЕ АГОНИСТЫ ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ ПРОМЕДОЛ Слабее морфина приблизительно в 6 раз Слабее морфина приблизительно в 6 раз

АГОНИСТЫ-АНТАГОНИСТЫ ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ БУТОРФАНОЛНАЛБУФИНБУПРЕНОРФИН

ТРАНСДЕРМАЛЬНЫЕ СИСТЕМЫ ФЕНТАНИЛ – дюрогезик БУТОРФАНОЛ – транстек

АГОНИСТЫ ЦЕНТРАЛЬНЫХ α 2 - АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ КЛОНИДИН – клофелин ТИЗАНИДИН – синдалуд (32 мг·сут -1 )

НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ АГОНИСТЫ ПУРИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ АДЕНОЗИНТРИФОСФАТ

БЛОКАТОРЫ ГЛУТАМАТНЫХ РЕЦЕПТОРОВ КЕТАМИН – кеталар, кетмин

ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОГО ЗАХВАТА СЕРОТОНИНА ФЛУОКСЕТИН (профлузак, портал, фрамекс – 20 (до 80) мг в 1 прием) ФЛУОКСЕТИН (профлузак, портал, фрамекс – 20 (до 80) мг в 1 прием) ПАРОКСЕТИН (рексетин, паксил – 10 (до 50) мг) ПАРОКСЕТИН (рексетин, паксил – 10 (до 50) мг) ДУЛОКСЕТИН (симбалта – 60 (120) мг) ДУЛОКСЕТИН (симбалта – 60 (120) мг) ЦИТАЛОПРАМ (ципрамил, циталорин, цитол, опра – 20 (до 60) мг) ЦИТАЛОПРАМ (ципрамил, циталорин, цитол, опра – 20 (до 60) мг) СЕРТРАЛИН (серлифт, золофт, депрефолт, асентра, стимулотон, серената – 50 (до 200) мг) СЕРТРАЛИН (серлифт, золофт, депрефолт, асентра, стимулотон, серената – 50 (до 200) мг)

АНТИДЕПРЕССАНТЫ ТРИЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ АМИТРИПТИЛИН (до 75 мг сут -1 ) АМИТРИПТИЛИН (до 75 мг сут -1 ) ИНГИБИТОРЫ МОНОАМИНОКСИДАЗЫ ИМИПРАМИН ИМИПРАМИН

АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ ГАБАПЕНТИН (нейронтин, гапентек, тебантин 900 (3600) мг сут -1 в 3 приема) ГАБАПЕНТИН (нейронтин, гапентек, тебантин 900 (3600) мг сут -1 в 3 приема) ПРЕГАБАЛИН (лирика 75 (600) мг сут -1 ) ПРЕГАБАЛИН (лирика 75 (600) мг сут -1 ) КАРБАМАЗЕПИН 600 мг сут -1 КАРБАМАЗЕПИН 600 мг сут -1 ФЕНИТОИН – 300 мг сут -1 ФЕНИТОИН – 300 мг сут -1

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ РЕЛАКСАНТЫ ТОЛПЕРИЗОН (мидокалм) 150 мг 2-3 раза в сутки) ТОЛПЕРИЗОН (мидокалм) 150 мг 2-3 раза в сутки) ФЛЮПИРТИН (катадалон) 100 (до 600) мг в 3-4 приема ФЛЮПИРТИН (катадалон) 100 (до 600) мг в 3-4 приема

ДРУГИЕ АЛКАЛОИДЫ СПОРЫНЬИ ЭРГОТАМИН ЭРГОТАМИН СЕЛЕКТИВНЫЕ АГОНИСТЫ 5НТ 1В И 5НТ 1D СЕРОТОНИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ СУМАТРИПТАН (амигренин) 50 (до 300) мг СУМАТРИПТАН (амигренин) 50 (до 300) мг ЭЛЕТРИПТАН (релпакс) 40 (до 160) мг однократно) ЭЛЕТРИПТАН (релпакс) 40 (до 160) мг однократно)

РЕГИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Спинальная анестезия Спинальная анестезия Эпидуральная анестезия Эпидуральная анестезия Анестезия нервных стволов, сплетений, узлов Анестезия нервных стволов, сплетений, узлов Инфильтрационная анестезия Инфильтрационная анестезия Внутривенная региональная анестезия Внутривенная региональная анестезия

ПАЦИЕНТ-КОНТРОЛИРУЕМАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ Внутривенное или периневральное введение Внутривенное или периневральное введение Необходимо специальное оборудование и специальная подготовка персонала и больного Необходимо специальное оборудование и специальная подготовка персонала и больного

ПРОЧИЕ МЕТОДЫ Психологическая подготовка Психологическая подготовка Криоальгезия Криоальгезия Хирургические методы Хирургические методы – Ризотомия – Таламотомия Электростимуляция нервов и корешков Электростимуляция нервов и корешков

ЭПИДУРАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ: ТЕРАПИЯ А.Е.Карелов ОТДЕЛ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ, РЕАНИМАТОЛОГИИ И ПАЛЛИАТИВНОЙ ОНКОЛОГИИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ им.Н.Н.ПЕТРОВА САНКТ ПЕТЕРБУРГ